ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 10 июня 2011 г. № 668
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАМЕНЕ
УНИВЕРСАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОННЫХ КАРТ В СЛУЧАЕ ПОДКЛЮЧЕНИЯ
НОВЫХ ОБЛАСТНЫХ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ПРИЛОЖЕНИЙ
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", а также во исполнение абзаца второго части 3 статьи 1
закона области от 22 февраля 2011 года № 2477-ОЗ "О порядке замены универсальных электронных карт в случае подключения новых областных или муниципальных приложений" Правительство области постановляет:
1. Утвердить форму заявления
о замене универсальных электронных карт в случае подключения новых областных или муниципальных приложений согласно приложению к настоящему постановлению.
2. Настоящее постановление вступает в силу с 1 января 2012 года.
Губернатор области
В.Е.ПОЗГАЛЕВ
Утверждена
Постановлением
Правительства области
от 10 июня 2011 г. № 668
(приложение)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАМЕНЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
В СЛУЧАЕ ПОДКЛЮЧЕНИЯ НОВЫХ ОБЛАСТНЫХ
ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ПРИЛОЖЕНИЙ
В уполномоченную организацию Вологодской области
________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________
2. Номер универсальной электронной карты, подлежащей замене, ______________
3. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
4. Пол ____________________________________________________________________
5. Место рождения _________________________________________________________
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
6. Адрес регистрации ______________________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область, населенный
пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус квартира)
7. Адрес фактического пребывания __________________________________________
(индекс, страна/республика, край, область)
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
8. Гражданство (РФ/иное) __________________________________________________
9. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
(вид документа)
код подразделения ____________________ серия ______________ № _____________
выдан "__"________________ ____ года ______________________________________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
10. СНИЛС <1>
(если имеется) ______________________________________________
11. Банк, обеспечивающий предоставление услуг в рамках электронного
банковского приложения, ___________________________________________________
12. Код отделения выбранного банка ________________________________________
13. Телефон контактный (при наличии) ______________________________________
14. Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________
15. Полис ОМС <2>
№ (если имеется) ________________________________________
16. Наименование выбранной страховой медицинской организации (из реестра
страховых медицинских организаций) (если имеется полис ОМС) _______________
17. Кодовое слово _________________________________________________________
18. Причина подачи заявления ______________________________________________
Прошу заменить универсальную электронную карту гражданина,
предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ
"Об организации представления государственных и муниципальных услуг".
С тарифами и правилами банковского обслуживания ознакомлен(а),
согласен(на) и обязуюсь их исполнять. Я проинформирован(а), что всю
ответственность за последствия выбора этого банка несу самостоятельно.
Даю согласие операторам персональных данных:
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации Вологодской области и ее адрес)
на обработку моих персональных данных с целью получения удостоверения в
соответствии с действующим законодательством.
Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие,
включают данные, указанные в заявлении.
Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу в департамент труда и
социального развития области), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием
средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.
Согласие действует с момента подачи данного заявления до моего
письменного отзыва данного согласия.
Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что
заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь
отказ в отношении меня в оформлении карты.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)
Дата заполнения _________________________
личная подпись __________________________
Заполняется уполномоченным сотрудником
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
М.П.
____________________________________
(подпись уполномоченного сотрудника)
--------------------------------
<1> Страховой номер индивидуального лицевого счета страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования.
<2> Полис обязательного медицинского страхования.
