ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 17 марта 2011 г. № 72
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ
ОМС ПРИ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ В СИСТЕМЕ ОМС
С целью функционирования системы ОМС Свердловской области в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также руководствуясь Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие, начиная с 1 мая 2011 года, Регламент
взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе ОМС, далее - Регламент (прилагается).
2. Признать утратившими силу Приказы ТФОМС от 21.07.2009 № 221
, от 30.07.2009 № 238, от 07.10.2009 № 290, от 12.11.2009 № 329.
3. Управлению информационно-технического обеспечения (Худякова С.В.) в срок до 01.05.2011 произвести доработку А72 в части обеспечения для СМО возможности повторной загрузки и удаления (по "своим" застрахованным) реестров с контролем на непревышение сумм и объемов.
4. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:
1) организовать работу в соответствии с Регламентом
, утвержденным настоящим Приказом, начиная с экономического периода реестров медицинской помощи "апрель 2011 г.";
2) довести содержание настоящего Приказа до руководителей медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
5. Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате реестров медицинской помощи за экономический период "апрель 2011 г." и далее руководствоваться Регламентом
.
6. Отделу организации ОМС (Худякова Т.В.) 28.04.2011 провести учебу сотрудников экономических служб филиалов и СМО.
7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя исполнительного директора Шахбанова О.Р.
Исполнительный директор
В.А.ШЕЛЯКИН
ТФОМС
от 17 марта 2011 г. № 72
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ОМС ПРИ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ В СИСТЕМЕ ОМС
1. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ (МО)
1.1. Формирует электронные реестры медицинской помощи, оказанной гражданам на территории Свердловской области (далее - Реестры):
- в разрезе видов помощи (КСС, АПП, СЗП);
- в соответствии с экономическим периодом представленных реестров и периодом оказания медицинской помощи по следующим правилам:
1) для КСС и СЗП: год, месяц (дата выписки больного) > год, месяц экономический - 2 месяца;
2) для АПП (за исключением случаев оказания медицинской помощи по статусу оплаты - 3 "Беременные"): год, месяц (дата посещения) > год, месяц экономический - 2 месяца;
3) для АПП (для случаев оказания медицинской помощи по статусу оплаты - 3 "Беременные"): год, месяц (дата посещения) > год, месяц экономический - 5 месяцев.
1.2. Определяет код СМО полиса.
- посредством WEВ-сервиса "ON-LINE проверка полиса" (для МО - участников межсетевого взаимодействия, имеющих соответствующее программное обеспечение, при обращении граждан за медицинской помощью);
- на основании электронного запроса к Региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц (далее - Регистр) в соответствии с Инструкцией
по электронному запросу кода СМО (приложение 1);
- на основании данных о коде СМО из полиса, при отсутствии полиса в Регистре.
1.3. Производит проверку Реестров средствами А72 (для МО - участников межсетевого взаимодействия).
СТРУКТУРА ФАЙЛА-ЗАПРОСА QUERYSMO.DBF
┌──────────────────────────┬──────┬──────┬─────────┬─────────────────────┐
│ Наименование │ Имя │Формат│Значность│ Примечание │
├──────────────────────────┼──────┼──────┼─────────┼─────────────────────┤
│Номер полиса │Scard │ № │ 16 │ /= 0 │
├──────────────────────────┼──────┼──────┼─────────┼─────────────────────┤
│Экономическая дата реестра│RDtMax│ D │ 8 │не пуста, одинакова │
│ │ │ │ │во всех записях файла│
└──────────────────────────┴──────┴──────┴─────────┴─────────────────────┘
1.2. Файл-ответ, формируемый ТФОМС для МО.
1.2.1. Сведения предоставляются по электронной почте на адрес, с которого поступил файл-запрос.
1.2.2. Тема сообщения: Ответ по коду СМО.
1.2.3. Прикрепленные файлы:
1) архивный файл с именем ReplySxx.rar (.arj);
2) архивный файл с именем ErrorSxx.rar (.arj), где xx - часть из обработанного файла-запроса.
1.2.4. Архивы создаются архиватором, который использовался при архивации файла-запроса.
1.2.5. В архиве ReplySxx.rar (.arj) содержится файл-ответ ReplySMO.dbf.
1) Формат файла dbf (dBase III), код ASCII, кодовая страница 866.
2) Файл-ответ имеет структуру, приведенную в Таблице 2
.
3) Если информация в Регистре не найдена или запись является ошибочной, то соответствующая запись в файле-ответе отсутствует.
1.2.6. В архиве ErrorSxx.rar (.arj) содержится протокол ошибок ErrorSMO.xls.
Таблица 2
СТРУКТУРА ФАЙЛА-ОТВЕТА REPLYSMO.DBF
┌──────────────────────────┬──────┬────────┬───────────┬─────────────────┐
│ Наименование │ Имя │ Формат │ Значность │ Примечание │
├──────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼─────────────────┤
│Номер полиса │Scard │ № │ 16 │ │
├──────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼─────────────────┤
│Код головной СМО │SMO │ № │ 4 │ │
├──────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼─────────────────┤
│Экономическая дата реестра│RDtMax│ D │ 8 │не пуста, │
│ │ │ │ │одинакова во всех│
│ │ │ │ │записях файла │
└──────────────────────────┴──────┴────────┴───────────┴─────────────────┘
2. ОБРАБОТКА В ПО УРОВНЯ МО
2.1. На момент формирования файла-запроса ввод данных за указанный экономический период (год и месяц от RDtMax) должен быть закончен.
2.2. Файл-запрос формируется на основании данных, введенных в АРМ уровня МО, за указанный экономический период по полисам только Свердловской области и до раскассировки.
2.3. При загрузке файла-ответа корректируется значение поля "Код головной СМО" за указанный экономический период по соответствующим номерам полисов.
2.4. Раскассировка производится на основании измененного поля "Код головной СМО".
