ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 13 апреля 2012 г. № 79-р
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА
ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ОТ 13.03.2012 № 50-Р
1. Внести в распоряжение
Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 13.03.2012 № 50-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 № 172" изменение, изложив приложение № 1
к распоряжению в редакции согласно приложению
к настоящему распоряжению.
2. Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга Литвинова С.П.
Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков
ПРИЛОЖЕНИЕ
к распоряжению Комитета
по социальной политике
от 13.04.2012 № 79-р
Заявление принято: В администрацию __________________________________
___________________ района Санкт-Петербурга
(дата) от Ф. ____________________________________________
и зарегистрировано И. _______________________________________________
под № _____________ О. _______________________________________________
Специалист Адрес места жительства:
___________________ индекс ______________
__________________________________________________
__________________________________________________
тел. дом. ____________ тел. раб. _________________
паспорт серия _____________ № ___________________
кем выдан ________________________________________
дата выдачи ______________________________________
дата рождения заявителя __________________________
адрес фактического места проживания: _____________
__________________________________________________
номер телефона ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата "Материнский (семейный)
капитал в Санкт-Петербурге"
Прошу выдать сертификат "Материнский (семейный) капитал в
Санкт-Петербурге" в соответствии с постановлением
Правительства
Санкт-Петербурга от 28.02.2012 № 172 "О мерах по реализации Закона
Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге",
подтверждающий право на дополнительную меру социальной поддержки,
установленную Законом
Санкт-Петербурга от 30.11.2011 № 810-151 "О
материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге".
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации
по месту жительства)
При подаче заявления представлены документы в соответствии с
Постановлением
:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Представленные документы после копирования возвращены.
Сообщаю, что достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а)
об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против
проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною
документах, не возражаю.
В случае если для выдачи сертификата "Материнский (семейный) капитал в
Санкт-Петербурге" необходимо представление документов и информации об ином
лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие
указанных лиц или
их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц
в соответствии с приложением к настоящему заявлению.
Дата "__" ________ 20__ г. Подпись заявителя _______ /___________________/
(расшифровка подписи)
Приложение
к заявлению о выдаче сертификата
"Материнский (семейный) капитал
в Санкт-Петербурге"
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Санкт-Петербург "__" ________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения ____________________________________________________________.
(число, месяц, год)
Пол ______________________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность, _______________________________________.
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному
учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20,
Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике
Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000), на
обработку персональных данных _____________________________________________
(своих / несовершеннолетних детей, указанных
в заявлении, - выбрать нужное)
сроком на три месяца в целях предоставления мер социальной поддержки и
государственных услуг в соответствии с Законом
Санкт-Петербурга от
30.11.2011 № 810-151 "О материнском (семейном) капитале в
Санкт-Петербурге".
Подпись ______________ /______________________________________________/
(фамилия, имя, отчество полностью)
------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка-уведомление о принятии заявления о выдаче сертификата
"Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге"
(выдается гражданину)
Заявление и документы _____________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество)
____________________ _______ ________________ _________ _______________
должность лица, дата зарегистрировано подпись расшифровка
принявшего документы под № подписи
Внесен в Реестр нормативных правовых актов
Санкт-Петербурга 17 апреля 2012 года.
Регистрационный № 12990.
