МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАМЧАТСКОГО КРАЯ
КАМЧАТСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 19 апреля 2011 г. № 131/13
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
В целях дальнейшего совершенствования организации лечебно-диагностического процесса, обеспечения единообразия ведения первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения Камчатского края и исключения претензий, в том числе, необоснованных, со стороны пациентов и их родственников
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Утвердить Правила
ведения медицинской документации (далее - Правила) в медицинских учреждениях Камчатского края согласно Приложению.
2. Руководителям учреждений здравоохранения Камчатского края обеспечить ведение медицинской документации в соответствии с настоящими Правилами в подведомственных им медицинских учреждениях.
Министр
здравоохранения
Камчатского края
Т.В.ЛЕМЕШКО
Директор
Камчатского Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
В.А.ШИТОВ
Приложение
к Приказу
от 19.04.2011 № 131/13
ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Введение
Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного контроля, значительно повышают требования к ведению медицинской документации. Медицинские документы должны:
1) заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах получаемого лечения;
2) выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного;
3) содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно;
4) обеспечивать "защиту" медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков;
5) обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;
6) обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;
7) не допускать сокращений;
8) уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями.
Согласно ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультацию по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему представляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.
Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.
3.3. За ведение истории родов отвечает дежурный и (или) лечащий врач.
3.4. Консультации заведующего отделением и заключение консилиумов фиксируются в истории родов в соответствии с существующими требованиями.
3.5. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.
3.6. При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается лечащим врачом, заведующим отделением, после анализа главным врачом (заместителем главного врача) передается на хранение в архив родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения).
3.7. Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения) для составления статистических отчетов, экспертам страховых медицинских организаций и фонда ОМС для проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи с разрешения главного врача.
4. Правила оформления журнала приема больных
и отказов в госпитализации
4.1. В журнале приема больных и отказов в госпитализации регистрируются все больные, поступившие в приемный покой. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.
4.2. Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Кратко записываются жалобы больного, объективные данные, аллергологический анамнез. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. В случае криминального характера травм имеющиеся у больного повреждения описываются подробно, учитывая необходимость дальнейшего определения степени тяжести телесных повреждений. При введении сывороток, вакцин, гамма-глобулина в медицинской карте стационарного больного должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на введение.
4.3. При криминальном характере повреждений медицинская сестра приемного покоя делает отметку о сообщении в милицию по установленной форме.
4.4. После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой или на амбулаторное лечение; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра (для работающих граждан).
5. Правила ведения медицинской карты
амбулаторного больного
5.1. Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, получающего лечение амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при каждом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
5.2. Оформление титульного листа медицинской карты амбулаторного больного осуществляется в регистратуре учреждения здравоохранения в соответствии с утвержденными требованиями.
5.3. Лечащий врач в медицинской карте амбулаторного больного фиксирует:
1) дату обращения, в некоторых случаях - час обращения;
2) жалобы пациента;
3) анамнез заболевания;
4) объективные данные;
5) формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;
6) назначает необходимые обследования и консультации;
7) рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия;
8) при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения;
9) оформляет лист уточненных диагнозов и временной нетрудоспособности.
5.4 Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:
1) оценки состояния здоровья;
2) характера и условий труда;
3) социальных факторов.
В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии, номера и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на врачебную комиссию, госпитализацию.
5.5. При длительной нетрудоспособности оформляется направление на врачебную комиссию, которое содержит представление лечащего врача на ВК, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на ВК. В протоколе заседания ВК, кроме того, отражаются рекомендации врачебной комиссии по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на МСЭ.
5.6. В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у), в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался.
6. Особенности ведения медицинской документации
больного, находящегося на лечении в
дневном стационаре
6.1. На больного, поступающего на лечение в дневной стационар любого типа, заводится "Медицинская карта стационарного больного" с маркировкой "дневной стационар" или "стационар на дому".
6.2. В медицинской карте делаются записи о состоянии больного, диагностических исследованиях, а также сведения о проведенном лечении и его результатах. Записи в карте оформляются ежедневно.
6.3. По окончании лечения в дневном стационаре на каждого больного заполняется форма 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, стационара дневного пребывания больничного учреждения, дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения, стационара на дому". День поступления и день выписки в дневном стационаре считается за 2 дня лечения.
6.4. Пролеченному больному выдается документ о проведенном лечении.
