ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 8 апреля 2011 г. № 116-о
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ
В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", а также на основании Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 4 апреля 2011 года, утвержденных председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования А.В. Юриным, приказываю:
1. Рекомендовать страховым медицинским организациям, участвующим в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области:
1.1. Принять к исполнению следующие формы документов:
1.1.1. Заявление
о выборе (замене) страховой медицинской организации (Приложение № 1);
1.1.2. Заявление
о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса обязательного медицинского страхования (Приложение № 2);
1.1.3. Уведомление
страховой медицинской организации об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение № 3);
1.2. Разместить образцы документов, указанных в п. 1.1.1
- 1.1.2
, на информационных стендах страховой медицинской организации, на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", а также опубликовать в СМИ.
2. Начальнику отдела организационной и кадровой работы И.Н. Максимовой настоящий приказ довести до сведения директоров филиалов, руководителей страховых медицинских организаций, медицинских организаций.
3. Заместителю исполнительного директора - начальнику управления автоматизации и информационного обеспечения М.А. Арефьеву разместить настоящий приказ на официальном сайте Территориального фонда: www.tfoms.nnov.ru.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора - начальника управления координации и развития системы ОМС В.Ф. Клименко.
Исполнительный директор
Е.И.ХЛАБУТИНА
Приложение № 1
к Приказу
Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
от 8 апреля 2011 г. № 116-о
В ___________________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала)
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого
я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного
по обязательному медицинскому страхованию, в страховой
медицинской организации ___________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
Сведения о страховой медицинской организации:
┌──────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│1. полное и краткое наименование страховой│ │
│медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│2. полное наименование филиала страховой│ │
│медицинской организации (при наличии) │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│3. адрес (место) нахождения страховой медицинской│ │
│организации │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│4. адрес (место) нахождения обособленного│ │
│подразделения (филиала) страховой медицинской│ │
│организации на территории Нижегородской области │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│5. код причины постановки на учет│ │
│налогоплательщика (КПП) │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│6. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)│ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│7. организационно-правовая форма страховой│ │
│медицинской организации │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│8. фамилия, имя, отчество (при наличии), номер│ │
│телефона, факс руководителя, адрес электронной│ │
│почты │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│9. фамилия, имя, отчество (при наличии), номер│ │
│телефона, факс руководителя обособленного│ │
│подразделения (филиала), адрес электронной почты │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│10. сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата│ │
│окончания действия) │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│11. численность застрахованных лиц в Нижегородской│ │
│области на дату подачи уведомления об│ │
│осуществлении деятельности в сфере обязательного│ │
│медицинского страхования │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель страховой медицинской организации
_________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи) М.П.
