МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
ПРИКАЗ
от 25 апреля 2012 г. № 170
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЭКОНОМИЧЕСКОГО
РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ ОТ 16 ЯНВАРЯ 2012 Г. № 5
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ НА ПОЛУЧЕНИЕ
ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ"
Приказываю внести в приказ
Министерства экономического развития Республики Коми от 16 января 2012 года № 5 "Об утверждении формы заявки на получение финансовой поддержки" (далее - приказ) следующие изменения:
Титульный лист заявки
на получение финансовой поддержки (приложение к приказу) изложить в редакции согласно приложению
к настоящему Приказу.
Министр
А.ФРИДМАН
Приложение
к Приказу
Министерства
экономического развития
Республики Коми
от 20 апреля 2012 г. № 170
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ЗАЯВКА │
│ субъекта малого и среднего предпринимательства │
│ для получения финансовой поддержки (государственной услуги) │
│ в рамках долгосрочной республиканской целевой программы
│
│ "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства │
│ в Республике Коми (2012 - 2013 годы)" (далее - заявитель) │
│ │
│Предоставляется в ГУ РК "Центр поддержки развития экономики Республики│
│Коми" │
│по адресу: ул. Интернациональная, д. 108, каб. 403в, г. Сыктывкар,│
│Республика Коми, 167000 │
│Заявитель _______________________________________________________________│
│ (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество │
│ индивидуального предпринимателя) │
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ регистрации └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │
│СНИЛС │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│ (индивидуального предпринимателя или руководителя │
│ юридического лица) │
│ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ │
│Код ОКВЭД
(основной) │ │ │.│ │ │.│ │ │ Наименование ОКВЭД
(основной): │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ │
│_________________________________________________________________________│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Расчетный счет № │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│открытый в ______________________________________ БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ (наименование и местонахождение банка) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Корреспондентский счет № │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Юридический адрес заявителя: ____________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Почтовый адрес (местонахождения) заявителя: _____________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Номер контактного телефона _______________________ E-mail _______________│
│_________________________________________________________________________│
│Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей заявке,│
│подтверждаю: │
│ │
│Для заявителя - юридического лица │
│ │
│Руководитель ______________ ___________ ____________________________ │
│ (должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество) │
│ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ МП │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Для заявителя - индивидуального предпринимателя │
│ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Подпись _________________ дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │
│ МП (при наличии) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Представитель заявителя ________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество) │
│ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Подпись _________________ дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │
│ МП └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Основание представительства: ____________________________________________│
│ (наименование, N, дата документа, │
│ подтверждающего полномочия представителя) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘