АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ
от 13 июля 2012 г. по делу № А17-2490/2012
г. Иваново
Резолютивная часть решения объявлена 10 июля 2012 года.
В полном объеме решение изготовлено 13 июля 2012 года.
Арбитражный суд Ивановской области в составе судьи Романовой Т.В.
при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ф.М.
рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (ОГРН 1035000700668, г. Москва, Дербеневская набережная, д. 7 стр. 1) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (ОГРН 1033700055620, г. Иваново, пр. Строителей, 21) о взыскании 179 764 рублей,
при участии:
от истца: Б.Т. по доверенности от 13.06.2012 № 4124.
от ответчика: З.М. по доверенности от 18.06.2012 № 02-1325; Ш.Л. по доверенности от 18.06.2012 № 02-1326.
установил:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС Московской области, ТФОМС МО) обратился в арбитражный суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области (далее - ТФОМС Ивановской области, ТФОМС ИО) о взыскании 179 764 рублей. Исковые требования обоснованы тем, что в результате невозмещения ответчиком расходов на оказание медицинской помощи жителям Ивановской области, истцу были причинены убытки в сумме 179 764 рубля. В качестве правового обоснования заявленных требований истец указывает ст. 15
ГК РФ.
Определением арбитражного суда от 17.05.2012 дело принято к производству суда.
В судебном заседании ответчиком заявлено ходатайство о привлечении к участию в деле в качестве третьего лица Федерального фонда обязательного медицинского страхования, т.к. в силу подп. 6 пункта 8 раздела III
Устава Федерального фонда ОМС, именно он осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования.
Истец возражал, полагая, что удовлетворение ходатайства приведет к затягиванию процесса, поскольку права и обязанности указанного лица судебный акт по настоящему делу не затрагивает.
В соответствии со ст. 51
Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, могут вступить в дело на стороне истца или ответчика до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела в первой инстанции арбитражного суда, если этот судебный акт может повлиять на их права или обязанности по отношению к одной из сторон. Они могут быть привлечены к участию в деле также по ходатайству стороны или по инициативе суда. О вступлении в дело третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, либо о привлечении третьего лица к участию в деле или об отказе в этом арбитражным судом выносится определение.
Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд полагает ходатайство ответчика необоснованным и не подлежащим удовлетворению, поскольку вопрос о рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования не входит в предмет заявленных требований, а судебный акт по настоящему делу не может повлиять на права или обязанности Федерального фонда обязательного медицинского страхования по отношению к одной из сторон.
Ответчиком также заявлено ходатайство о вызове в суд в качестве свидетеля К.Е., которая располагает сведениями, подтверждающими отсутствие постоянного места жительства Ш.Ю. на протяжении длительного периода времени по месту регистрации.
Истец возражал против заявленного ходатайства, пояснил, что существует регистрационная система и граждане, выбывающие с определенного места жительства, обязаны быть зарегистрированы в установленном порядке. Объяснения свидетеля не докажут, что указанное лицо не проживает на территории Ивановской области.
Согласно ст. 56
АПК РФ свидетелем является лицо, располагающее сведениями о фактических обстоятельствах, имеющих значение для рассмотрения дела.
В соответствии с п. п. 1
, 2 статьи 88
АПК РФ по ходатайству лица, участвующего в деле, арбитражный суд вызывает свидетеля для участия в арбитражном процессе. Лицо, ходатайствующее о вызове свидетеля, обязано указать, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, может подтвердить свидетель и сообщить суду его фамилию, имя, отчество и место жительства.
Принимая во внимание, что факт проживания/непроживания Ш.Ю. на территории Ивановской области не может быть подтвержден свидетельскими показаниями, ходатайство ответчика оставлено судом без удовлетворения.
В судебном заседании истец поддержал исковые требования по основаниям, изложенным в иске, просил взыскать с ответчика расходы на оказание медицинской помощи жителям Ивановской области Ш.Ю. и П.С., в сумме 179 764 рубля. Истец пояснил, что П.С. поступила в больницу 06.05.2009 и выписали ее 19.06.2009. расходы на ее лечение составили 53372 рубля, в связи с чем выставлен счет № 90637. Ш.Ю. поступил 22.09.2010, выписан 16.01.2011, расходы на его лечение составили 126392 рубля, выставлен счет № 10137. При поступлении в медицинские учреждения граждане полисы обязательного медицинского страхования не представили. Поскольку счета оплачены не были, истец вынужден обратиться в суд с настоящим иском. В качестве правового обоснования истец ссылается на ст. 310
Гражданского кодекса Российской Федерации, Федеральный закон
от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцию
"О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную граждан Российской Федерации за пределами территории страхования", утвержденную Приказом ФОМС от 23.08.2000 № 70.
Ответчик возражал против заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление, из которого следует, что причиной отказа в оплате выставленных счетов стало отсутствие страхования указанных лиц по причине заполнения реестра счета с включением недостоверных ошибочных данных, делающих невозможным идентификацию застрахованных. При этом ответчик руководствовался Инструкцией
"О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" (утв. Приказом ФОМС от 23.08.2000 № 70), положениями Приказа
ФОМС от 08.05.2009 № 97 "Об утверждении порядка организации проведения межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования".
Заслушав истца, ответчика, исследовав материалы дела, суд находит исковые требования обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям:
Из материалов дела следует, что П.С., <...> поступила по экстренным показаниям на лечение в Больницу РАН г. Троицк Московской области 06.05.2009. При поступлении П.С. был предъявлен паспорт с регистрацией в г. Наволоки Ивановской области. 19.06.2009 П.С. была выписана из больницы.
21.08.2009 ТФОМС МО сформировал и направил ТФОМС Ивановской области счет № 90637 на общую сумму 974 048 рублей, в том числе 53 372 рубля за лечение П.С.
В письме от 23.10.2009 № 05-2601 ТФОМС Ивановской области отказал в оплате в части счета, в том числе по данному случаю, ссылаясь на отсутствие П.С. в регистре застрахованных Ивановской области.
На отказ ТФОМС Ивановской области письмом от 27.06.2011 № 06-02-05/4596 были представлены результаты дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета с приложением копии паспорта П.С.
В письме от 15.07.2011 № 05-3156 ТФОМС Ивановской области повторно отказал в оплате счета по данной позиции.
Ш.Ю., <...> поступил по экстренным показаниям на лечение в Городскую больницу № 2 г. Подольска Московской области 22.09.2010. При поступлении Ш.Ю. предъявил паспорт с регистрацией в г. Иваново. Ш.Ю. был выписан из больницы 16.01.2011.
03.03.2011 ТФОМС МО сформировал и направил счет № 10137 на общую сумму 1372919, в том числе 240 352 рубля за лечение Ш.Ю.
Согласно медико-экономическому контролю реестра счета, проведенному ТФОМС Ивановской области, направленному письмом от 21.04.2011 № 05-1638, в оплате части счета было отказано, в том числе ТФОМС Ивановской области отказал в оплате счета по данному случаю, ссылаясь на необходимость проведения медико-экономической экспертизы.
ТФОМС МО провел медико-экономическую экспертизу лечения Ш.Ю. и пришел к выводу о необоснованности удлинения сроков лечения, в связи с чем направил письмо от 30.05.2011 № 06-02-05/3818 с результатами дополнительного рассмотрения отдельных позиций реестра счета с приложением акта медико-экономической экспертизы от 04.05.2011 № 1, в котором предъявил ТФОМС Ивановской области уменьшенную сумму к оплате по данному случаю в размере 126 392 рубля.
ТФОМС Ивановской области в своем письме от 15.07.2011 № 05-3172 повторно отказал в оплате по указанной позиции реестра счета в сумме 126 392 рубля, ссылаясь на отсутствие Ш.Ю. в регистре застрахованных Ивановской области.
В результате неполной оплаты ТФОМС Ивановской области счетов по межтерриториальным расчетам право ТФОМС МО обратился в арбитражный суд с требованием о возмещении понесенных расходов.
Согласно ч. 1 ст. 71
АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.
Основанием иска является невыполнение обязанности ФОМС Ивановской области оплатить счета за медицинские услуги, оказанные жителям Ивановской области за пределами территории указанного субъекта Российской Федерации.
Согласно пункту 1 статьи 41
Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Согласно статье 1
Закона Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон), действовавшего до 01.01.2011 года, обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В соответствии с положениями статьи 6
указанного Закона Российской Федерации граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства.
Согласно нормам пп. "а" п. 1 ч. 1 ст. 16
Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", действующего с 01.01.2011 года застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.
Пункт 1.3
Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан (утверждены Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.10.2003 № 3856/30-3/и), действовавших до 06.03 2011 года, содержит правило о том, что гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования.
На основании статьи 5
Закона каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает медицинский страховой полис, который имеет силу на всей территории Российской Федерации. Указанной норме корреспондирует положение, содержащееся в пункте 6.1
Правил, согласно которому страховой полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации.
Исходя из изложенного и во взаимосвязи указанных норм следует, что полис обязательного медицинского страхования не является документом, на основании которого у гражданина возникает право на получение медицинской помощи (то есть не носит правоустанавливающего характера), а лишь подтверждает факт заключения с лицом договора на обязательное медицинское страхование, являясь удостоверяющим (правоподтверждающим) документом.
Таким образом, довод ответчика о том, что граждане, зарегистрированные на территории Ивановской области, у которых отсутствуют полисы медицинского страхования, не имеют права на бесплатное медицинское лечение, не основан на нормах действующего законодательства.
Довод истца о том, что отсутствие медицинского полиса не является основанием для отказа в оплате счетов, суд считает обоснованным исходя из следующего.
Приказом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 № 70 утверждена Инструкция
о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам за пределами территории страхования (далее - Инструкция). Данный документ действовал до 29.11.2009.
Согласно пункту 4
Инструкции оплата медицинской помощи в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанной гражданам за пределами территории страхования, производится по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования по тарифам, действующим на данной территории на момент оказания медицинской помощи. Возмещение оплаченной суммы осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина.
В силу пункта 10
Инструкции обоснованными (мотивированными) причинами отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту) являются следующие:
1. Превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации;
2. Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину;
3. Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования;
4. Случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения;
5. Заполнение реестра счета с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.
Кроме того, в последнем абзаце пункта 10
Инструкции указано, что отсутствие на территории страхования гражданина выверенной базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования предусматривает страхование всего зарегистрированного населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, и является одной из основных задач территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Приказ
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 г. № 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" признан утратившим силу с даты вступления в силу Приказа
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.05.2009 № 97 "Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования".
Таким образом, Приказ
Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 № 70 действовал только в период лечения П.С. (поступила в больницу 06.05.2009, выписана 19.06.2009). В период лечения Ш.Ю. (поступил 22.09.2010, выписан 16.01.2011) действовал Приказ
от 08.05.2009 № 97.
Приказом
ФОМС от 08.05.2009 № 97 "Об утверждении порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования" утвержден соответствующий порядок
, который определяя причины дополнительного (повторного) рассмотрения ТФОМС Московской области позиций реестра выставленного истцу счета, не указывает на идентификацию застрахованных. При заполнении реестра
счета, в случае отсутствия полиса ОМС, заполняется графа "Признак особый случай" в которой ставится "1" (Приложение к Порядку).
При обращении за медицинской помощью Ш.Ю. был предъявлен паспорт с регистрацией в г. Иваново, позволяющий идентифицировать данного гражданина, подлежащего в силу ст. 10
Закона № 326-ФЗ страхованию ОМС на территории РФ.
Таким образом, в материалах дела отсутствуют доказательства наличия обстоятельств, позволяющих отказаться от оплаты счетов. Отсутствие страхового медицинского полиса не отнесено к числу оснований для отказа в возмещении территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина стоимости медицинских услуг, оказанных в другом регионе.
В соответствии с нормами ст. ст. 309
, 310
ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Односторонний отказ от исполнения обязательства, связанного с осуществлением его сторонами предпринимательской деятельности, и одностороннее изменение условий такого обязательства допускаются также в случаях, предусмотренных договором, если иное не вытекает из закона или существа обязательства.
Согласно ч. 8 ст. 34
Федерального Закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" № 326-ФЗ в редакции, действовавшей до 30.11.2011 территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок
осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.
Объем и стоимость оказанных медицинских услуг подтверждены представленными истцом документами и ответчиком не оспариваются.
С учетом изложенного суд приходит к выводу о наличии со стороны ответчика неисполненной обязанности, по оплате оказанной ТФОМС МО медицинской помощи, оказанной гражданам, зарегистрированным на территории Ивановской области.
Остальные доводы и возражения сторон суд полагает не относящимися к предмету спора.
Исковые требования обоснованы и подлежат удовлетворению в полном объеме.
Государственная пошлина составляет 6392 рублей 92 копейки. В соответствии со статьей 110
Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы подлежат отнесению на ответчика.
Руководствуясь ст. ст. 167
- 171
Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
решил:
Иск Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области о взыскании 179 764 рублей, - удовлетворить.
Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области 179 764 рублей в порядке межтерриториальных расчетов и 6 392 рубля 92 копейки судебные расходы.
Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия во Второй арбитражный апелляционный суд Российской Федерации путем подачи жалобы через Арбитражный суд Ивановской области.
Судья
Т.В.РОМАНОВА
