МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПРИКАЗ
от 23 декабря 2011 г. № 757
О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ
И НЕДОНОШЕННЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ
В связи с переходом с 2012 года на регистрацию рождений, рекомендованную Всемирной организацией здравоохранения, на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.08.2008 № 443 "О плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на 2008 - 2012 годы по переходу субъектов Российской Федерации на современные технологии выхаживания детей, родившихся в сроки беременности 22 недели и более и/или с низкой и экстремально низкой массой тела, в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения" приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Схему
перевода и госпитализации беременных женщин для родоразрешения согласно приложению 1 к настоящему приказу;
1.2. Алгоритм
оказания реанимационно-консультативной помощи недоношенным детям согласно приложению 2 к настоящему приказу;
1.3. Форму "Отчет
о преждевременных родах и выхаживанию недоношенных детей" (далее - отчетная форма) согласно приложению 3 к настоящему приказу;
1.4. Протокол
ведения преждевременных родов согласно приложению 4 к настоящему приказу.
2. Главным внештатным специалистам-экспертам Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по детской анестезиологии и реаниматологии С.Ф. Евсееву и по неонатологии Л.Ю. Зерновой:
2.1. Организовать обучение специалистов, оказывающих медицинскую помощь новорожденным детям, по вопросам выхаживания новорожденных детей, в том числе недоношенных, на рабочем месте в бюджетном учреждении здравоохранения Удмуртской Республики "Перинатальный центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" (далее - БУЗ УР "Перинатальный центр МЗ УР") и бюджетном учреждении здравоохранения Удмуртской Республики "Республиканская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики" (далее - БУЗ УР "РДКБ МЗ УР") с последующей сдачей зачета с февраля 2012 года в соответствии с утвержденным графиком;
2.2. Представить в отдел охраны материнства и детства Министерства здравоохранения Удмуртской Республики график обучения специалистов, оказывающих медицинскую помощь новорожденным детям, по вопросам выхаживания новорожденных детей, в том числе недоношенных, в срок до 16.01.2012.
3. Руководителям бюджетных и государственных медицинских организаций Удмуртской Республики обеспечить:
3.1. Оказание медицинской помощи беременным женщинам в соответствии со схемой
перевода и госпитализации беременной для родоразрешения согласно приложению 1 к настоящему приказу;
3.2. Оказание медицинской помощи новорожденным детям в соответствии с алгоритмом
оказания реанимационно-консультативной помощи недоношенным детям согласно приложению 2 к настоящему приказу;
3.3. Оказание медицинской помощи беременным женщинам в соответствии с протоколом
ведения преждевременных родов согласно приложению 4 к настоящему приказу;
3.4. Использование в работе медицинского персонала, принимающего участие в оказании медицинской помощи новорожденным детям, методического письма МЗ и СР РФ от 16.11.2011 № 15-0/10/2-11336 "Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении" в соответствии с приложением 5
к настоящему приказу;
3.5. Направление специалистов, оказывающих медицинскую помощь новорожденным детям, на обучение по вопросам выхаживания новорожденных детей, в том числе недоношенных, на рабочее место в БУЗ УР "Перинатальный центр МЗ УР" и БУЗ УР "РДКБ МЗ УР" в соответствии с утвержденным графиком;
3.6. Предоставление отчетной формы
в соответствии с приложением 3 к настоящему приказу в организационно-методический отдел БУЗ УР "РДКБ МЗ УР" в ежемесячном режиме в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, на бумажном носителе и посредством факсимильной связи (ф. 68-38-58) или по электронной почте (guzrdkb@udm.net).
4. Главному внештатному специалисту-эксперту по организационно-методической работе в педиатрии И.И. Лисовой организовать сбор отчетных форм из медицинских организаций Удмуртской Республики и сдачу сводного отчета в разрезе территорий республики в отдел охраны материнства и детства Министерства здравоохранения Удмуртской Республики в срок до 8 числа месяца, следующего за отчетным, в ежемесячном режиме и по нарастающей.
5. Рекомендовать начальникам управлений здравоохранения Администраций городов Воткинска, Глазова, Сарапула и Воткинского района, руководителям муниципальных медицинских организаций Удмуртской Республики обеспечить исполнение пунктов 3.1
- 3.6
настоящего приказа.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Л.А. Гузнищеву.
Министр
В.М.МУЗЛОВ
Приложение 1
к приказу
МЗ УР
от 23 декабря 2011 г. № 757
СХЕМА
ПЕРЕВОДА И ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН
ДЛЯ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
┌──┬──────────────────┬──────────────┬────────────────────────────────────┐
│№ │ Наименование ЛПУ │Срок гестации │ Прикрепленная территория │
├──┼──────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────────┤
│1 │БУЗ УР │22 нед. - │Шарканский район │
Один из первых признаков стабилизации активного периода РН - прекращение прогрессирования. Процесс регрессии проявляется больше на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки. Инволюция включает широкий спектр периферических и задних ретинальных и васкулярных изменений.
Чем более тяжелый активный период РН, тем более выраженные инвалюционные изменения - площади ретинальной аваскулярности, анормальные ветви сосудов с формированием аркад и телеангиоэктазиями сосудов, площади уменьшения или увеличения пигмента вдоль кровеносных сосудов и подлежащего ретинального пигментного эпителия, циркулярные ретиновитреальные поверхностные изменения видны как линии или проминирующие гребни. Тракционный феномен может варьировать от малого искривления архитектуры макулы к сильному смещению больших ретинальных сосудов, диска зрительного нерва, обычно темпорально и часто сопровождаться складкой сетчатки. Тракционная и регматогенная отслойка сетчатки и редко экссудативная отслойка может развиться как поздние осложнения регрессии РН.
Взаимодействие врача-неонатолога и врача-офтальмолога в лечении детей с РН:
Предварительный отбор новорожденных в группу риска по РН проводит врач-неонатолог. Первое офтальмологическое обследование новорожденных группы риска проводится на 31 - 32 неделе постконцептуального возраста (на 3 - 4 неделе жизни).
Врачу-офтальмологу во время осмотра недоношенного ребенка должны ассистировать детская медицинская сестра или врач-неонатолог.
В случае нарастания сосудистой активности и перехода процесса в 3 стадию очень важны повторные осмотры одним и тем же врачом-офтальмологом, что позволит избежать отдельных ошибок и правильно определить врачебную тактику.
При отсутствии признаков РН обследование новорожденных проводят каждые 2 недели до завершения васкуляризации сетчатки (то есть до 40 - 42 недели постконцептуального возраста).
При наличии признаков РН обследование проводят 1 раз в 7 дней. При задней агрессивной РН интервал между обследованиями составляет 2 - 3 дня.
При достижении пороговой стадии развития процесса (стадия 3+ в зоне I или II), наличии задней агрессивной РН хирургическое лечение (лазер- или криокоагуляция аваскулярных зон сетчатки) должно быть проведено не позднее 24 - 72 часов с момента установления диагноза. Желательно, чтобы лечение проводилось на базе того учреждения, в котором осуществляется выхаживание ребенка.
Медикаментозная терапия и дальнейшая тактика лечения и реабилитации детей с РН, а также объем и методы лечения детей с РН в стадиях 4 и 5 определяются консилиумом с участием врача-офтальмолога, врача-неонатолога и заведующего отделением. При необходимости и наличии соответствующих медицинских условий ребенок переводится в специализированный офтальмологический стационар.
Аудиологический скрининг
Все дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении относятся к группе высокого риска по развитию тугоухости. Дополнительными факторами, с которыми ассоциировано поражение слухового нерва относятся: тяжелые гипоксически-ишемические и гипоксически-геморрагические поражения ЦНС, грибковый или гнойный менингиты, стойкая и/или выраженная непрямая гипербилирубинемия в неонатальном периоде, врожденная инфекция вирусной этиологии (ЦМВ, вирус краснухи). К ятрогенным причинам относят использование в процессе лечения недоношенных детей лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом в первую очередь:
- антибиотиков аминогликозидного ряда - гентамицин, амикацин, тобрамицин и др.;
- антибиотиков из группы макролидов - эритромицин, азитромицин и др.;
- петлевые диуретиков - фуросемид и др.;
- нестероидных противовоспалительных препаратов.
Длительное использование для лечения новорожденного ребенка традиционной механической ИВЛ (продолжительность ИВЛ более 96 часов) также рассматривается многими сурдологами как самостоятельный фактор, повышающий риск развития тугоухости у новорожденных детей. Роль CPAP через биназальные канюли как фактора, предрасполагающего к снижению слуха, в настоящее время дискутируется.
Выявление у детей с ОНМТ и ЭНМТ хотя бы одного дополнительного фактора риска значительно повышает вероятность развития у него глухоты или тугоухости.
Частота нарушений слуха, выявляемых у детей, родившихся на сроке менее 26 нед. гестации, составляет 1,7 - 3,8%. Ранняя диагностика нарушений слуха и начало сурдологической коррекции с 6 мес. жизни способствуют уменьшению тяжести последующих нарушений речевых функций.
К комплексу профилактических мероприятий по предотвращению тугоухости в неонатальном периоде относится повышение эффективности лечения перинатальных заболеваний, относящихся к факторам риска, а также минимизация ятрогенных факторов.
По достижении 34 недель постконцептуального возраста детям, родившимся с ОНМТ и ЭНМТ, должен быть проведен первичный аудиологический скрининг одним из 2 методов: 1) методом регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) или 2) методом регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Метод КСВП у детей с ОНМТ и ЭНМТ является более предпочтительным вследствие большей специфичности.
В случае выявления или подозрения на тугоухость после выписки из стационара неонатологического профиля дети с ОНМТ и ЭНМТ направляются в региональный сурдологический центр для проведения углубленного аудиологического исследования.
Заключение
В настоящее время эффективная интенсивная терапия и успешное выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении являются одними из наиболее сложных медицинских задач, решение которых требует адекватного лекарственного обеспечения и хорошей технической оснащенности лечебно-профилактических учреждений, высокой профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала, наличия трехуровневой системы перинатальной помощи в регионе.
Описанные в методическом письме методы лечения и выхаживания глубоко недоношенных детей являются ключевыми в ряду широкого комплекса медико-организационных мероприятий, направленных на профилактику и терапию перинатальных заболеваний. Разработка и внедрение этих методов в отделении реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии "ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова" Минздравсоцразвития России привели к существенному снижению летальности и уменьшению ранней детской инвалидизации детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Широкое внедрение в практическое здравоохранение апробированных подходов будет способствовать дальнейшему снижению младенческой смертности и повышению качества жизни глубоко недоношенных детей в Российской Федерации.
