МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 1257
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 150
ПРИКАЗ
от 1 августа 2011 года
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ, РАБОТАЮЩИХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях совершенствования работы по контролю за реализацией прав граждан на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Новосибирской области приказываем:
1. Утвердить прилагаемое Положение
о проведении контроля медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования на территории Новосибирской области (далее - Положение).
2. Директорам страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, обеспечить осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Контроль) в соответствии с Положением
.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
2. Главным врачам медицинских организаций оказывать содействие экспертам и специалистам при проведении Контроля, а также обеспечить своевременное оформление результатов Контроля.
3. Контроль исполнения настоящего приказа оставляем за собой.
Министр здравоохранения
Новосибирской области
О.В.КРАВЧЕНКО
Директор Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Новосибирской области
Е.Г.РУБАН
Утверждено
приказом
Минздрава НСО и ТФОМС НСО
от 01.08.2011 № 1257/150
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, РАБОТАЮЩИХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
I. Общие положения
│ │ страхования │ больного │ │ │ │
├───┼───────────────┼───────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────┴───────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┘
3.1. По _________ случаям (_______%) специалистами Территориального
фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные
специалистами СМО при МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть).
Описание конкретного случая выявленного нарушения включает:
- № п/п, № полиса обязательного медицинского страхования, период
лечения, количество койко-дней (посещений, услуг, УЕТ), тариф, диагноз
(основной, сопутствующий), категория (работающий, неработающий);
- суть выявленного СМО нарушения;
- экспертное заключение, принятое СМО с указанием суммы недоплаты;
- нарушение, допущенное СМО при организации и проведении МЭЭ/ЭКМП.
Экспертное заключение специалистов Территориального фонда
обязательного медицинского страхования формулируется согласно договору с
СМО с указанием номера пункта перечня нарушений и сумм финансовых санкций,
наименования нарушений.
Сумма по счету _______________________ руб.
Необоснованно удержанная СМО с медицинской организации сумма
_________________ руб.
Сумма финансовых санкций для МО __________ руб. Сумма финансовых
санкций для СМО ___________ руб.
4. Выводы: экспертное заключение СМО и Территориального фонда
обязательного медицинского страхования совпало в _________ случаях
(_______%), выявлено нарушений, допущенных СМО в организации и проведении
МЭЭ/ЭКМП (нужное подчеркнуть), в ________ случаях (_______%), в том числе
по видам нарушений с указанием количества и сумм.
5. Предложения: подлежит восстановлению медицинской организации
отдельным платежным поручением необоснованно удержанная сумма в размере
___________ руб.
Подлежит возврату медицинской организацией в бюджет ТФОМС сумма в
размере ___________ руб.
Подлежат перечислению за счет собственных средств СМО на счет ТФОМС
финансовые санкции в размере ___________ руб.
Подпись специалистов, проводивших реэкспертизу:
_________________________________ Ф.И.О. __________________ подпись
_________________________________ Ф.И.О. __________________ подпись
_________________________________ Ф.И.О. __________________ подпись
Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования
_________________________________ Ф.И.О. __________________ подпись
С актом ознакомлены:
Руководитель СМО ___________________________ Ф.И.О. _______________ подпись
М.П.
Руководитель медицинской организации ____________ Ф.И.О. __________ подпись
М.П.
--------------------------------
Примечания: <*> повторной экспертизы.
Приложение 17
к Положению
о проведении контроля
медицинских организаций, работающих
в системе обязательного медицинского
страхования на территории
Новосибирской области
Порядок
осуществления контроля деятельности медицинских организаций
путем проведения комплексных документальных проверок
1. Комплексные документальные проверки медицинских организаций проводятся специалистами ТФОМС НСО в соответствии с планом, утверждаемым директором ТФОМС НСО, в целях обеспечения контроля за деятельностью медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.
2. ТФОМС НСО может проводить плановые, внеплановые, тематические и контрольные проверки медицинских организаций.
3. Плановые проверки проводятся не реже одного раза в два года.
4. Срок проведения проверки определяется с учетом объема, целей и задач предстоящих контрольных мероприятий, но не должен превышать 30 календарных дней.
5. Медицинская организация обязана предоставить необходимую для проведения проверки информацию, содержащую документальное подтверждение (обоснование):
- финансовой деятельности МО;
- фактов оказания медицинской помощи;
- деятельности МО по обеспечению прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.
6. Комплексная документальная проверка деятельности медицинских организаций включает в себя контрольные действия по изучению:
- соответствия деятельности учредительным документам;
- соблюдения требований законодательства РФ;
- доступности и качества оказания медицинской помощи;
- обоснованности госпитализации;
- поступления и расходования средств на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС, региональной программы модернизации здравоохранения;
- эффективности и обоснованности расходных операций, произведенных медицинскими организациями;
- обеспечения сохранности материальных ценностей и эффективности использования оборудования;
- других вопросов, возникающих в ходе проверки.
7. При проведении контрольных мероприятий специалисты ТФОМС НСО, осуществляющие проверку, имеют право:
7.1. С целью исключения фактов двойной оплаты медицинской услуги, предоставленной в рамках территориальной программы ОМС, проверять поступление и расходование средств медицинской организации по всем источникам финансирования (средств бюджетов всех уровней, средств ДМС, личных средств граждан и организаций).
7.2. Получать доступ к информационным системам объекта проверки в режиме просмотра и выборки необходимой информации, а также получать электронные копии документов (в присутствии сотрудников проверяемой медицинской организации).
8. Результаты проведенной проверки оформляются актом (заключением), который содержит систематизированное изложение выявленных в ходе проверки фактов, а также нарушений требований законодательства, регламентирующих деятельность медицинской организации.
