МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 18 апреля 2011 г. № 36-мпр
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ
В целях реализации мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных", Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1, руководствуясь статьей 21
Устава Иркутской области, пунктом 9
Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, приказываю:
1. Утвердить:
а) форму согласия
пациента на проведение обследования в центре здоровья (Приложение 1);
б) форму согласия
пациента центра здоровья на обработку персональных данных (Приложение 2).
2. Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию в общественно-политической газете "Областная".
Министр
Г.М.ГАЙДАРОВ
Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 18 апреля 2011 года
№ 36-мпр
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОВЕДЕНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ЦЕНТРЕ ЗДОРОВЬЯ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента)
даю согласие на проведение мне медицинскими работниками центра здоровья
перечня обследований, определенного стандартами оказания медицинской
помощи.
Информацию о себе и состоянии своего здоровья доверяю
__________________________________________________________________________.
Дата _____________ Подпись _________________
Приложение 2
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 18 апреля 2011 года
№ 36-мпр
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента)
даю согласие на обработку в установленном порядке (ст. 9 Федерального
закона от 27 июля 2009 года "О персональных данных") моих персональных
данных как с использованием, так и без использования средств
автоматизации, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, передачу в правоохранительные
органы и учреждения, определенные законодательством Российской Федерации.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение
может осуществляться только с моего согласия.
Данное согласие может быть отозвано мной любыми разрешенными законом
способами.
Дата _____________ Подпись _________________
