МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 25 января 2011 г. № 76
О порядке оказания медицинской помощи
беременным женщинам, больным гриппом и ОРВИ
В целях обеспечения своевременной и эффективной медицинской помощи беременным женщинам, больным гриппом и ОРВИ, на территории Челябинской области
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемый алгоритм
ведения больных гриппом и ОРВИ беременных женщин.
2. Рекомендовать руководителям органов управления учреждений здравоохранения Челябинской области обеспечить выполнение алгоритма
при оказании медицинской помощи беременным женщинам.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Кабанову Е.В.
Министр здравоохранения
Челябинской области
В.Р.ТЕСЛЕНКО
Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 25 января 2011 г. № 76
Алгоритм
ведения беременных с гриппом (подозрением на грипп) A/H1N1
Беременность является отягощающим фактом с точки зрения повышения риска возникновения осложнений гриппа у матери. Инфекция, вызванная вирусом гриппа A/H1N1, во время беременности сопровождается неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, включая преждевременные роды, недоношенность, пневмонию, респираторный дистресс-синдром взрослых и, наконец, общее тяжелое состояние и смерть.
Частота госпитализации для беременных женщин с гриппом A/H1N1 гораздо выше, чем для небеременных женщин.
Большинство случаев заболевания гриппом A/H1N1 во время беременности попадают в категорию нетяжелого течения, особенно при проведении профилактического лечения. Однако в некоторых случаях у беременных женщин заболевание стремительно прогрессирует с развитием в первые дни болезни вирусных, вирусно-бактериальных, а к концу второй недели - бактериальных пневмоний. В связи с заболеванием беременной женщины может развиваться дистресс-синдром у плода.
Следует обратить внимание, что состояние пациенток с умеренными проявлениями гриппа A/H1N1 может внезапно резко ухудшаться.
Факторы риска тяжелого течения гриппа A/H1N1 у беременных:
- избыточная масса тела;
- третий триместр беременности;
- низкий социальный статус;
- курение;
- сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания.
Тактика ведения беременных женщин
с подозрением на грипп A/H1N1:
С учетом сложившейся на территории Челябинской области эпидемиологической ситуации все случаи респираторных заболеваний у беременных в настоящее время должны рассматриваться как подозрительные на грипп A/H1N1.
При выявлении гриппоподобных симптомов (кашель, насморк, высокая температура тела, общая слабость, чувство дискомфорта в мышцах и другие) беременные подлежат госпитализации в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 18.01.2011 "О дополнительных мероприятиях по оказанию медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам при подозрении или выявлении сезонного гриппа или гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1, в сезон 2010 - 2011 года". Беременные с легкими формами заболевания, а также в случае отказа от госпитализации лечатся и осматриваются на дому терапевтами и акушерами-гинекологами ежедневно. При малейшем ухудшении состояния они подлежат немедленной госпитализации.
С целью упреждения развития тяжелых форм гриппа, при любой степени тяжести течения заболевания, лечение проводится в полном объеме.
Обследование больных:
- тщательный сбор анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза (в том числе указание на наличие контакта с больными респираторными заболеваниями, данные о вакцинации против гриппа);
- физикальное обследование с тщательным выявлением и оценкой симптомов поражения легких;
- пульсоксиметрия;
- обследование на грипп A/H1N1 методом ПЦР при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания;
- рентгенография легких и определение газов крови при подозрении на развитие пневмонии или респираторного дистресс-синдрома взрослых (наличие аускультативных изменений; показатели пульсоксиметрии (насыщение кислородом) стойко держатся на уровне 96 % при дыхании атмосферным воздухом).
При тяжелом течении гриппа A/H1N1 немедленная консультация реаниматолога, дальнейшее лечение беременной осуществляется в отделениях реанимации; консультация неонатолога.
Лечение:
1) Немедленное назначение противовирусных препаратов: озелтамивира в дозе 75 мг - 2 раза в сутки в течение 5 дней при неосложненном нетяжелом течении заболевания или занамивира по 10 мг - 2 раза в сутки в течение 5 дней в виде ингаляций.
Для достижения максимального эффекта от лечения и предупреждения осложнений лечение противовирусными препаратами должно быть начато в первые 48 часов от начала заболевания. В случаях обращения за медицинской помощью на более поздних сроках также необходимо назначать озелтамивир по 75 мг - 2 раза в сутки в течение 5 дней.
При тяжелом (в том числе осложненном) течении гриппа A/H1N1 необходимо удвоить дозу и длительность приема озелтамивира (по 150 мг - 2 раза в сутки до 10 дней).
При подозрении на развитие пневмонии наряду с противовирусными препаратами назначаются антибиотики. Тяжелое течение заболевания предполагает только внутривенный путь их введения. При вирусно-бактериальных пневмониях - комбинация цефтриаксона (2,0 - 4,0 г в сутки) или цефепима (4 г в сутки) с азитромицином по 0,5 г в сутки (при необходимости может быть дополнена ванкомицином в дозировке 2 г в сутки). В случаях крайне тяжелого течения по жизненным показаниям - левофлоксацин (1 г в сутки) в сочетании с азитромицином (при необходимости схема может быть дополнена ванкомицином).
Своевременная респираторная поддержка чрезвычайно важна для прогноза заболевания. Следует обратить внимание, что у беременных она должна быть начата при уровне сатурации - 92 - 95 % при дыхании атмосферным воздухом. В тяжелых случаях оправдано применение в расчетных дозах сурфактантов.
В обязательном порядке назначаются препараты, облегчающие отхождение мокроты (амброксол, сальбутамол), с помощью небулайзера.
Необходимость досрочного родоразрешения и объем оперативного вмешательства зависят от конкретной клинической ситуации, в которой учитывается состояние матери и плода, темп нарастания симптомов дыхательной недостаточности и рентгенологических изменений, состояние гемостаза, наличие значимой сопутствующей патологии.
Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
Е.В.КАБАНОВА
Рекомендации
для анестезиологов и реаниматологов по лечению больных
при развитии респираторной недостаточности при гриппе
A/H1/N1 и угрозе, а также развитии атипичной пневмонии
(особенно у беременных)
1. При лечении гриппа терапевтом и акушером на фоне периодической ингаляции бронходилятаторами и муколитиками проводить измерение сатурации кислорода с помощью пульсоксиметра.
При сатурации ниже 90 % проводить обследование на предмет респираторной недостаточности, при этом проводить постоянную ингаляцию кислородом через лицевую маску.
2. Респираторную недостаточность диагностировать прежде всего по данным клиники (одышка, чувство нехватки воздуха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, "абдоминальный парадокс" - брюшное дыхание, цианоз и акроцианоз).
3. Анализировать данные артериальной крови pO2, pCO2, BE, FiO2, И рассчитывать респираторный индекс (РИ) PaO2/fiO2 (например 100 мм рт. ст./0.20 = 500 - норма).
При снижении РИ до 300 и ниже - имеются прямые показания для неинвазивной респираторной поддержки. При РИ ниже 200 - показание для ИВЛ.
4. Неинвазивная респираторная поддержка проводится режимом SPSP с уровнем положительного давления в дыхательных путях от 5 - 10 см H2O, либо PSV данная поддержка проводится при наличии специального оборудования.
Возможно только врачом А и Р использовать ВЧ ИВЛ через маску в режиме дыхательного комфорта. Данный вид поддержки нельзя применять при: остановке дыхания, нестабильной гемодинамики, риске аспирации, избыточной бронхиальной секреции, нарушении сознания. Проводить контроль за комфортом пациента, дискомфортом от маски и степенью дыхательной недостаточности.
Необходим мониторинг жизненно важных функций.
5. Осмотр терапевта (желательно оценка функции внешнего дыхания - прежде всего ЖЕЛ), данные аускультации, рентгенография грудной клетки.
6. При выявлении пневмонии информировать врача А и Г об опасности повреждения плаценты, угрозе гипоксической плода и неблагоприятного исхода для женщины при беременности.
7. При положительных данных пунктов 3
, 4
, 5
необходимо проведение респираторной поддержки и анестезии для обеспечения оперативного родоразрешения и операции. Для этого проводится нейровегетативная защита (НВЗ) и обеспечение интубации.
8. НВЗ проводится введением тиопентала натрия с помощью инфузомата, бензодиазепины, анальгетики. Миорелаксанты вводятся только для интубации. Для НВЗ после операции используется тиопентал натрия в дозе от 1 - 3,5 грамма в сутки, сибазон (седуксен) 5 - 6 раз в/в по 10 мг в сутки, до полного комфорта вентиляции (отсутствие сопротивлений аппарату, самостоятельных вдохов на фоне ИВЛ).
ИВЛ проводить аппаратами, обеспечивающими основные принципы респираторной поддержки (аппараты системы РО использовать в случае отсутствия выше названных аппаратов. При этом использовать ДО не выше 6 мл/кг и применяя ПДКВ только используя водный затвор). Режим ПДКВ использовать согласно концепции оптимального ПДКВ: когда кислородный транспорт оптимальный для обеспечения адекватной оксигенации легких.
Для респираторной поддержки использовать: ДО не выше 6 - 8 мл на кг МОД по уровню PaCO2 для допустимых уровней вентиляции не меньше 30 не больше 50 мм рт. ст., пиковое давление в дых. путях не более 35 мм H2O, профиль инспираторного потока нисходящий рампообразный; фракция O2 в дых. смеси минимально необходимая для поддержания paO2.
Отношение вдох/выдох 1:1, 1:1,5, не инвертировать это отношение более 1,5:1. Мониторируя функции, стремиться к индивидуальному выбору параметров РП в соответствии с концепцией "безопасности ИВЛ": достаточность экскурсии грудной клетки и аускультативном проведении дыхательных шумов в легких, сатурация не менее 90 % paO2 более 60, отсутствие нарушений гемодинамики.
НВЗ для РП проводить в указанных режимах до улучшения газов крови при снижении FiO2 (до 0,4), регрессе пневмонии.
При улучшении клинических и лабораторных данных, инструментальных данных осуществлять перевод в режим вспомогательной респираторной поддержки с использованием режимов вентиляции SIMV, PS, SPAP.
Перевод на самостоятельное дыхание проводить строго через режим SPAP.
Экстубация возможна только при отсутствии пневмонии или при минимальных изменениях в легких, активной экскурсии грудной клетки, ясного сознания, активных движений в конечностях - неврологически не менее 12 баллов по Глазго.
Противопоказания к отлучению от респиратора являются нестабильная гемодинамика (например: потребность в вазопрессорах более 5 мкг/кг в мин.), гипертермия выше 38, PaO2 меньше 60, наличие метаболического ацидоза, низкий темп диуреза.
При всех вариантах отмены РП paO2 должно быть не ниже 35, FIO2 не более 0,4.
9. Для инфузии использовать крахмал 130/0,4 до 500 - 1000 мл в сутки.
