МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ,
ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 10 мая 2012 г. № 77-мпр
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ,
СВЯЗАННЫХ С ПЕРЕЕЗДОМ НА НОВОЕ МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА В ПРЕДЕЛАХ
ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ, В СВЯЗИ С УПРАЗДНЕНИЕМ ПОСЕЛКА УМБЕЛЛА
КАЗАЧИНСКО-ЛЕНСКОГО РАЙОНА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
В соответствии с постановлением
Правительства Иркутской области от 6 апреля 2012 года № 169-пп "Об отдельных вопросах реализации Закона Иркутской области "О дополнительных мерах социальной поддержки граждан в связи с упразднением поселка Умбелла Казачинско-Ленского района Иркутской области", руководствуясь Положением
о министерстве социального развития, опеки и попечительства Иркутской области, утвержденным постановлением Правительства Иркутской области от 18 сентября 2009 года № 261/40-пп, приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления
о возмещении расходов, связанных с переездом на новое место жительства в пределах Иркутской области, в связи с упразднением поселка Умбелла Казачинско-Ленского района Иркутской области.
2. Настоящий приказ вступает в силу не ранее чем через десять календарных дней после дня его официального опубликования.
Министр социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
В.А.РОДИОНОВ
Утверждена
приказом
министерства социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 10 мая 2012 года
№ 77-мпр
См. данную
форму в MS-Word.
(руководителю территориального подразделения
(управления) министерства)
от гражданина(ки) __________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
(почтовый адрес, телефон)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
┌───────────────────────────┬───────────┬─────────────────┬───────────────┐
│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │
│удостоверяющего личность │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Номер документа │ │Дата рождения │ │
├───────────────────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Кем выдан │ │Место рождения │ │
└───────────────────────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┘
Представитель гражданина _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(полный адрес места жительства, телефон)
┌───────────────────────────┬───────────┬─────────────────┬───────────────┐
│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │
│удостоверяющего личность │ │ │ │
├───────────────────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Номер документа │ │Дата рождения │ │
├───────────────────────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┤
│Кем выдан │ │Место рождения │ │
└───────────────────────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│Наименование документа, подтверждающего │ │
│полномочия представителя │ │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┬─────┬────────┤
│Номер документа │ │Дата │ │
├──────────────────────────────────────────────┼───────────┤ │ │
│Кем выдан │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────┴─────┴────────┘
адрес места фактического проживания _______________________________________
(индекс,
__________________________________________________________________________,
адрес)
адрес приобретенного жилого помещения _____________________________________
(индекс,
__________________________________________________________________________,
адрес)
прошу произвести возмещение расходов на проезд и провоз багажа в
соответствии с Законом
Иркутской области от 26 декабря 2011 года № 139-оз
"О дополнительных мерах социальной поддержки граждан в связи с упразднением
поселка Умбелла Казачинско-Ленского района Иркутской области", денежные
средства прошу перечислить ________________________________________________
(наименование кредитной организации и реквизиты
___________________________________________________________________________
лицевого счета либо указывается адрес для перечисления через
__________________________________________________________________________.
организацию федеральной почтовой связи)
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10) ______________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
_________________________________ _______________________ _________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
Отметка о принятии заявления:
"____" ____________ 2012 года ____________ ________________________________
(рег. N) (Ф.И.О., подпись специалиста)
