ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 2 ноября 2012 г. № 240-р
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О РАСПОРЯЖЕНИИ
СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО)
КАПИТАЛА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ НА УЛУЧШЕНИЕ ЖИЛИЩНЫХ
УСЛОВИЙ, ДАЧНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА И ПОЛУЧЕНИЯ
ОБРАЗОВАНИЯ РЕБЕНКОМ (ДЕТЬМИ)
В целях реализации Закона
Санкт-Петербурга от 30.11.2011 № 810-151 "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге" и постановления
Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 № 172 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге":
1. Утвердить форму заявления
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге на улучшение жилищных условий, на дачное строительство, на получение образования ребенком (детьми) согласно приложению.
2. Контроль за выполнением распоряжения возложить на первого заместителя председателя Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга Литвинова С.П.
Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков
ПРИЛОЖЕНИЕ
к распоряжению Комитета
по социальной политике
от 02.11.2012 № 240-р
┌───────────────────────┐
│Заявление принято: │
│______________________ │ В администрацию _______________________________
│ (дата) │ района Санкт-Петербурга
│и зарегистрировано │ от Ф. _________________________________________
│под № ________________ │ И. _________________________________________
│Специалист ___________ │ О. _________________________________________
│ │ адрес места жительства: индекс ________________
└───────────────────────┘ _______________________________________________
_______________________________________________
документ, удостоверяющего личность, ___________
серия и номер документа: ______ № _____________
кем выдан _____________________________________
дата выдачи ___________________________________
адрес фактического места проживания ___________
_______________________________________________
номер телефона ________________________________
адрес электронной почты заявителя (при наличии)
Санкт-Петербург "___" ________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
Дата рождения ____________________________________________________________.
(число, месяц, год)
Пол ______________________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________.
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
(почтовый индекс и адрес регистрации
по месту жительства)
Адрес фактического проживания _____________________________________________
(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
___________________________________________________________________________
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному казенному
учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (пр. Шаумяна, д. 20,
Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике
Санкт-Петербурга (пер. Антоненко, д. 6, Санкт-Петербург, 190000), на
обработку персональных данных _____________________________________________
(своих / несовершеннолетних детей, указанных в заявлении, -
выбрать нужное)
сроком на три месяца в целях предоставления государственных услуг в
соответствии с Законом
Санкт-Петербурга от 30.11.2011 № 810-151 "О
материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге".
Подпись: _______________ /____________________________________________/
(фамилия, имя, отчество полностью)
------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка-уведомление о принятии заявления о распоряжении средствами (частью
средств) материнского (семейного) капитала в Санкт-Петербурге (выдается
гражданину)
Заявление и документы _____________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество)
______________________ ____________ ___________________ _____________
зарегистрировано под № подпись расшифровка подписи дата
Внесен в Реестр нормативных правовых актов
Санкт-Петербурга 7 ноября 2012 года.
Регистрационный № 14026.
