ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 29 декабря 2012 г. № 450
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
В целях совершенствования взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета сведений медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, приказываю:
1. Утвердить Регламент
медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых страховой медицинской организацией в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее - Регламент) (Приложение).
2. Регламент
распространяет свое действие на реестры с отчетным периодом начиная с 01.01.2013.
3. Управлению информационно-аналитических технологий (Клюжин):
3.1. Осуществлять прием реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, от страховых медицинских организаций в электронном виде.
3.2. Проводить медико-экономический контроль полученных реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и подготовку акта медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по каждой страховой медицинской организации.
3.3. Довести Регламент
до сведения страховых медицинских организаций в срок до 14.01.2013.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора В.С.Харламова.
Директор
В.Г.КОЗЛОВ
Приложение
к приказу
ТФОМС Томской области
от 29.12.2012 № 450
РЕГЛАМЕНТ
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА
ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ,
ПЕРЕДАВАЕМЫХ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ В
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Настоящий Регламент осуществления медико-экономического контроля реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых страховыми медицинскими организациями в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее - ТФОМС), разработан в соответствии с Федеральным законом
от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон), Приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок организации и проведения контроля) и договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
2. Страховая медицинская организация представляет в ТФОМС ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетность об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи в электронном виде (далее - реестры) в соответствии со ст. 38
Федерального закона.
3. ТФОМС проводит медико-экономический контроль в срок не позднее 5 рабочих дней со дня получения реестров от страховой медицинской организации в соответствии со ст. 40
Федерального закона.
4. По результатам проверки ТФОМС составляет акт
медико-экономического контроля по форме согласно приложению к Регламенту, в котором отражаются все выявленные записи, содержащие нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов в соответствии с Порядком
организации и проведения контроля, суммы уменьшения счета по каждой записи реестра и финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, подписанным между ТФОМС и страховой медицинской организацией.
5. Страховая медицинская организация в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня получения Акта медико-экономического контроля, проводит мероприятия по устранению выявленных нарушений и повторно предоставляет в ТФОМС исправленные реестры.
6. ТФОМС проводит повторный медико-экономический контроль представляемых реестров в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня получения реестров.
7. По результатам повторного медико-экономического контроля ТФОМС составляет Акт медико-экономического контроля, являющийся основанием для предъявления санкций к страховой медицинской организации в соответствии с Договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, подписанным между ТФОМС и страховой медицинской организацией.
8. В случае если страховая медицинская организация не предоставит в ТФОМС исправленные реестры в срок, установленный п. 5
, то первичный акт будет являться основанием для предъявления санкций к страховой медицинской организации.
9. Сведения о выявленных нарушениях, отмеченных в актах медико-экономического контроля, могут быть использованы при проведении плановых и тематических проверок ТФОМС.
Приложение
к Регламенту
медико-экономического контроля реестров счетов на оплату
медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,
передаваемых страховой медицинской организацией
в Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования Томской области, утвержденному приказом
Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Томской области от 29.12.2012 № 450
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
"___"_______________ № _______
Акт медико-экономического контроля
реестров счетов на оплату медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам
_____________________________________________
(наименование СМО)
_________________________
(расчетный период)
Было предъявлено _______ оплаченных случаев медицинской помощи на общую
сумму ___________________________________________________________ руб.
Таблица 1
Распределение сведений, предъявленных в реестре счетов
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным
лицам, по видам оказанной медицинской помощи
┌──┬──────────────────────┬─────────────┬────────────────┬────────────────┐
│№ │ │ Количество │ Количество │ Сумма, │
│пп│Вид медицинской помощи│ записей │ оплаченных │ оплаченная СМО │
│ │ │ │ случаев │ (руб.) │
├──┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├──┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──┼──────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──┴──────────────────────┼─────────────┼────────────────┼────────────────┤
│Итого по акту: │ │ │ │
└─────────────────────────┴─────────────┴────────────────┴────────────────┘
В результате автоматизированного медико-экономического контроля были выявлены записи, содержащие нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов при оказании медицинской помощи. Протокол форматно-логического контроля содержится в приложении к настоящему акту и передается в виде прикрепленного файла <*>
с именем ______________________.
Таблица 2
Перечень кодов и расшифровок нарушений, выявленных
в результате проведенного медико-экономического контроля
реестра счетов на оплату медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам
┌──┬─────────────────────┬──────────────────────────────────┬─────────────┐
│№ │Код дефекта/нарушения│Расшифровка кода дефекта/нарушения│ Количество │
│пп│ │ │ │
├──┼─────────────────────┼──────────────────────────────────┼─────────────┤
│1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├──┼─────────────────────┼──────────────────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
└──┴─────────────────────┴──────────────────────────────────┴─────────────┘
Сумма уменьшения финансирования по результатам проведенного медико-экономического контроля составляет _______________________________________________ руб.
Сумма финансовых санкций за нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов при оказании медицинской помощи составляет __________________________________________________ руб.
Директор
ТФОМС В.Г.Козлов
М.П.
с Актом ознакомился _______________________________________________________
(должность, ФИО, подпись руководителя СМО)
Исполнитель:
_____________________ _________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> - структура файла утверждена приложением 2 приказа ОГУ "ТТФОМС" от
27.01.2004 № 10 "Об утверждении порядка принятия отчетов и требований к
информации".