СТАВРОПОЛЬСКИЙ КРАЕВОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 13 февраля 2012 г. № 05/06-30
ОБ ОБРАЗЦАХ ЗАЯВЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
Руководителям страховых
медицинских организаций,
осуществляющих деятельность
в сфере обязательного
медицинского страхования
С целью обеспечения единообразного подхода к применению законодательства
Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, с учетом Методических указаний
по предоставлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных Председателем Федерального фонда обязательного медицинского страхования А.В. Юриным 30.12.2011, Ставропольский краевой фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе формы заявлений о выборе
(замене) страховой медицинской организации и о выдаче
дубликата полиса или переоформлении полиса.
СКФОМС считает целесообразным для оптимизации работы с застрахованными лицами и обеспечения реализации гражданами своих прав разместить образцы заявлений
на официальном сайте страховой медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, на информационных стендах и во всех пунктах выдачи полисов.
В соответствии с пунктом 64
Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158-н, застрахованные лица информируются страховыми медицинскими организациями о сроках оформления и выдачи полисов. В этой связи, СКФОМС считает необходимым предлагать застрахованному лицу самостоятельно выбирать способ информирования, заполнив пункт 4
прилагаемой формы заявления
о выборе (замене) страховой медицинской организации и пункт 5
прилагаемой формы заявления
о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.
Приложение: на 8 л. в 1 экз.
Директор
И.М.СКОРИК
Приложение № 1
к письму
СКФОМС
от 13.02.2012 № 05/06-30
В ____________________________________
(наименование страховой медицинской
____________________________________
организации (филиала)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я
являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
в связи с (нужное отметить знаком "V"):
┌──────┐
│ │1) выбором страховой медицинской организации;
├──────┤
3.9. Дата выдачи ______________________________________
3.10. Контактный телефон: код ____ домашний ________ служебный ________
4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
5. О получении полиса /об отказе в выдачи полиса/ прошу уведомить:
(нужное отметить знаком "V")
┌────┐ ┌────┐
по телефону │ │ в письменной форме по адресу │ │
│ │ регистрации места жительства │ │
├────┤ ├────┤
по электронной │ │ в письменной форме по адресу │ │
почте │ │ места пребывания │ │
└────┘ └────┘
_____________________________ __________________________
(подпись застрахованного (расшифровка подписи)
лица/его представителя <14>
)
Дата: ________________________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ________________________ ___________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала)
Дата: ________________________ М.П.
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство № _____________________________
_____________________________ __________________________
(подпись застрахованного (расшифровка подписи)
лица/его представителя <15>
)
--------------------------------
<1> Исправления не допускаются.
<2> Для лиц, указанных в пунктах 32
и 33
Правил обязательного медицинского страхования.
<3> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 1.2
- 1.18
не заполняются.
<4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.
<5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
<6> Поле, обязательное для заполнения.
<7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<8> Отмечается знаком "V".
<9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
<10> Для лиц, указанных в частях 3
- 7 пункта 9
Правил обязательного медицинского страхования.
<11> Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
<12> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
<13> В случае совпадения отметить знаком "V". При выборе этого элемента пункты 3.2
- 3.9
заявления не заполняются.
<14> Нужное подчеркнуть.
<15> Нужное подчеркнуть.
