ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 7 апреля 2011 г. № 77-р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О БЕСПЛАТНОМ
ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИИ
В целях реализации постановления
Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 № 41 "О порядке бесплатного зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом жительства которых является Санкт-Петербург":
1. Утвердить формы заявлений о бесплатном зубопротезировании согласно приложениям 1
и 2
.
2. Контроль за выполнением распоряжения остается за председателем Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга.
Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
от 07.04.2011 № 77-р
В администрацию _______________
района Санкт-Петербурга
от ___________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: ___
_______________________________
номер телефона ________________
паспорт серия _____ № _________
дата выдачи ___________________
кем выдан _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О БЕСПЛАТНОМ ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИИ
Прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию в
соответствии с Законом
Санкт-Петербурга от 14.09.2005 № 487-73 "О льготном
обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании
отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга" и постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 № 41 "О порядке бесплатного
зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом
жительства которых является Санкт-Петербург" (далее - Постановление) на:
обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных
услуг.
В случае если персональные данные содержат биометрические данные в
виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей
информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после
чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего
письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента
отзыва согласия.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в
отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для
достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,
блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а
также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с
учетом требований действующего законодательства.
Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением
следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на
электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка.
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения
указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу
(в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам
государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих
ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме
частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам,
их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и
подтверждаю, что настоящее согласие дано мною третьим лицам, указанным
выше, и такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на
основании настоящего согласия.
Подпись: _______________
/__________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
Заявление и документы _____________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество)
_________________ ______ _________________ _________ ______________________
(должность лица, (дата) Зарегистрировано (подпись) (расшифровка
принявшего под № подписи)
документы)
Внесен в Реестр нормативных правовых актов
Санкт-Петербурга 12 апреля 2011 года.
Регистрационный № 10750.
