ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 2 марта 2012 г. № 41-р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ СЕМЕЙ, ИМЕЮЩИХ ДЕТЕЙ,
В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
(в ред. Распоряжения
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга от 25.06.2012 № 127-р (ред. 09.10.2012))
В целях реализации постановления
Правительства Санкт-Петербурга от 16.01.2007 № 5 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге":
1. Утвердить форму заявления
о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге согласно приложению.
2. Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга С.П.Литвинова.
Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков
ПРИЛОЖЕНИЕ
к распоряжению Комитета
по социальной политике
от 02.03.2012 № 41-р
(в ред. Распоряжения
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга от 25.06.2012 № 127-р (ред. 09.10.2012))
(см. текст в предыдущей редакции
)
┌──────────────────────┐
│Заявление принято: │ В администрацию _______________________________
│______________________│ района Санкт-Петербурга
│ (дата) │ от
│и зарегистрировано │ Ф. ____________________________________________
│под № ________________│ И. ____________________________________________
│Специалист ___________│ О. ____________________________________________
└──────────────────────┘ адрес места жительства (пребывания):
индекс ________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
тип документа, удостоверяющего личность
_______________________________________________
Составил:
┌────┬──────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ № │ Сведения о получаемых доходах │ Сумма дохода │
│п/п │__________________________________________________│ (руб. коп.) │
│ │(заработная плата; пенсия; пособие по безработице;│ │
│ │ стипендия и другие доходы) │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │ИТОГО: │ │
└────┴──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты
в сумме __________ руб. _______ коп., удерживаемые ________________________
(основание для удержания алиментов)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)
Среднедушевой доход семьи составил _________________ руб. ____________ коп.
(заполняется специалистом)
Дата "__" ______ 20__ г. Подпись заявителя __________/____________________/
(расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Расписка-уведомление │
│ │
│Заявление и документы ___________________________________________ приняты│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│________________ "__" ________ 20__ ________________ _______ ____________│
│(должность лица, (дата) зарегистрировано подпись расшифровка │
│ принявшего под № подписи │
│ документы) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
