ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 31 марта 2011 г. № 71-р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ЭКСТРЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: постановление Правительства Санкт-Петербурга № 57 издано 20.01.2011, а не 20.11.2011.
В соответствии с пунктом 3
постановления Правительства Санкт-Петербурга от 20.11.2011 № 57 "О внесении изменений в постановления Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2004 № 645, от 23.01.2007 № 41":
1. Утвердить форму заявления
о предоставлении экстренной социальной помощи жителям Санкт-Петербурга согласно приложению.
2. Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга Колосову Г.В.
Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков
ПРИЛОЖЕНИЕ
к распоряжению Комитета
по социальной политике
от 31.03.2011 № 71-р
В администрацию ________________ района
Санкт-Петербурга
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
адрес регистрации по месту жительства:
_______________________________________
(почтовый индекс и адрес)
адрес фактического проживания _________
_______________________________________
(почтовый индекс и адрес)
номер телефона ________________________
(домашний, мобильный)
документ, удостоверяющий личность _____
_______________________________________
(вид документа)
серия __________ № ____________________
дата выдачи ___________________________
отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для
достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,
блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а
также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с
учетом требований действующего законодательства.
Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением
следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на
электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка.
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения
указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу
(в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам
государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих
ему функций и полномочий иному лицу, оператор вправе в необходимом объеме
частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам,
их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и
подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным
выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на
основании настоящего согласия.
Подпись: _________________/____________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Заявление и документы _____________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество)
_____________________ ______ _________________ _________ ____________
(должность лица, (дата) (зарегистрировано (подпись) (расшифровка
принявшего документы) под N) подписи)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении
экстренной социальной помощи (выдается гражданину)
Заявление и документы _____________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество)
_____________________ ______ _________________ _________ ____________
(должность лица, (дата) (зарегистрировано (подпись) (расшифровка
принявшего документы) под N) подписи)
Внесен в Реестр нормативных правовых актов
Санкт-Петербурга 5 апреля 2011 года.
Регистрационный № 10711.
