УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 29 ноября 2010 г. № 996
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ
Во исполнение Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", распоряжения
администрации Липецкой области от 04.09.2008 № 369-р "Об утверждении Положения об управлении здравоохранения Липецкой области" приказываю:
1. Использовать в процессе лицензирования фармацевтической деятельности медицинских организаций и их обособленных подразделений (амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики), расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации, прилагаемые формы документов:
1.1. Заявление
о предоставлении лицензии (приложение № 1).
1.2. Опись
представляемых документов (приложение № 2).
1.3. Акт
проверки возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности медицинскими организациями, и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной (семейной) практики), расположенными в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации (приложение № 3).
2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической деятельности возложить на отдел лицензирования и контроля качества медицинской помощи управления здравоохранения области (Евтушевская П.Г.).
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Первый заместитель
начальника управления
здравоохранения
Липецкой области
Н.В.СЕМЕРИКОВА
Приложение № 1
к приказу
управления
здравоохранения
Липецкой области
от 25 ноября 2010 г. № 988
Нумерация пунктов в таблице формы дана в соответствии с официальным текстом документа.
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
┌───┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма │ │
│ │и полное наименование юридического│ │
│ │лица │ │
10.1. Наличие сертификата специалиста _____________________________________
10.2. Наличие документа о дополнительном профессиональном образовании в
части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского
применения
___________________________________________________________________________
Результаты проверки возможности выполнения лицензионных требований и
условий при осуществлении фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны соискателя лицензии присутствовали, с актом
ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО)
___________________
(подпись)
МП
Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий
осуществлена:
___________________________________________________________________________
___________
(ФИО)
____________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
___________
(ФИО)
____________________
(подпись)
Акт составлен в двух экземплярах, один вручен
представителю соискателя лицензии
___________________________________________________________________________
(ФИО)
(подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 26.12.2008 № 294-ФЗ "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" в журнале
учета мероприятий по контролю сделана запись № ________ от ________________
Акт составлен: г. _____________________ "__" ______________ 20__ г.
_____ ч _____ мин.
