См. данную
форму в MS-Excel.
┌─┐ ┌─┐
└─┘ │││││││││││ └─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│││││││││││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
0210 6014 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
Приложение № 1
к приказу ФНС РФ от 28.12.2011 № ММВ-7-3/985@ Форма по КНД 1152011
Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Номер корректировки │ │ │ │ Налоговый период (код) │ │ │ Отчетный год │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Представляется в налоговый орган (код) │ │ │ │ │ по месту нахождения (учета) (код) │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(налогоплательщик)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┘
Форма реорганизации ┌─┐ ИНН/КПП реорганизованной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(ликвидация) (код) │ │ организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
На │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на │ │ │ │ листах
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────
Достоверность и полноту сведений, указанных │
в настоящей декларации, подтверждаю: │ Заполняется работником налогового органа
│
Показатели Код Значение показателей
строки
1 2 3
┌─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей на игровом столе 010 │ │ │
└─┴─┘
Количество игровых столов, зарегистрированных в налоговом органе (единиц):
┌─┬─┬─┬─┐
на начало налогового периода 020 │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐
установлено до 15 числа 030 │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐
выбыло после 15 числа 040 │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐
установлено после 15 числа 050 │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐
выбыло до 15 числа 060 │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐
на конец налогового периода 070 │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
** При наличии игровых столов с различным количеством игровых полей раздел 3.1
заполняется столько раз,
сколько имеется вариантов количества игровых полей на игровых столах. При этом данные по количеству
игровых столов, имеющих одинаковое количество игровых полей, отражаются в разделе 3.1
на одной странице.
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘