Алтайский край

Амурская область

Архангельская область

Астраханская область

Башкортостан республика

Белгородская область

Брянская область

Бурятия

Владимирская область

Волгоградская область

Вологодская область

Воронежская область

Дагестан республика

Еврейская АО

Забайкальский край

Ивановская область

Ингушетия

Иркутская область

Кабардино-Балкарская республика

Кавказские Минеральные воды

Калининградская область

Калининградскя область

Калмыкия

Калужская область

Камчатский край

Карачаево-Черкесская республика

Карелия

Кемеровская область

Кировская область

Коми республика

Костромская область

Краснодарский край

Красноярский край

Курганская область

Курская область

Ленинградская область

Липецкая область

Магаданская область

Марий Эл республика

Мордовия

Московская область

Мурманская область

Ненецкий АО

Нижегородская обл. (райцентры)

Нижегородская область

Новгородская область

Новосибирская область

Омская область

Оренбургская область

Орловская область

Пензенская область

Пермский край

Пермский край (райцентры)

Приморский край

Псковская область

Ростовская область

Рязанская область

Самарская область

Саратовская область

Сахалинская область

Свердловская область

Северная Осетия - Алания

Смоленская область

Ставропольский край

Тамбовская область

Татарстан

Тверская область

Томская область

Тульская область

Тыва

Тюменская область

Удмуртская республика

Ульяновская область

Хабаровский край

Хакасия республика

Ханты-Мансийский АО

Челябинская область

Чеченская республика

Чувашская республика

Чукотский АО

Якутия (Саха)

Ямало-Ненецкий АО

Ярославская область






Региональное законодательство / Нижегородская область


Постановление администрации Дальнеконстантиновского района от 18.11.2010 № 1053
"Об утверждении Административного регламента отдела образования администрации Дальнеконстантиновского района по исполнению муниципальной функции "Прием документов от лиц, желающих установить опеку (попечительство) над несовершеннолетними гражданами"

Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено






АДМИНИСТРАЦИЯ ДАЛЬНЕКОНСТАНТИНОВСКОГО РАЙОНА

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18 ноября 2010 г. № 1053

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ОТДЕЛА
ОБРАЗОВАНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ ДАЛЬНЕКОНСТАНТИНОВСКОГО РАЙОНА
ПО ИСПОЛНЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ "ПРИЕМ ДОКУМЕНТОВ
ОТ ЛИЦ, ЖЕЛАЮЩИХ УСТАНОВИТЬ ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО)
НАД НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ ГРАЖДАНАМИ"

1. Утвердить Административный регламент по исполнению отделом образования администрации Дальнеконстантиновского района муниципальной функции "Прием документов от лиц, желающих установить опеку (попечительство) над несовершеннолетними гражданами".
2. Управлению делами администрации района обеспечить размещение утвержденного Регламента в установленном порядке на сайте администрации Дальнеконстантиновского района.
3. Контроль за исполнением утвержденного Регламента возложить на заведующую отделом образования Н.К. Малахову.

Глава администрации
А.Д.АБРАМОВ





Утвержден
постановлением
администрации Дальнеконстантиновского района
от 18.11.2010 № 1053

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРИЕМ ДОКУМЕНТОВ
ОТ ЛИЦ, ЖЕЛАЮЩИХ УСТАНОВИТЬ ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО)
НАД НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ ГРАЖДАНАМИ"

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Наименование муниципальной услуги.
Административный регламент оказания муниципальной услуги "Прием документов от лиц, желающих установить опеку (попечительство) над несовершеннолетними гражданами" (далее - муниципальная услуга) определяет сроки и последовательность действий (административных процедур) при осуществлении отдельных государственных полномочий по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству в отношении несовершеннолетних граждан.
1.2. Нормативно-правовое регулирование оказания муниципальной услуги.
Оказание муниципальной услуги в Дальнеконстантиновском муниципальном районе осуществляется в соответствии с:
- Гражданским кодексом Российской Федерации;
- Семейным кодексом Российской Федерации;
- Законом Российской Федерации от 06.10.2003 № 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";
- Законом Российской Федерации от 24.04.2008 № 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве";
- постановлением Правительства Российской Федерации от 18.05.2009 № 423 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан";
- приказом Министерства образования и науки РФ от 14.09.2009 № 334 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 18.05.2009 № 423";
- Законом Нижегородской области от 29.12.2004 № 161-З "Об организации деятельности по охране прав детей, нуждающихся в государственной защите, в Нижегородской области";
- Законом Нижегородской области от 07.09.2007 № 125-З "О наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Нижегородской области отдельными государственными полномочиями по организации и осуществлению деятельности по опеке и попечительству в отношении несовершеннолетних граждан";
- Уставом Дальнеконстантиновского муниципального района.
1.3. Органы, участвующие в оказании муниципальной услуги.
Оказание муниципальной услуги производится администрацией Дальнеконстантиновского муниципального района Нижегородской области.
Непосредственное оказание муниципальной услуги осуществляется отделом образования администрации Дальнеконстантиновского муниципального района.

2. ТРЕБОВАНИЯ К ПОРЯДКУ ОКАЗАНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

   ------------------------------------------------------------------

--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
   ------------------------------------------------------------------

1.2. Порядок информирования о муниципальной услуге.
Конечным результатом оказания муниципальной услуги является заключение отдела образования администрации Дальнеконстантиновского муниципального района о возможности или невозможности гражданина быть опекуном (попечителем).
Заключение отдела образования администрации Дальнеконстантиновского муниципального района о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) является основанием для постановки гражданина на учет в качестве кандидата в опекуны (попечители). Информацию об оказании муниципальной услуги можно получить:
- непосредственно в отделе образования администрации Дальнеконстантиновского муниципального района по адресу: Нижегородская область, р.п. Дальнее Константиново, ул. Советская, д. 103;
- с использованием средств телефонной связи. Телефон главного специалиста по опеке и попечительству отдела образования: (8-831-68) 2-22-18, факс (8-831-68) 2-22-18, 2-17-88;
- по электронной почте: dkroo@sinn.ru.
Консультации по вопросам оказания муниципальной услуги проводятся специалистом по опеке и попечительству отдела образования Дальнеконстантиновского муниципального района.
Консультации предоставляются по вопросам:
- перечня документов, необходимых для проведения процедуры по приему документов от лиц, желающих установить опеку (попечительство) над несовершеннолетними;
- времени приема и выдачи документов;
- сроков исполнения административных процедур;
- порядка обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принимаемых в ходе оказания муниципальной услуги.
Прием граждан специалистом по опеке и попечительству проводится в соответствии со следующим графиком:
понедельник: 09.00 - 16.00;
среда: 9.00 - 16.00.
В любое время с момента приема документов заявитель имеет право на получение сведений о прохождении процедуры по приему документов при помощи телефонной связи или посредством личного посещения специалиста по охране детства в соответствии с графиком.
Перечень документов для получения муниципальной услуги:
а) заявление с просьбой о назначении его опекуном (попечителем);
б) справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев, а для граждан, не состоящих в трудовых отношениях, - иной документ, подтверждающий доходы (для пенсионеров - копии пенсионного удостоверения, справки из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение);
в) выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной документ, подтверждающий право пользования жилым помещением либо право собственности на жилое помещение, и копия финансового лицевого счета с места жительства;
г) справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие у гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем), судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан;
д) медицинское заключение о состоянии здоровья по результатам освидетельствования гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем), выданное в порядке, устанавливаемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
е) копия свидетельства о браке (если гражданин, выразивший желание стать опекуном, состоит в браке);
ж) письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью;
з) справки о соответствии жилых помещений санитарным и техническим правилам и нормам, выданные соответствующими уполномоченными органами (выдаются по запросу органа опеки и попечительства на безвозмездной основе);
и) документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать опекуном, в порядке, установленном настоящими Правилами (при наличии);
к) автобиография.
Документы, предусмотренные подпунктами "б" - "г" и "з", принимаются специалистом по охране детства в течение года со дня их выдачи, документ, предусмотренный подпунктом "д", - в течение 3 месяцев со дня выдачи.
Формы документов для заполнения указаны в приложении к настоящему Административному регламенту.
   ------------------------------------------------------------------

--> примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
   ------------------------------------------------------------------

2.2. Перечень оснований для отказа в оказании муниципальной услуги:
- непредставление документов, указанных в перечне, установленном настоящим Административным регламентом;
- представление документов с истекшим сроком действия;
- отрицательный вывод в акте обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном;
- наличие сведений о лишении лиц, выразивших желание стать опекунами, родительских прав;
- наличие сведений об отстранении лиц, выразивших желание стать опекунами, от выполнения обязанностей опекунов за ненадлежащее выполнение возложенных на них обязанностей;
- наличие сведений об ограничении в родительских правах лиц, выразивших желание стать опекунами;
- признание судом лиц, выразивших желание стать опекунами, недееспособными или ограниченно дееспособными;
- отмена судом усыновления за уклонение от выполнения возложенных обязанностей лицами, выразившими желание стать опекунами;
- наличие у лиц, выразивших желание стать опекунами, заболеваний, при которых они не могут принять ребенка под опеку;
- отсутствие у лиц, выразивших желание стать опекунами, постоянного места жительства;
- наличие у лиц, выразивших желание стать опекунами, на момент подачи заявления судимости за умышленное преступление против жизни или здоровья граждан.
Муниципальная услуга предоставляется бесплатно.

3. АДМИНИСТРАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

3.1. Описание последовательности действий при осуществлении оказания муниципальной услуги.
1. Подача гражданином заявления специалисту по опеке и попечительству вместе с представлением документов, указанных в перечне, установленном настоящим Административным регламентом.
2. В течение 7 дней со дня подачи заявления и представления документов специалист по опеке и попечительству производит обследование условий жизни гражданина с целью определения отсутствия обстоятельств, препятствующих назначению его опекуном.
   ------------------------------------------------------------------

--> примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: после слова "Дальнеконстантиновского" слова "района" быть не должно.
   ------------------------------------------------------------------

3. В течение 3 дней со дня проведения обследования условий жизни гражданина специалист по опеке и попечительству детства оформляет акт обследования, который подписывается специалистом, проводившим обследование, и утверждается заведующей отделом образования администрации Дальнеконстантиновского района муниципального района.
4. В течение 3 дней со дня утверждения акта обследования данный документ направляется (вручается) гражданину.
5. В течение 15 дней со дня подачи заявления и документов отдел образования администрации Дальнеконстантиновского муниципального района принимает решение о возможности или невозможности гражданина быть опекуном (попечителем) - оформляется в форме заключения и утверждается заведующей отделом образования администрации Дальнеконстантиновского муниципального района.
6. В течение 3 дней со дня подписания заключение, указанное в п. 5, направляется (вручается) заявителю.
Вместе с заключением о невозможности гражданина быть опекуном (попечителем) заявителю возвращаются все представленные документы и разъясняется порядок обжалования действий органа местного самоуправления.
7. В течение 3 дней со дня подписания заключения о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) специалист по опеке и попечительству вносит сведения о гражданине, выразившем желание стать опекуном (попечителем), в журнал учета кандидатов в опекуны (попечители).
Заключение о возможности гражданина быть опекуном действительно в течение 2 лет со дня его выдачи и является основанием для обращения гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем), в установленном законом порядке в отдел образования администрации Дальнеконстантиновского муниципального района, в другой орган опеки и попечительства по своему выбору или в государственный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей.
При представлении гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), новых сведений о себе отдел образования администрации Дальнеконстантиновского муниципального района вносит соответствующие изменения в заключение о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) в журнал учета граждан, выразивших желание стать опекунами (попечителями).
Гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем), снимается с учета:
а) по его заявлению;
б) при получении отделом образования администрации Дальнеконстантиновского муниципального района сведений об обстоятельствах, препятствующих в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Семейным кодексом Российской Федерации назначению гражданина опекуном;
в) по истечении 2-летнего срока со дня постановки гражданина на учет в качестве гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем).
3.2. Порядок и формы контроля за совершением действий и принятием решений.
Специалист, ответственный за оказание муниципальной услуги, несет персональную ответственность за сроки и порядок исполнения каждой административной процедуры, указанной в настоящем Административном регламенте.
Текущий контроль осуществляется путем проведения должностным лицом, ответственным за организацию работы по предоставлению муниципальной услуги, проверок соблюдения и исполнения специалистом положений настоящего Административного регламента, иных нормативных актов РФ и Нижегородской области.

4. ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ ДЕЙСТВИЙ (БЕЗДЕЙСТВИЯ) И РЕШЕНИЙ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ (ПРИНЯТЫХ) В ХОДЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

Заявители имеют право на обжалование действий или бездействия специалиста, участвующего в предоставлении муниципальной услуги, во внесудебном и судебном порядке.
Заявители имеют право обратиться с жалобой лично или направить письменное обращение, жалобу главе администрации Дальнеконстантиновского муниципального района, т.: 8 (83168) 2-18-48, факс: 2-13-89, адрес электронной почты: official@adm.dkn.nnov.ru.
При обращении заявителей в письменной форме к должностным лицам администрации Дальнеконстантиновского муниципального района срок рассмотрения жалобы не должен превышать 30 дней с момента регистрации такого обращения.
По результатам рассмотрения жалобы принимается решение об удовлетворении требований заявителя или об отказе в удовлетворении жалобы. Письменный ответ, содержащий результаты рассмотрения обращения, направляется (вручается) заявителю.
В случае если в письменном обращении не указаны фамилия заявителя, направившего обращение, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается.
В случае если текст письменного обращения не поддается прочтению, ответ на обращение не дается, о чем сообщается заявителю, направившему обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.
Заявители вправе обжаловать решения, принятые в ходе оказания муниципальной услуги, действия или бездействие специалиста по охране детства отдела образования администрации Дальнеконстантиновского муниципального района в судебном порядке.





Приложение 1

Форма

В администрацию Дальнеконстантиновского
муниципального района
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
на воспитание в иных установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность: _______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
--¬
¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
L--
--¬
¦ ¦ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
L--
--¬
¦ ¦ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________
L--
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
год рождения)
--¬
¦ ¦ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
L--
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________
(указывается наличие у
___________________________________________________________________________
гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
___________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или
попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_______________
(подпись, дата)





Приложение 2

Форма

Бланк отдела
образования администрации
Дальнеконстантиновского муниципального района
_________________________
_________________________
(дата составления акта)

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать
опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять
детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных
установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________
обследования)
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой
___________________________________________________________________________
должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет ______ кв. м, состоит из ___ комнат, размер каждой комнаты: ____
кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м на __ этаже в __-этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):

   --------------T--------T-------------------T-----------T------------------¬

¦Фамилия, имя,¦ Год ¦ Место работы, ¦Родственное¦ С какого времени ¦
¦отчество (при¦рождения¦должность или место¦ отношение ¦ проживает на ¦
¦ наличии) ¦ ¦ учебы ¦ ¦ данной жилой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ площади ¦
+-------------+--------+-------------------+-----------+------------------+
+-------------+--------+-------------------+-----------+------------------+
+-------------+--------+-------------------+-----------+------------------+
L-------------+--------+-------------------+-----------+-------------------


Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
(характер
___________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей
___________________________________________________________________________
между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах, ___________________
(удовлетворительные/
___________________________________________________________________________
неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
_______________________________ ________________ __________________________
(заведующая отделом (подпись) (Ф.И.О.)
образования)
М.П.





Приложение 3

Бланк отдела
образования администрации
Дальнеконстантиновского
муниципального района

Заключение,
выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина
быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем <1>

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного
брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их
отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности
кандидатов в усыновители; при усыновлении (удочерении) ребенка одним из
супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление
(удочерение)).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности
характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей))
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

__________________________________________________ ________________________
(должность, Ф.И.О.) (дата, подпись)
М.П.
   --------------------------------

<1> Указывается конкретная форма семейного устройства.





Приложение 4

Форма № 164/у-96

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей)
усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным
родителем.
Ф.И.О. кандидата __________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

   -----------------T-------------T------------T-----------------------------¬

¦ Специалист ¦ Заключение ¦Дата осмотра¦ Подпись врача и руководителя¦
¦ ¦ ¦ ¦ учреждения, гербовая печать ¦
L----------------+-------------+------------+------------------------------


терапевт выявлено
не выявлено

инфекционист выявлено
не выявлено

дерматовенеролог выявлено
не выявлено

фтизиатр выявлено
не выявлено

невропатолог выявлено
не выявлено

онколог выявлено
не выявлено

психиатр выявлено
не выявлено

нарколог выявлено
не выявлено

Руководитель медицинского учреждения ______________________________________
М.П.

Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. № 542.


   ------------------------------------------------------------------

--------------------

Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru