ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 25 июня 2012 г. № 1535
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВЫХ ФОРМ
ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ
Во исполнение ст. 20
Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в целях реализации прав граждан на своевременное получение необходимой и достоверной информации о сути предлагаемого медицинского вмешательства, его причинах, последствиях, рисках, возможных альтернативных методах и обеспечения возможности их правильного выбора, а также унификации в лечебно-профилактических учреждениях области документационного оформления добровольного информированного согласия приказываю:
1. Утвердить типовые формы информированного добровольного согласия пациента при оказании медицинской помощи и получении отдельных видов медицинских услуг (приложения N№ 1
- 6
).
2. Главным врачам учреждений здравоохранения области рекомендуется:
- обеспечить использование в работе письменных форм получения информированного добровольного согласия пациента, утвержденных п. 1
настоящего приказа;
- организовать проведение мероприятий, направленных на формирование у персонала подведомственных учреждений навыков устного информирования в соответствии с действующим законодательством и требованиями медицинской этики;
- обеспечить контроль соблюдения персоналом требований ст. 20
Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", положений настоящего приказа.
3. Контроль исполнения приказа оставляю за собой.
Начальник департамента - заместитель
председателя правительства области
Н.БЕЛОУСОВ
Приложение № 1
Утверждено
приказом
начальника департамента
здравоохранения и социальной защиты
населения области - заместителя
председателя правительства области
от 25 июня 2012 года № 1535
___________________________________________________________________________
наименование учреждения
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - полностью)
________________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ________________
__________________________________________________________________________,
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
приказом
начальника департамента
здравоохранения и социальной защиты
населения области - заместителя
председателя правительства области
от 25 июня 2012 года № 1535
____________________________________________________________
наименование учреждения
Информированное добровольное согласие
на проведение искусственного прерывания беременности
при сроке до 12 недель
Я, нижеподписавшаяся, ____________________________________________________, ______________________ года рождения, в соответствии со ст. 20
Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне искусственного прерывания беременности, то есть хирургической операции с разрушением и удалением плодного яйца (эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием (далее - операция).
1. Я проинформирована врачом о нижеследующем:
- О сроке моей беременности, об отсутствии у меня противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка.
- О смысле операции и обезболивания и не имею по этому поводу вопросов к медицинскому персоналу.
- О том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в Программу
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно.
- О том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде.
- О возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности.
- О необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача.
- О необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача.
- О режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.
2. Мне даны разъяснения о:
а) действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;
б) основных этапах обезболивания;
в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
- осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки, и др.;
- осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита; что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки, и др.;
- отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности; кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно-психические расстройства и др.
Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения операции и возможность не прибегать к ней.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне операции.
Пациент ______________________________________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
"___" ____________ 20__ года
Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и
альтернативу проведения операции, дал ответы на все вопросы.
Врач _______________________________________________________ _________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
"__" _____________ 20__ года
