ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПРИКАЗ
от 7 апреля 2011 г. № 138
О МЕРАХ ПО ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Охрана здоровья матери и ребенка возведена в ранг национальной политики современной России. Между здоровьем матери и ребенка существует неразрывная связь, именно здоровье женщин рассматривают как условие, определяющее здоровье детей и будущее страны.
Современная акушерская наука и практика свидетельствуют об определяющей роли плаценты в исходе беременности для матери и новорожденного. Этот провизорный орган, отвечающий за развитие плода при сохранении гомеостаза матери, формируется в ранние сроки беременности и его качество определяется индивидуальным состоянием соматического и репродуктивного здоровья женщины.
В Алтайском крае младенческая смертность и заболеваемость новорожденных превышают общероссийские показатели. В их структуре лидирующие позиции занимают отдельные состояния перинатального периода, в генезе которых лежит фетоплацентарная недостаточность, профилактика и эффективное лечение которой возможно только на этапе подготовки к беременности или ее ранних сроках.
Сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии № 1 Алтайского государственного медицинского университета О.В.Ремневой и С.Д.Яворской под руководством заведующей кафедрой д.м.н. профессора Н.И.Фадеевой проведен персонифицированный анализ перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных за три последних года, на основе которого разработан алгоритм первичной и вторичной профилактики фетоплацентарной недостаточности.
С целью совершенствования медицинской помощи матери и ребенку в крае, снижения перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных и во исполнение приказа
Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 года № 808н "Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи" приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Рекомендации
по консультированию пациенток при планировании беременности (приложение № 1);
1.2. Технологию
оказания медицинской помощи при планировании беременности (приложение № 2);
1.3. Протокол
обследования пациенток при планировании беременности на этапах оказания помощи (приложение № 3);
1.4. Порядок
подготовки к беременности здоровых пациенток (приложение № 4);
1.5. Порядок
обследования и лечения пациенток на прегравидарном этапе с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий (приложение № 5);
1.6. Порядок
проведения лечебно-профилактических мероприятий плацентарной недостаточности в первом триместре беременности (приложение № 6).
2. И.о. председателя комитета по делам здравоохранения администрации г. Барнаула Г.Г.Сильченко, начальнику МУ "Управление здравоохранения администрации г. Бийска" Чуликовой Е.А., начальнику МУ "Управление здравоохранением" г. Рубцовска И.М.Абрамовой, главному врачу ГУЗ "Краевая клиническая больница" В.А.Вольфу, главному врачу КГУЗ "Перинатальный центр (клинический) Алтайского края" Е.Г.Ершовой, главным врачам лечебно-профилактических учреждений края:
2.1. Внедрить консультирование пациенток при планировании беременности согласно утвержденным рекомендациям;
2.2 Соблюдать утвержденную технологию оказания медицинской помощи при планировании беременности и порядки проведения обследования и лечения пациенток на прегравидарном этапе и в первом триместре беременности.
3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника Главного управления В.М.Ушанову.
Начальник Главного управления
В.В.ЯКОВЛЕВ
Приложение № 1
ПОРЯДОК
КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
Цель прегравидарного консультирования.
Определение профилактических, диагностических и лечебных мероприятий для создания оптимального состояния адаптивно-гомеостатических реакций организма пациентки к моменту наступления желанной беременности, что является необходимым условием для оплодотворения, имплантации плодного яйца и формирования полноценной плаценты.
Работа по консультированию семейных пар по подготовке к беременности должна осуществляться по обращаемости и активному консультированию.
Для осуществления активного консультирования по прегравидарной подготовке пациентки должны быть выделены в группы:
I. Имеющие изменения в соматическом статусе (наличие экстрагенитальной патологии);
II. С нарушением репродуктивной функции;
III. С нарушением соматического и репродуктивного здоровья.
Желание женщины планировать беременность должно активно выясняться в ежегодном режиме врачами женской консультации и участковыми терапевтами в процессе диспансерного наблюдения.
При самостоятельном обращении пациенток за медицинской помощью с целью подготовки к беременности пациентки на основании результатов обследования должны быть отнесены к выделенным группам или в группу здоровых.
Принципы консультирования:
Приложение № 5
ПОРЯДОК
ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОК НА ПРЕГРАВИДАРНОМ ЭТАПЕ
С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ
Хронические воспалительные заболевания гениталий (в т.ч. медицинские аборты в анамнезе, ношение ВМС, осложненное течение постабортного и/или послеродового периодов).
Объем специального обследования на выявление этиологического фактора
- микроскопия вагинального мазка на флору, степень чистоты, гонококк, трихомонаду, ключевые клетки, кандиды;
- ПЦР-диагностика на хламидии, генитальные микоплазмы, ЦМВ, ВПГ, ВПЧ;
- ИФА-диагностика на вирусы краснухи, ЦМВ, ВПГ, ТОХО;
- реакция Вассермана, ВИЧ;
- бактериологический посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам.
Тактика ведения женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий складывается из нескольких этапов:
1 этап - при обнаружении бактериального агента проводится антибактериальная терапия, эффективная для выявленного возбудителя, перорально с 1-го по 7 - 9 день цикла на фоне системной энзимотерапии.
При наличии вагинитов показана местная санация влагалища с учетом выявленного инфекционного агента с последующим контролем излеченности через 3 - 4 недели с исследованием в течение трех менструальных циклов.
2 этап - восстановление микроценоза влагалища (бифидумбактерин, вагилак).
3 этап - после завершения антимикробного лечения целесообразна иммуномодулирующая терапия (полиоксидоний 6 - 12 мг в/м № 5 - 10, деринат 5 мл в/м через 2 дня № 5).
4 этап (реабилитация) - курсы метаболической терапии (бион-3, триовит, рибоксин, калия оротат), биостимуляторы, физиопроцедуры, санаторно-курортное водо-грязелечение (Яровое, Барнаульский, Обь).
При наличии острой или обострения хронической персистирующей вирусной инфекции (ВПЧ, герпес-вирусы) лечение следует начинать с курса противовирусной терапии (панавир, ацикловир, валацикловир). Одновременно проводится иммуно- и интерферонотерапия (виферон по 1 свече ректально № 10, генферон, кипферон вагинально) на фоне системной энзимо- и метаболической терапии. При недостаточной эффективности можно использовать ЭЛОК, плазмаферез, озонотерапию.
Планирование и подготовка к беременности проводятся при стойкой и длительной (более 6 мес.) ремиссии какой-либо инфекции, а также после ликвидации нарушений репродуктивной системы с учетом индивидуального биологического ритма пациентки.
Приложение № 6
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
I. Лечебно-профилактические мероприятия в первом триместре для всех диспансерных групп беременных должны включать в себя:
1. Курсы психокоррекции с целью создания позитивного настроя на течение беременности и гармоничные естественные роды, обучения грудному вскармливанию и уходу за новорожденным совместно с медицинскими психологами. В занятиях целесообразно использовать лекции, фитнес для беременных с обучением дыхательной гимнастике, аквааэробику.
2. Прием фолиевой кислоты в дозе 800 мг в сутки до 12 - 14 недель беременности.
3. Прием препаратов йода в дозе 200 мкг/сутки.
4. Выведение беременных из вредных условий труда, освобождение от ночных и сверхурочных работ.
II. Пациенток с соматической и репродуктивной дисфункцией желательно освобождать от работы до 9 - 10 недель беременности (время эмбриогенеза и плацентации, когда плодное яйцо наиболее чувствительно к повреждающим факторам).
III. При отсутствии прегравидарной подготовки показано полное клиническое и параклиническое обследование с привлечением смежных специалистов для уточнения состояния соматического здоровья беременной с последующим лечением экстрагенитальных заболеваний, санации очагов инфекций.
IV. При наличии прегравидарной подготовки - продолжение лечения фоновых соматических заболеваний с использованием фитотерапии и воздействия на ЦНС с целью седации и нормализации сна, в т.ч. немедикаментозных методов (ИРТ, физиотерапия, психотерапия).
V. У пациенток с соматической и репродуктивной дисфункцией дополнительно показано обследование развернутого гемостаза с консультацией гемостазиолога и функции щитовидной железы - с консультацией эндокринолога с коррекцией выявленных гемостазиологических и/или гормональных нарушений.
VI. При нарушениях менструальной и репродуктивной функции в анамнезе, проявлениях инфантилизма показана терапия гипофункции желтого тела прогестероном и его аналогами, а также по показаниям (отслойка хориона, ретрохориальные гематомы) назначение препаратов хорионического гонадотропина.
VII. Профилактика недостаточной инвазии трофобласта (привычное невынашивание, высокий риск развития гестоза второй половины беременности) проведением иммуноцитотерапии по Говалло.
VIII. Предупреждение острых и обострений хронических форм инфекционных заболеваний, как основного фактора риска формирования эмбриопатий, невынашивания, недонашивания и перинатальных потерь, назначением неспецифических иммуномодуляторов и системной энзимотерапии.
Клиническое и параклиническое обследование беременных в первом триместре проводится согласно приказам МЗ РФ № 50
от 10.02.2003 "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях" и № 808н
от 02.10.2009 "Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи".
В первом триместре при сроке не ранее 11 - 14 недель (органогенез закончен) согласно приказу
№ 808н показано проведение УЗИ плодного яйца, которое, при выполнении его по протоколу (Информационное письмо "Технология ультразвукового обследования беременных женщин"), способствует диагностике эмбриопатий и некоторых хромосомных аномалий. Опасно для развития плодного яйца УЗИ, проведенное в сроки, ранее указанных в приказе. При необходимости оценки наличия и жизнеспособности плодного яйца у пациенток с проблемной репродукцией показано динамическое определение уровня ХГЧ в крови и/или измерение базальной температуры.
Пренатальная диагностика ВПР организована по двухуровневому принципу. На первом уровне путем массового обследования беременных в женских консультациях (РАРР-А и бета-субъединицы ХГЧ - в 11 - 14 недель и АФП и ХГЧ - в 16 - 20 недель) формируется группа высокого риска (приказы МЗ РФ № 808н
и № 457
от 28.12.2000 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей"). Они направляются на второй уровень - в медико-генетические консультации для проведения более углубленного обследования.
