ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 30 декабря 2011 г. № 475
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВОК СМО НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ
ДЛЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ТП ОМС
(в ред. Приказа
ТФОМС Свердловской области
от 27.01.2012 № 23)
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Федеральный закон № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" принят 29.11.2010, а не 29.2010.
В соответствии со ст. 37
Федерального закона РФ от 29.2010 № 326-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 14.06.2011 № 136-ФЗ, от 30.11.2011 № 369-ФЗ, с изм., внесенными Федеральным законом от 30.11.2011 № 354-ФЗ), ст. 112
и ст. 112.1 главы VIII
Правил обязательного медицинского страхования от 28.02.2011 № 158н (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2011 № 897н и от 09.09.2011 № 1036н), на основании Договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2012 год приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 2012 года:
1.1. Форму
Заявки страховой медицинской организации на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (Приложение 1).
1.2. Форму
Заявки страховой медицинской организации на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями (Приложение 2).
2. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций при обращении в Территориальный фонд ОМС за получением целевых средств на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Территориальной программой ОМС, использовать формы
Заявок, утвержденные п. 1.1
и п. 1.2
настоящего Приказа, начиная с 1 января 2012 г.
3. Отделу финансовых расчетов в системе ОМС ТФОМС (Кокшарова Н.Г.) довести содержание настоящего Приказа до сведения страховых медицинских организаций.
4. Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на заместителя директора по экономике Кузьминых Л.Ю.
Первый заместитель директора
О.Р.ШАХБАНОВ
Приложение № 1
к Приказу ТФОМС
Свердловской области
от 30 декабря 2011 г. № 475
(в ред. Приказа
ТФОМС Свердловской области от 27.01.2012 № 23)
(см. текст в предыдущей редакции
)
Директору Территориального фонда ОМС
Свердловской области
Шелякину В.А.
от ____________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала), фамилия, имя,
отчество руководителя страховой
медицинской организации (филиала))
В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______________ № _______ прошу предоставить средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за ___________ 2012 г.
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
┌──────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┐
│ Наименование показателя │№ строки│ Значение │
│ │ │показателя│
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Численность застрахованных лиц, человек │ 01 │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Размер финансового обеспечения, │ 02 │ │
│утвержденный территориальным фондом │ │ │
│по дифференцированным подушевым │ │ │
│нормативам, руб. │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Размер средств для оплаты медицинской │ 03 │ │
│помощи в пределах остатка целевых средств,│ │ │
│возвращенных в территориальный фонд │ │ │
│в предыдущие периоды (заполняется │ │ │
│в случае недостатка средств, поступивших │ │ │
│по дифференцированным подушевым │ │ │
│нормативам), руб. │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│Сумма средств, полученная │ 04 │ │
│по заявке на получение целевых средств │ │ │
│на авансирование оплаты медицинской │ │ │
│помощи, за отчетный месяц, руб. │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼──────────┤
│ИТОГО, объем средств, необходимый │ 05 │ │
│для оплаты медицинской помощи │ │ │
│за отчетный месяц, руб. │ │ │
│(стр. 02
+ стр. 03
- стр. 04
) │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴────────┴──────────┘
Примечание: все поля обязательны к заполнению.
Директор страховой медицинской
организации (филиала) _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
дата
Исполнитель
телефон
