МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ,
ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 23 июня 2011 г. № 66-мпр
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНВАЛИДОВ
ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГАМИ И ОТДЕЛЬНЫХ
КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ
ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
В соответствии с постановлением
Правительства Иркутской области от 22 марта 2010 года № 44-пп "О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями", руководствуясь Положением
о министерстве социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, утвержденным постановлением Правительства Иркутской области от 18 сентября 2009 года № 261/40-пп, приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления
на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации и услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.
2. Настоящий приказ вступает в силу не ранее чем через десять дней после его официального опубликования.
Министр социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
В.А.РОДИОНОВ
Утверждено
приказом
министерства социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от "__" ______ 2011 года
№ ___________
См. данную
форму в MS-Word.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГАМИ И ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ
ГРАЖДАН ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ
ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ
В _____________________________________________________________________
гр. _______________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида (ветерана) полностью
___________________________________________________________________________
день, месяц и год рождения)
фактический адрес проживания: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
дата регистрации ______________________ номер телефона ___________________.
Данные паспорта заявителя (либо законного представителя):
Серия __________________ № _______________________ выдан (кем и когда):
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу обеспечить: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│ № │ Наименование документа │Количество │
│п/п│ │экземпляров│
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│1. │Копия документа, удостоверяющего личность инвалида│ │
│ │(ветерана) (паспорт) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│2. │Копия индивидуальной программы реабилитации, выданной в│ │
│ │установленном порядке, и/или медицинское заключение,│ │
│ │выданное лечебно-профилактическим учреждением по месту│ │
│ │жительства инвалида (ветерана) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│3. │Документ, удостоверяющий личность законного представителя│ │
│ │(сопровождающего) инвалида (ветерана) (в случае обращения│ │
│ │с заявлением законного представителя/сопровождающего) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│4. │Документ, подтверждающий полномочия законного│ │
│ │представителя инвалида (ветерана) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│5. │Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного│ │
│ │страхования │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ │ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ │Я, │ │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘
Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений,
содержащихся в представленных документах, даю свое согласие на обработку
персональных данных, уведомление о постановке на учет № _____ от __________
20___ г. мною получено.
Приложение ___________________ документов.
"___" _______________ 20___ г.
(подпись заявителя)
