МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 9 февраля 2012 г. № 99-п
ОБ ИЗМЕНЕНИИ ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В целях исполнения Постановления
Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" и Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности с 01.02.2012:
1) типовую форму
заявления о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность и приложения
к нему (Приложение № 1);
2) типовую форму заявлений о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность и приложения
к ним (Приложение № 2
, № 3
);
3) типовую форму
заявления о прекращении фармацевтической деятельности (Приложение № 4).
2. Начальнику отдела лицензирования и контроля качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Свердловской области Харламовой Н.А. организовать размещение на сайте Министерства здравоохранения Свердловской области в разделе "Лицензирование" утвержденные данным Приказом формы
документов, используемых при лицензировании фармацевтической деятельности.
3. Контроль исполнения Приказа оставляю за собой.
Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ
Приложение № 1
Типовая форма
Входящий номер: ________________________ от ________________________
от _____________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: _________________ от ________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
┌───┬────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма │ │
│ │и полное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование │ │
│ 8.│Данные документа │Выдан _________________________________ │
│ │о постановке лицензиата │ (орган, выдавший документ) │
│ │на учет в налоговом органе │ │
│ │ │Дата выдачи ___________________________ │
│ │ │Бланк: серия __________ № _____________ │
├───┼────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│ 9.│Адрес(а) мест осуществления │ │
│ │лицензируемого вида │ │
│ │деятельности. │ │
│ │Выполняемые работы, │ │
│ │оказываемые услуги, │ │
│ │составляющие │ │
│ │фармацевтическую │ │
│ │деятельность в сфере │ │
│ │обращения лекарственных │ │
│ │препаратов для медицинского │ │
│ │применения │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│10.│Дата фактического │ │
│ │прекращения фармацевтической│ │
│ │деятельности │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│11.│Номер телефона, (в случае, │ │
│ │если имеется) адрес │ │
│ │электронной почты │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│12.│Форма получения юридическим │<*>
На бумажном носителе лично. │
│ │лицом уведомления о решении │<*>
На бумажном носителе направить │
│ │лицензирующего органа │заказным почтовым отправлением │
│ │ │с уведомлением о вручении. │
│ │ │<*>
В форме электронного документа │
│ │ │(с 1 июля 2012 года) │
└───┴────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"___" ______________ 20__ г. ___________________
(Подпись)
М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18
Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
