ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 24 января 2012 г. № 27-р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ "КАРТА ВЫЗОВА ВРАЧА-ПСИХИАТРА
СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА"
В целях совершенствования деятельности психиатрической службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга и на основании рекомендаций, изложенных в приказе
МЗиСР РФ от 02.12.2009 № 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи" (Приложение № 3):
1. Утвердить учетную форму
"Карта вызова врача-психиатра службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга" согласно приложению № 1.
2. Главному врачу СПб ГБУЗ "Городская станция скорой медицинской помощи" А.А.Бойкову с 01.03.2012 ввести в эксплуатацию учетную форму
"Карта вызова врача-психиатра службы скорой/медицинской помощи Санкт-Петербурга".
3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета В.Е.Жолобова.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Ю.А.Щербук
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 24.01.2012 № 27-р
┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────┐
│Утверждена │ КАРТА ВЫЗОВА │ │Штамп учреждения│
│распоряжением № от │ врача-психиатра службы скорой медицинской помощи │Врач (ФИО): _____________________│ │
│Комитета по здравоохранению │ Санкт-Петербурга │Фельдшер (ФИО): _________________│ │
│Правительства Санкт-Петербурга │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┴────────────────┤
│1. Дата: │ФИО: │Адрес: │19. Оказанная помощь: │
├─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤┌─┐ 1 Психиатрическое освидетельствование: │
│2. Карта № │ │ │└─┘ ┌─┐ 1 добровольное ┌─┐ 2 недобровольное │
├─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ └─┘ └─┘ │
│3. Автомашина № │ │ │┌─┐ 2 Психотерапия │
├─────────────────────────────────┼──────────────────────────┬─────────┴──────────────────────────────────────┤└─┘ │
│4. Время: │7. Возраст: _______ лет │11. Район города: │┌─┐ 3 Физическое стеснение: с ___ час. ___ мин. │
│ │8. Пол: ┌─┐ 1 М ┌─┐ 2 Ж ├────────────────────┬───────────────────────────┤└─┘ до ___ час ___ мин. │
│Приема выз. ЦС: ___ час. ___ мин.│ └─┘ └─┘ │12. Место вызова: │13. Место регистрации: │ ┌─┐ удерживание │
│Получения выз.: ___ час. ___ мин.├──────────────────────────┤┌─┐ 1 улица │┌─┐ 1 Санкт-Петербург │ └─┘ │
│Выезда: ___ час. ___ мин.│9. Особенности: │└─┘ │└─┘ │ ┌─┐ фиксация рук: ┌─┐ спереди ┌─┐ сзади │
│Прибытия: ___ час. ___ мин.│┌─┐ 1 вооружен │┌─┐ 2 обществ. место│┌─┐ 2 Лен. область │ └─┘ └─┘ └─┘ │
│Начала трансп.: ___ час. ___ мин.│└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ┌─┐ фиксация ног │
│Окончания выз.: ___ час. ___ мин.│┌─┐ 2 агрессивен │┌─┐ 3 квартира │┌─┐ 3 Россия │ └─┘ │
│Выполнения: ___ час. ___ мин.│└─┘ │└─┘ │└─┘ │__________________________________________________│
│└─┘ │┌─┐ ретроградная │└─┘ │┌─┐ деперсонализ.│9. Суицидальные │└─┘ │3. Сердечно- │- Диспепсическ. │└─┘ │
│┌─┐ растерян │└─┘ │┌─┐ замедленное │└─┘ │намерения: │┌─┐ гиперемирован-│сосуд. система: │явления: │┌─┐ нистагм │
│└─┘ │┌─┐ антероградная │└─┘ │┌─┐ прочие: _____│┌─┐ нет │└─┘ ные │- Сердцебиение: │┌─┐ нет │└─┘ │
│┌─┐ адинамичен │└─┘ │┌─┐ обстоятельное│└─┘ │└─┘ │ │┌─┐ ритмичное │└─┘ │┌─┐ прочие: ___│
│└─┘ │┌─┐ антеро-ретрогр.│└─┘ │6. Расстройства │┌─┐ есть │┌─┐ желтушные │└─┘ │┌─┐ тошнота │└─┘ │
│┌─┐ пьяного │└─┘ │┌─┐ атактическое │воли и влечений: │└─┘ │└─┘ │┌─┐ аритмичное │└─┘ │- Менингиальн. │
│└─┘ │┌─┐ фиксационная │└─┘ │┌─┐ нет │ │┌─┐ цианотичные │└─┘ │┌─┐ рвота │симптомы: │
│- Речь: │└─┘ │┌─┐ резонерское │└─┘ │10. Планы на │└─┘ │┌─┐ отсутствует │└─┘ │┌─┐ нет │
│┌─┐ обычная │┌─┐ парамнезия: │└─┘ │┌─┐ гипербулия │будущее: │┌─┐ акроцианоз │└─┘ │┌─┐ диарея │└─┘ │
│└─┘ │└─┘ │┌─┐ инкогерентное│└─┘ │┌─┐ реальные │└─┘ │- Тоны сердца: │└─┘ │┌─┐ ригидность │
│┌─┐ быстрая │┌─┐ псевдореминис. │└─┘ │┌─┐ гипобулия │└─┘ │┌─┐ мраморные │┌─┐ ясные │5. Нервная │└─┘ затылоч. │
│└─┘ │└─┘ │┌─┐ прочее: _____│└─┘ │┌─┐ неопределенные│└─┘ │└─┘ │система: │ мышц │
│┌─┐ медленная │┌─┐ конфабуляции │└─┘ │┌─┐ абулия │└─┘ │┌─┐ сухие │┌─┐ приглушены │- Зрачки: D S │ │
│└─┘ │└─┘ │- Бредовые идеи: │└─┘ │┌─┐ нет │└─┘ │└─┘ │┌─┐ нормальные │┌─┐ Кернига │
│┌─┐ невнятная │- Интеллект: │┌─┐ нет │┌─┐ парабулия │└─┘ │┌─┐ влажные │┌─┐ глухие │└─┘ │└─┘ │
│└─┘ │┌─┐ сохранен │└─┘ │└─┘ │ │└─┘ │└─┘ │┌─┐ сужены │┌─┐ прочие: ___│
│┌─┐ прочая: ____│└─┘ │┌─┐ величия │┌─┐ гипокинезия │11. Критика: │t тела: ______°C │- Пульс: │└─┘ │└─┘ │
│└─┘ │┌─┐ снижен │└─┘ │└─┘ │┌─┐ полная │ │┌─┐ ритмичный │┌─┐ расширены │- Парезы, │
│2. Сенсорные и │└─┘ │┌─┐ отношения │┌─┐ акинезия │└─┘ │- Свежие травмы: │└─┘ │└─┘ │параличи: │
│когнитивные │┌─┐ низкий │└─┘ │└─┘ │┌─┐ частичная │┌─┐ нет │┌─┐ аритмичный │┌─┐ макс. │┌─┐ нет │
│функции: │└─┘ │┌─┐ преследования│┌─┐ кататония: │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ расшир. │└─┘ │
│- Сознание: │┌─┐ псевдодеменция │└─┘ │└─┘ │┌─┐ формальная │┌─┐ есть │┌─┐ отсутствует │ │┌─┐ есть: _____│
│┌─┐ ясное │└─┘ │┌─┐ отравления │┌─┐ каталепсия │└─┘ │└─┘ (причина): ___│└─┘ │Реакция на свет:│└─┘ │
│└─┘ │┌─┐ деменция │└─┘ │└─┘ │┌─┐ отсутствует │__________________│Частота в 1' ___│┌─┐ (+) ┌─┐ (-) │ │
│┌─┐ оглушено │└─┘ │┌─┐ воздействия │┌─┐ возбуждение │└─┘ │ │ │└─┘ └─┘ │ │
│└─┘ │┌─┐ прочее: _______│└─┘ │└─┘ │ │ │- АД ___________│ │ │
│┌─┐ сопор │└─┘ │┌─┐ одержимости │┌─┐ ступор │ │- Sat O2 _________│ (мм Hg ст.)│ │ │
│└─┘ │3. Эмоциональные │└─┘ │└─┘ │ │ │ │ │ │
│┌─┐ кома │расстройства: │┌─┐ ревности │┌─┐ "позирование"│ │- Сахар крови ____│ │ │ │
│└─┘ │┌─┐ нет │└─┘ │└─┘ │ │ (ммоль/л)│ │ │ │
│┌─┐ спутанное │└─┘ │┌─┐ ущерба │┌─┐ негативизм ├──────────────────┴──────────────────┴────────────────┴───────────┬────┴───────────────┤
│└─┘ │- Аффективные: │└─┘ │└─┘ │Замечания и подпись заведующего подстанцией (старшего врача): │Подпись врача: │
│┌─┐ помрачено: │┌─┐ эйфория │┌─┐ самообвинения│┌─┐ манерность │ │ │
│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ │ │
│┌─┐ делирий │┌─┐ слабодушие │┌─┐ греховности │┌─┐ псих. │ │ │
│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ автомат. │ │ │
│┌─┐ онейроид │┌─┐ эмоцион. оскуд.│┌─┐ виновности │ │ │ │
│└─┘ │└─┘ │└─┘ │┌─┐ мутизм │ │ │
│┌─┐ аменция │┌─┐ эмоцион. │┌─┐ ипохондри- │└─┘ │ │ │
│└─┘ │└─┘ тупость │└─┘ ческ. │┌─┐ дипсомания │ │ │
│┌─┐ сумеречное │ │ │└─┘ │ │ │
│└─┘ │┌─┐ аффектив. │┌─┐ прочие: _____│┌─┐ клептомания │ │ │
│ │└─┘ неуст. │└─┘ │└─┘ │ │ │
│ │ │ │┌─┐ прочие: _____│ │ │
│ │┌─┐ прочие: │ │└─┘ │ │ │
│ │└─┘ │ │ │ │ │
└────────────────┴───────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
