КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 1 июля 2011 г. № 24
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА
ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ
ГРАЖДАНИНУ, ПРОЖИВАЮЩЕМУ НА ТЕРРИТОРИИ ЛЕНИНГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ, ТАЛОНА НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(в ред. Приказа
комитета по здравоохранению Ленинградской
области от 01.12.2011 № 41)
В соответствии с федеральным законом
от 27 июля 2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлением
Правительства Ленинградской области от 5 марта 2011 № 42 "Об утверждении Порядка разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций (предоставления государственных услуг) в Ленинградской области, внесении изменений в постановление Правительства Ленинградской области от 12 ноября 2004 года № 260 и признании утратившими силу постановлений Правительства Ленинградской области от 25 августа 2008 года № 249, от 4 декабря 2008 года № 381 и пункта 5 постановления Правительства Ленинградской области от 11 декабря 2009 года № 367", постановлением
Правительства Ленинградской области от 11 ноября 2004 № 254 "Об утверждении Положения о комитете по здравоохранению Ленинградской области" приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Административный регламент
по предоставлению государственной услуги по выдаче гражданину, проживающему на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Административный регламент).
2. Начальнику отдела организации медицинской помощи взрослому населению комитета по здравоохранению Ленинградской области Харитоненко К.А. организовать работу по выдаче Талона на высокотехнологичную медицинскую помощь в порядке, установленном Административным регламентом
.
3. Считать утратившим силу приказ комитета по здравоохранению Ленинградской области от 20 июля 2010 года № 70 "Об утверждении Административного регламента комитета по здравоохранению Ленинградской области по предоставлению государственной услуги "Выдача гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи".
4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя председателя комитета по здравоохранению Ленинградской области Рязанова П.Н.
Председатель комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
А.Ю.Окунев
УТВЕРЖДЕН
приказом комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 01.07.2011 № 24
АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ
ГРАЖДАНАМ, ПРОЖИВАЮЩИМ НА ТЕРРИТОРИИ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ,
ТАЛОНА НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(в ред. Приказа
комитета по здравоохранению Ленинградской
области от 01.12.2011 № 41)
I. Общие положения
Наименование государственной услуги
1.1. Государственная услуга по выдаче гражданам, проживающим на территории Ленинградской области, талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8
по 11
заполняются в том случае, если заявление
заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена) (нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна) (нужное подчеркнуть)
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
Подпись _____________ /___________________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы зарегистрированы ____________________________________
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял
___________________ ______________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
------------------------------------------ (линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы пациента ____________________________________________
(№ Талона на оказание ВМП)
Принял __________________ _____________________
(дата приема (подпись
заявления) специалиста)
