МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 24 ноября 2011 г. № 2091
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
В соответствии с Федеральным законом
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства РФ от 06.07.2006 № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Постановлением
Правительства Нижегородской области от 23.11.2007 № 435 "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Нижегородской области" приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, прилагаемые формы заявлений:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение № 1 - не приводится).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение № 2 - не приводится).
1.3. Заявление
о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение № 3).
1.4. Заявление
о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение № 4).
1.5. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (приложение № 5 - не приводится).
1.6. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (приложение № 6 - не приводится).
2. Отделу лицензирования (О.В. Давыдова) при осуществлении лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, использовать утвержденные формы.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Министр
А.В.КАРЦЕВСКИЙ
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: вместо слов "Приложение № 1 к приказу министерства здравоохранения Нижегородской области от 29 июня 2011 г. № 1103" имеются в виду слова "Приложение № 3 к приказу министерства здравоохранения Нижегородской области от 24 ноября 2011 г. № 2091".
Приложение № 1
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 29 июня 2011 г. № 1103
Регистрационный номер ___________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
│ │ │_________________________│_________________________│
│ │ │Бланк: │Бланк: │
│ │ │серия ___________________│серия ___________________│
│ │ │№ _______________________│№ _______________________│
│ │ │ │ │
├───┼─────────────────┴─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│12.│Данные документа, подтверждающего факт│Выдан │
│ │внесения изменений в сведения о юридическом│_________________________│
│ │лице в Единый государственный реестр│_________________________│
│ │юридических лиц или индивидуальном│ (орган, выдавший │
│ │предпринимателе в Единый государственный│ документ) │
│ │реестр индивидуальных предпринимателей │ │
│ │ │Дата выдачи │
│ │ │_________________________│
│ │ │Бланк: серия № │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты (при наличии) │ │
└───┴───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать. Сведения, которые не меняются, дублируются.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя либо иного уполномоченного лица, представляющего их
интересы)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере 2600
рублей за переоформление лицензии в связи с внесением дополнений в сведения
об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, 200 рублей
за переоформление лицензии в других случаях (нужное подчеркнуть), прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель,
уполномоченный представитель заявителя ____________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
"___" "_______________" 201_ года М.П.
