--------------------------------
<*> Номер протокола формируется из номера талона на ВМП и номера
заседания Комиссии.
Приложение № 5
к приказу
министерства здравоохранения Саратовской области
от 4 апреля 2011 г. № 414
Заключение
главного внештатного специалиста министерства здравоохранения Саратовской
области о наличии показаний к высокотехнологичной медицинской помощи
Ф.И.О. больного _________________________________________ года рождения
Диагноз _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код по МКБ-10 _________________________________________________________
Нуждается в оказании высокотехнологичной медицинской помощи по профилю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код вида ВМП __________________________________________________________
Рекомендуется направление в ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____"_______________ _______ год
Главный внештатный специалист министерства здравоохранения области
по _____________________________
_______________________________ Тел. ____________________________