ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 28 августа 2012 г. № 174
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОБРАБОТКИ СВЕДЕНИЙ О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ
ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОПЛАТЕ РАСХОДОВ НА ЛЕЧЕНИЕ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ПРОИЗОШЕДШЕГО
ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
В целях реализации федеральных законов от 29.11.2010 № 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и от 24.07.1998 № 125-ФЗ
(в редакции от 09.12.2010) "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", приказов Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230
"Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", Фонда социального страхования Российской Федерации от 08.12.2010 № 261
"Об утверждении Порядка направления сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве" и от 03.03.2011 № 26
"Об утверждении формы сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, направляемых в территориальный фонд обязательного медицинского страхования" приказываю:
1. Утвердить Порядок
обработки сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (приложение).
2. Управлению информационного обеспечения (Нисенбойм И.И.), Управлению вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных (Касаткина И.В.), Управлению бухгалтерского учета и сводной отчетности (Петрикеева Н.Д.) обеспечить исполнение Порядка
.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Серикова В.В.
Директор
Г.А. Антонова
Приложение
к приказу ТФОМС МО
от 28 августа 2012 г. № 174
ПОРЯДОК
ОБРАБОТКИ СВЕДЕНИЙ О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ
ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОПЛАТЕ
РАСХОДОВ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА НЕПОСРЕДСТВЕННО
ПОСЛЕ ПРОИЗОШЕДШЕГО ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО
СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Настоящий порядок обработки сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - Порядок) устанавливает организацию процессов получения, учета, обработки и передачи сведений о принятом решении страховым медицинским организациям (далее - СМО) и другим Территориальным фондам обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС).
2. Целью принятия настоящего Порядка является регламентация процессов обработки сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - сведения о принятом решении), поступающих в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО), для исключения оплаты из средств ОМС медицинской помощи, оплаченной из средств Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС РФ).
3. Поступающие от Исполнительного органа ФСС РФ в Общий отдел ТФОМС МО сведения
о принятом решении на бумажном носителе по форме, утвержденной приказом ФСС РФ от 03.03.2011 № 26 "Об утверждении формы сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, направляемых в территориальный фонд обязательного медицинского страхования", регистрируются и в течение рабочего дня передаются на обработку в Управление информационного обеспечения.
4. При поступлении сведений о принятом решении на бумажном носителе из Общего отдела или в электронном виде по сети VipNet выполняются следующие действия:
4.1. При оказании медицинской помощи в медицинских организациях Московской области:
4.1.1. Управление информационного обеспечения идентифицирует застрахованное лицо, указанное в сведении о принятом решении, на основании данных регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и определяет СМО для передачи сведений о принятом решении.
4.1.2. Если на основании данных идентификации застрахованного лица плательщиком является одна из СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Московской области, Управление информационного обеспечения подготавливает и направляет уведомительные письма ТФОМС МО по форме согласно приложению
к данному Порядку, прилагая к нему сведения
о случае оказания медицинской помощи застрахованному лицу после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, полученные от исполнительного органа ФСС РФ.
4.1.3. Если на основании данных идентификации застрахованного лица плательщиком за лечение в медицинской организации Московской области является ТФОМС МО, то случаи лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат исключению из оплаты на основании Акта экспертизы реестров счетов, представленных за межтерриториальную помощь, оказанную иногородним гражданам в медицинских организациях Московской области. Сумма уменьшения счета на основании сведений о принятом решении учитывается в данном Акте и указывается отдельной строкой в перечне оснований для уменьшения счета медицинской организации. К Акту прилагается Лицевой счет
пациента по запросу по форме согласно приложению № 2 к данному Порядку и передается в Управление бухгалтерского учета для учета при взаиморасчетах с медицинской организацией.
Если данный случай был оплачен ТФОМС, то Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных предоставляет в Управление бухгалтерского учета и сводной отчетности информацию о суммах, подлежащих возврату в ТФОМС, с приложением Лицевого счета пациента по запросу.
На основании представленной информации Управление бухгалтерского учета и сводной отчетности перечисляет денежные средства в ТФОМС и направляет сопроводительные письма с обоснованием причины возврата денежных средств.
4.2. При оказании медицинской помощи пострадавшему за пределами Московской области поиск случая лечения осуществляется сотрудниками Управления вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных во входящих реестрах счетов за медицинскую помощь, оказанную на других территориях, средствами автоматизированной системы "Информационная поддержка деятельности ТФОМС МО в части обеспечения финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" (далее - АС МТР).
Если случай был представлен в счете ТФОМС по месту оказания медицинской помощи и информация от ФСС РФ поступила на стадии рассмотрения реестра счета до его оплаты, то сотрудниками Управления вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных производится отказ в оплате этого случая. Отказ отражается в акте экспертизы счета, который передается в Управление бухгалтерского учета для взаиморасчета с ТФОМС. В адрес ТФОМС направляется письмо с обоснованием причины отказа в оплате.
Если случай был оплачен ТФОМС МО, то Управление вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных предоставляет в Управление бухгалтерского учета и сводной отчетности информацию по счету, в который был включен этот случай, для корректировки данных бухгалтерского учета.
5. Приемка сведений о принятом решении в электронном виде осуществляется Управлением информационного обеспечения в виде файла формата XML, сформированного согласно Протоколу информационного взаимодействия между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации (приложение к совместному письму Фонда социального страхования Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 14-03-10/07-1513П и № 3435/30-и).
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Дата выдачи документа, удостоверяющего личность │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Дата несчастного случая на производстве │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Дата начала лечения │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Диагноз │<MKB1> │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Медицинская организация (МО) │<CODE_LPU> │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ОГРН медицинской организации │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Адрес медицинской организации │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Номер телефона медицинской организации │ │
└─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Примечание:
1. В качестве данных приводится содержимое указанных как <наименование> полей баз данных из принятых ТФОМС МО Реестров счетов в электронном виде.
Приложение № 2
к Порядку, утвержденному
приказом ТФОМС МО
от 28 августа 2012 г. № 174
Лицевой счет пациента по запросу
<ФАМИЛИЯ> <ИМЯ> <ОТЧЕСТВО> <ДД.ММ.ГГГГ>
┌───┬───────────┬───────────┬──────────┬───────────────┬───────┬───────┬─────────┬───────┬──────────┬─────────┬───────┐
│№ │Медицинская│Счет │Серия и │Серия и номер │Дата │Дата │Дата │Сумма к│Территория│Счет │Причина│
│п/п│организация│медицинской│номер │документа, │начала │начала │окончания│оплате │РФ │ТФОМС │отказа │
│ │ │организации│полиса ОМС│удостоверяющего│лечения│лечения│лечения │(руб.) │ │(N, дата,│ │
│ │ │(N, дата, │ │личность │ │ │ │ │ │период) │ │
│ │ │период) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────────┼───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────────┼───────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────┴───────────┴──────────┴───────────────┴───────┴───────┴─────────┼───────┼──────────┴─────────┴───────┤
│Итого по пациенту: │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴────────────────────────────┘
