МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 27 мая 2010 г. № 514-п
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОКАЗАНИЮ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ
В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Эпидемическая ситуация по сочетанной патологии ВИЧ и туберкулез остается напряженной. Всего по состоянию на 01.01.2010 кумулятивно зарегистрировано 5505 случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, что составило 16,0% от кумулятивного числа лиц, состоящих на диспансерном наблюдении. За 2009 год зарегистрировано 564 случая сочетанной патологии, что составило 1,9% от числа пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении по состоянию на 01.01.2010.
С 2006 года число лиц с сочетанной патологией резко увеличилось (в 1,5 раза), динамика роста продолжается в последние 2 года.
Случаи сочетанной патологии зарегистрированы на 64-х территориях (из 72) муниципальных образований Свердловской области, 46,1% из них - в г. Екатеринбурге.
Основная доля сочетанной патологии выявляется у ВИЧ-инфицированных, имеющих клиническую стадию "4В" - 49,3%, несколько меньше - на стадии "4Б" - 29,8% и на стадии "4А" - 16,7%.
Тенденция роста летальных случаев у больных с диагнозом ВИЧ-инфекции и туберкулеза отмечалась до 2006 года (100 и более случаев). Начиная с 2007 года летальность от туберкулеза в этой группе пациентов стабилизировалась, что связано с доступностью антиретровирусной терапии и химиопрофилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.
У пациентов в стадии СПИДа летальность от туберкулеза с каждым годом увеличивается и по состоянию на 01.01.2010 из всех умерших ВИЧ-инфицированных на стадии СПИДа (1337 чел.) умершие от туберкулеза составили 58,6% (781 случай).
Таким образом, основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных, находящихся на стадии СПИДа, является туберкулез. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 62% случаев туберкулез является причиной смерти больных в стадии СПИДа.
Снижению заболеваемости туберкулезом у ВИЧ-инфицированных пациентов способствуют: диспансеризация с обязательным регулярным флюорографическим обследованием, контролем иммунного статуса, а также проведением превентивного лечения у пациентов с низким иммунным статусом, своевременное лечение и реабилитация больных.
Между тем, отмечаются следующие недостатки в части раннего выявления, лечения и профилактики туберкулеза:
- отсутствие системы кабинетов скрининг- и референс-диагностики в Свердловской области;
- низкая настороженность первичного звена здравоохранения в части обеспечения клинического минимума обследования на туберкулез "групп риска" (в том числе - ВИЧ-инфицированных, наркозависимых, неорганизованного населения), отсутствие доверенных врачей-фтизиатров, курирующих работу на уровне муниципальных образований, а также их обучения вопросам профилактики и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных;
- низкий процент охвата флюорографическими осмотрами, туберкулинодиагностикой пациентов с ВИЧ-инфекцией;
- отсутствует четкая система взаимодействия врачей фтизиатров и инфекционистов по своевременной диагностике, профилактике и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Учитывая вышеизложенное, в целях совершенствования системы мер по выявлению, лечению и профилактике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных приказываю:
1. Утвердить:
1) Положение
об организации деятельности кабинета скрининг-диагностики туберкулеза (приложение № 1);
2) Положение
об организации деятельности кабинета референс-диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (приложение № 2);
3) Положение
о координаторе-фтизиатре по проблеме туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (приложение № 3).
4) Положение
о методике проведения превентивного лечения и химиопрофилактики туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией (приложение 4).
2. Назначить координатором-фтизиатром по проблеме туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, врача-фтизиатра ГБУЗ СО "Противотуберкулезный диспансер" Мамаеву Людмилу Алексеевну.
3. Главному врачу ГБУЗ СО ПТД И.М. Зыкову, главному врачу ГУЗ СО "СОЦСПИДиИЗ" А.С. Подымовой в срок до 01.08.2010:
1) в срок до 01.08.2010 определить лиц, ответственных за совместную работу по выявлению, лечению и профилактике туберкулеза, сверку статистических данных с учетом соблюдения действующего законодательства о врачебной тайне;
2) проводить ежеквартальный анализ организации противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам на амбулаторном и стационарном этапах;
3) обеспечить ежеквартальную сверку статистических данных по сочетанной патологии с отделом статистики ГБУЗ СО ПТД;
4) организовать в третьем квартале 2010 года обучающий семинар для врачей-фтизиатров и врачей-инфекционистов по проблеме совместной работы по выявлению, лечению и профилактике сочетанной патологии.
4. Главному врачу ГУЗ СО "СОЦСПИДиИЗ" А.С. Подымовой:
1) в срок до 01.08.2010 организовать работу кабинетов скрининг-диагностики туберкулеза в ГУЗ СО "СОЦСПИДиИЗ" и его филиалах согласно подпункту 1 пункта 1
настоящего Приказа для жителей Свердловской области по направлению врачей кабинетов инфекционных заболеваний;
2) обеспечить контроль за выполнением положений, указанных в подпунктах 1
и 4 пункта 1
настоящего Приказа;
3) в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 31.12.2009 № 1143 "О закупке и передаче в 2010 году диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека и гепатитов B и C, а также оборудования и расходных материалов для неонатального и аудиологического скрининга в учреждениях систем здравоохранения" обеспечить выдачу антиретровирусных препаратов в специализированные отделения ГБУЗ СО ПТД, СОТБ "Кристалл", ГУЗ СО ПТД № 3 для лечения ВИЧ-инфекции у пациентов с туберкулезом согласно заявкам указанных учреждений и решения комиссии ГУЗ СО "СОЦСПИДиИЗ" о проведении терапии;
4) в срок до 01.08.2010 внедрить программное средство по полицевому учету случаев сочетанной патологии.
5. Главному врачу ГБУЗ СО ПТД И.М. Зыкову:
1) в срок до 01.08.2010 организовать работу кабинетов референс-диагностики туберкулеза в г. Екатеринбурге, ул. Р. Люксембург, 75 (взрослых жителей муниципальных образований Свердловской области), ул. Пушкина, 28 (взрослых жителей г. Екатеринбурга), ул. Попова, 23 (для детей и подростков муниципальных образований Свердловской области);
2) обеспечить контроль за выполнением положений
, утвержденных настоящим Приказом;
3) оказать организационно-методическую помощь в работе кабинетов референс-диагностики туберкулеза в г. Ирбите, г. Каменске-Уральском, г. Н. Тагиле, г. Первоуральске, г. Серове;
4) организовать мероприятия по приверженности к терапии и получение в ГУЗ СО "СОЦСПИДиИЗ" и его филиалах антиретровирусных препаратов для пациентов, находящихся на лечении в отделениях сочетанной патологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции;
5) в срок до 01.08.2010 внедрить программное средство по полицевому учету случаев сочетанной патологии.
6. Координатору-фтизиатру по проблеме туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, Л.А. Мамаевой организовать работу в соответствии с Положением
о координаторе-фтизиатре по проблеме туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, утвержденным настоящим Приказом.
7. Главному внештатному специалисту - судмедэксперту Министерства здравоохранения Свердловской области, директору ГУЗ "СОБСМЭ" Кондрашову Д.Л. и главному внештатному специалисту - патологоанатому Министерства здравоохранения Свердловской области, директору ГУЗ "СОПБ" Беликову Е.С. обеспечить контроль за систематическим заполнением судмедэкспертами и патологоанатомами учетных карт формы № 263/у-ТВ на умерших от любых причин с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции и направление этих карт координатору-фтизиатру по проблеме туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.
8. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области С.Б. Туркову в срок до 01.07.2010 подготовить предложения:
1) по оснащению ГУЗ СО "СОЦСПИДиИЗ" рентгенологическим оборудованием;
├───────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│заболевание туберкулезом │4Б - 5я │H + Z/E │90 доз │2 раза в год │
│в анамнезе │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│остаточные постуберкулезные│ │ │ │ │
│изменения │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│кратковременный контакт │4Б - 5я │H │90 доз │2 раза в год │
│с больным активным │ │ │ │ │
│туберкулезом │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼──────────────┤
│постоянный контакт │4Б - 5-я │H + Z/E │ │Постоянно │
│с больным активным │ │ │ │ │
│туберкулезом │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴────────────┴────────┴────────┴──────────────┘
При появлении у больного ВИЧ-инфекцией клиники, подозрительной на туберкулез, при отсутствии туберкулезных изменений в легких и других органах после тщательного обследования у фтизиатра и отсутствии положительной динамики после курса неспецифической антибактериальной терапии рекомендуется назначение пробного специфического лечения по III режиму химиотерапии туберкулеза (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). При пробной специфической противотуберкулезной терапии необходимо следить за динамикой состояния больного и провести повторное обследование на туберкулез в зависимости от клиники с обязательным включением в алгоритм обследования компьютерной томографии органов грудной клетки, при показаниях - гистологическую верификацию диагноза.
Химиопрофилактика, превентивное и пробное лечение туберкулеза назначается фтизиатром, антиретровирусная терапия - инфекционистом.
Осуществляется регулярный совместный контроль за применением препаратов в соответствии с действующими нормативными документами.
При снижении уровня СД4 в мм3 крови до 200 и ниже во избежание развития у больного ВИЧ-инфекцией воспалительного синдрома восстановленного иммунитета следует вначале начать превентивное лечение туберкулеза, а через 3 недели присоединить высокоактивную антиретровирусную терапию.
Приложение № 5
к Приказу
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 27 мая 2010 г. № 514-п
КЛИНИЧЕСКИЙ МИНИМУМ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА
ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ В ГУЗ СО "СОЦСПИДИИЗ" И ГБУЗ СО ПТД
1. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки.
2. Р. Манту в динамике.
3. Общий анализ крови, биохимический анализ крови.
4. Общий анализ мочи.
5. Анализ мокроты, других биологических жидкостей на наличие микобактерий туберкулеза.
6. Анализ на иммунный статус.
7. Анализ на вирусную нагрузку.
8. Сведения о приеме антиретровирусных препаратов в динамике.
9. Сведения о приверженности к терапии.
10. Другие исследования и консультации (при необходимости).
Примечание: обязательно наличие направления на консультацию.
