МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 1 декабря 2010 г. № 2036
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 10.08.2010 № 1388
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
Приказываю:
1. Преамбулу
приказа министерства здравоохранения Новосибирской области от 10.08.2010 № 1388 "Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности" изложить в следующей редакции: "В целях реализации Федеральных законов от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", от 29.12.2006 № 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", постановлений Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", от 13.11.2010 № 903 "О внесении изменений в Положение о лицензировании фармацевтической деятельности", во исполнение постановления
Губернатора Новосибирской области от 04.05.2010 № 148 "О министерстве здравоохранения Новосибирской области" и в соответствии с приказом Росздравнадзора РФ от 10.05.2007 № 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании фармацевтической деятельности".
2. Утвердить форму заявления
о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность в прилагаемой редакции
.
И.о. министра
О.В.КРАВЧЕНКО
Утверждено
приказом
министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 01.12.2010 № 2036
Регистрационный номер: ЛО-54-02-__________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность
┌───┬──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и полное│ │
│ │наименование юридического лица; │ │
│ │Ф.И.О., паспортные данные │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование <*>
│ │
│ │(если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование <*>
│ │
│ │о соответствии помещений требованиям санитарных │ │ │
│ │правил (за исключением медицинских организаций и│ │ │
│ │их обособленных подразделений) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│7. │<*>
Копии документов о высшем или среднем │ │ │
│ │фармацевтическом образовании, о стаже работы │ │ │
│ │по соответствующей специальности и сертификата │ │ │
│ │специалиста │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│8. │<*>
Копии документов о дополнительном │ │ │
│ │профессиональном образовании в части розничной │ │ │
│ │торговли лекарственными препаратами для │ │ │
│ │медицинского применения (для медицинских │ │ │
│ │организаций и их обособленных подразделений) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│9. │<*>
Копия лицензии на осуществление медицинской │ │ │
│ │деятельности (для медицинских организаций и их │ │ │
│ │обособленных подразделений) │ │ │
├───┼────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│10.│Доверенность на лицо, представляющее документы │ │ │
│ │на лицензирование │ │ │
└───┴────────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.
┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│Документы принял: │Документы сдал соискатель лицензии │
│ │(лицензиат): │
├───────────────────┬────────────────┼──────────────────────────────┬─────┤
│Должность работника│ │Руководитель соискателя │ │
│ │ │лицензии (лицензиата) │ │
│ │ │Представитель соискателя │ │
│ │ │лицензии (лицензиата) │ │
│ │ │по доверенности № _____ │ │
│ │ │от "___" ________ 200___ г. │ │
├───────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────┼─────┤
│Фамилия │ │Фамилия │ │
├───────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────┼─────┤
│Имя │ │Имя │ │
├───────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────┼─────┤
│Отчество │ │Отчество │ │
├─────────┬─────────┴────────────────┼──────────────────────────────┴─────┤
│ М.П. │ │ │
├─────────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ (подпись) │ (подпись) │
└─────────┴──────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
