|  |
Региональное законодательство / Иркутская область
ПРИКАЗ Департамента здравоохранения Иркутской области от 28.01.2008 № 49/1
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 28 января 2008 г. № 49/1
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ
В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 года № 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", руководствуясь пунктом 9 Положения о Департаменте здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением администрации Иркутской области от 03.11.2006 № 197-па, приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования медицинской деятельности формы:
1.1. Приказ о предоставлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение № 1).
1.2. Приказ об отказе в предоставлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение № 2).
1.3. Приказ о переоформлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение № 3).
1.4. Приказ об оформлении приложения к действующим лицензиям на медицинскую деятельность (приложение № 4).
1.5. Приказ об отказе в переоформлении лицензий на медицинскую деятельность (приложение № 5).
1.6. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (приложение № 6).
1.7. Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение № 7).
1.8. Приказ о досрочном прекращении действия лицензий на медицинскую деятельность (приложение № 8).
1.9. Предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий (приложение № 9).
1.10. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению № 10.
1.11. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 11.
1.12. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 12.
1.13. Уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 13.
1.14. Уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению № 14.
1.15. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 15.
1.16. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению № 16.
1.17. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению № 17.
1.18. Выписка из приказа Департамента здравоохранения Иркутской области о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 18.
1.19. Выписка из приказа Департамента здравоохранения Иркутской области о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 19.
2. Организацию работы в соответствии с настоящим приказом возложить на начальника отдела стандартизации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи О.В.Дертышникову.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Директор Департамента
И.В.УШАКОВ
Приложение № 1
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", от 30.06.2004 № 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", приказом Департамента здравоохранения Иркутской области от _____ № ____ "Об утверждении Положения об отделе стандартизации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи Департамента здравоохранения Иркутской области", руководствуясь пунктом 9 Положения о Департаменте здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением администрации Иркутской области от 03.11.2006 № 197-па, приказываю:
1. Предоставить лицензии на медицинскую деятельность следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям с (дата начала действия лицензии) по (дата окончания действия лицензии) согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя директора Департамента здравоохранения А.С.Купцевича.
Директор Департамента
И.В.УШАКОВ
Приложение № 2
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ
НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлениями Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", от 30.06.2004 № 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", приказом Департамента здравоохранения Иркутской области от _____ № ____ "Об утверждении Положения об отделе стандартизации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи Департамента здравоохранения Иркутской области", руководствуясь пунктом 9 Положения о Департаменте здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением администрации Иркутской области от 03.11.2006 № 197-па, приказываю:
1. Отказать в предоставлении лицензий на медицинскую деятельность юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя директора Департамента здравоохранения А.С.Купцевича.
Директор Департамента
И.В.УШАКОВ
Приложение № 3
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В соответствии со ст.ст. 6, 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлениями Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", от 30.06.2004 № 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", приказом Департамента здравоохранения Иркутской области от _____ № ____ "Об утверждении Положения об отделе стандартизации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи Департамента здравоохранения Иркутской области", руководствуясь пунктом 9 Положения о Департаменте здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением администрации Иркутской области от 03.11.2006 № 197-па, приказываю:
1. Переоформить лицензии на медицинскую деятельность сроком с (дата начала действия переоформленных лицензий) по (дата окончания срока действия ранее выданных лицензий) следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя директора Департамента здравоохранения А.С.Купцевича.
Директор Департамента
И.В.УШАКОВ
Приложение № 4
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
ОБ ОФОРМЛЕНИИ ПРИЛОЖЕНИЯ К ДЕЙСТВУЮЩИМ ЛИЦЕНЗИЯМ
НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В соответствии со ст.ст. 6, 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлениями Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", от 30.06.2004 № 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", приказом Департамента здравоохранения Иркутской области от _____ № ____ "Об утверждении Положения об отделе стандартизации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи Департамента здравоохранения Иркутской области", руководствуясь пунктом 9 Положения о Департаменте здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением администрации Иркутской области от 03.11.2006 № 197-па, приказываю:
1. Оформить приложения к действующим лицензиям на медицинскую деятельность сроком с (дата начала действия приложений) по (дата окончания действия лицензий) следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя директора Департамента здравоохранения А.С.Купцевича.
Директор Департамента
И.В.УШАКОВ
Приложение № 5
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
ОБ ОТКАЗЕ В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИЙ
НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В соответствии со ст.ст. 6, 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлениями Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", от 30.06.2004 № 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", приказом Департамента здравоохранения Иркутской области от _____ № ____ "Об утверждении Положения об отделе стандартизации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи Департамента здравоохранения Иркутской области", руководствуясь пунктом 9 Положения о Департаменте здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением администрации Иркутской области от 03.11.2006 № 197-па, приказываю:
1. Отказать в переоформлении лицензий на медицинскую деятельность следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя директора Департамента здравоохранения А.С.Купцевича.
Директор Департамента
И.В.УШАКОВ
Приложение № 6
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
АКТ
ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
(ЛИЦЕНЗИАТОМ) ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ДЛЯ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
г. _______________ с "__" ________ 200__ г.
___ ч. __ мин.
по "__" _______ 200__ г.
__ ч. __ мин.
Комиссией Департамента здравоохранения Иркутской области в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на основании приказа Департамента здравоохранения Иркутской
области от "__" _________ 200_ г. № __________, осуществлена проверка
возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления
медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата))
__________________________________________________________________________.
Юридический адрес: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________.
По адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
При проверке со стороны ___________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах,
представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с
соответствующими сведениями из Единого государственного реестра юридических
лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а
также из Единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной
налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и
метрологии.
В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из
Единого государственного реестра юридических лиц/Единого государственного
реестра индивидуальных предпринимателей в части:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В результате проверки установлено:
1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески,
оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1
"О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом
цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических
лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН (ГРН) ____________________________
ИНН ___________________________________
ОКПО __________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на
праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений,
зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной
безопасности в структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников и
пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара
(проверка подпункта "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или
ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику,
транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских
технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (проверка подпункта "а" п. 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
№ 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра
Ростехрегулирования (проверка подпунктов "а", "к" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или
заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя
структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой
деятельности, а также индивидуального предпринимателя высшего (среднего -
в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального
медицинского образования, послевузовского или дополнительного
профессионального (медицинского) образования и стажа работы по
специальности не менее 5 лет (проверка подпунктов "б", "в" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им
на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ
(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ и услуг (проверка подпункта "г" п. 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и
услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших
повышение квалификации (проверка подпункта "д" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими
организациями при условии невозможности выполнения соответствующих
медицинских технологий лицензиатом (проверка подпункта "е" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата),
соблюдение санитарных правил для осуществления медицинской деятельности,
соблюдение соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных
инфекций (проверка подпункта "ж" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии
(лицензиатом) при осуществлении медицинской деятельности контроля за
соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям
и стандартам (проверка подпункта "з" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в
установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание
платных работ и услуг и его соответствие разрешенным лицензией работам
(услугам), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой
отчетности, наличие специального разрешения соответствующего органа
Управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального
управления или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление
платных услуг, информированного согласия пациента (проверка подпункта "и"
п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у
лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
данных работ (услуг) (проверка подпункта "к" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие и ведение соискателем лицензии (лицензиатом) при
осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской
документации (проверка подпункта "л" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,
посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной
помощи и др. (проверка подпункта "е" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о
соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных
требований и условий с выездом на место установлено:
соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные
сведения/представлены неполные и недостоверные сведения.
Выводы:
установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии
(лицензиата) лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием
пунктов настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности осуществлена:
______________________ ____________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________________ ____________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________________ ____________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись N
______ от _________________/журнал учета мероприятий по контролю
отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями
требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года N
134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
проведении государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
со стороны ______________________________________________________:
(название соискателя лицензии (лицензиата))
______________________ ____________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________________ ____________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Приложение № 7
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
АКТ
ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ
И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
г. _______________ с "__" ________ 200__ г.
__ ч. __ мин.
по "__" _______ 200__ г.
__ ч. __ мин.
Комиссией Департамента здравоохранения Иркутской области в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на основании Приказа Департамента здравоохранения Иркутской
области от "__" _________ 200__ г. № _________, осуществлена проверка
соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
(полное название лицензиата)
__________________________________________________________________________.
Юридический адрес: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________.
По адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны __________________________________________________.
(полное название лицензиата)
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В результате проверки установлено:
1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность
информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с
требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие
стенда с информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ
(услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и
замечаний лицензирующих органов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из Единого государственного реестра юридических
лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН (ГРН) ____________________________
ИНН ___________________________________
ОКПО __________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для
выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям.
Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных
подразделениях, наличие действующего заключения органа государственного
противопожарного надзора о соблюдении на объектах соискателя лицензии,
плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного
персонала на случай пожара (проверка подпункта "а" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном
основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,
необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий,
разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации (проверка подпункта "а" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным Единого реестра
Ростехрегулирования (проверка подпунктов "а", "к" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя
юридического лица либо у руководителя структурного подразделения,
ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также
индивидуального предпринимателя высшего (среднего - в случае выполнения
работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского
образования, послевузовского или дополнительного профессионального
(медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет
(проверка подпунктов "б", "в" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном
основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих
высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат
специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и
услуг (проверка подпункта "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и
услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших
повышение квалификации (проверка подпункта "д" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий,
разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими организациями при
условии невозможности выполнения соответствующих медицинских технологий
(медицинских услуг) лицензиатом (проверка подпункта "е" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
11. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности соискателя лицензии, соблюдение им
санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности, наличие
личных медицинских книжек, а также своевременности прохождения и
соответствие объема предварительных и периодических медицинских осмотров
медицинского персонала, соблюдение соискателем лицензии правил профилактики
внутрибольничных инфекций (проверка подпункта "ж" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности
контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным
требованиям и стандартам (проверка подпункта "з" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных
медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке, - наличие
утвержденного прейскуранта на оказание платных работ (услуг) и его
соответствие разрешенным лицензией работам (услугам), наличие
контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличие
специального разрешения соответствующего органа Управления здравоохранения
субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей
организации. Наличие договора на предоставление платных услуг,
информированного согласия пациента (проверка подпункта "и" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ
(услуг) (проверка подпункта "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка
подпункта "л" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,
посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной
помощи и др. (проверка подпункта "е" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований и
условий, выявленных при проведении проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка соблюдения лицензионных требований и условий осуществлена:
______________________ ____________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________________ ____________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________________ ____________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от ________________ № ______________, дано предписание об
устранении выявленных нарушений.
В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись N
________ от _________________/журнал учета мероприятий по контролю
отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями
требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года N
134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
проведении государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
со стороны _______________________________________________________________:
(название лицензиата)
______________________ ____________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
______________________ ____________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
Приложение № 8
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИЙ
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлениями Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", от 30.06.2004 № 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", приказом Департамента здравоохранения Иркутской области от _____ № ____ "Об утверждении Положения об отделе стандартизации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи Департамента здравоохранения Иркутской области", руководствуясь пунктом 9 Положения о Департаменте здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением администрации Иркутской области от 03.11.2006 № 197-па, приказываю:
1. Досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению, с даты подписания настоящего приказа.
2. Управлению лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А.Корсунский) в установленном порядке уведомить о решении Росздравнадзора лицензиатов и внести сведения в реестр лицензий.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя директора Департамента здравоохранения А.С.Купцевича.
Директор Департамента
И.В.УШАКОВ
Приложение № 9
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений лицензионных требований
и условий от "__" __________ 200___ г. № __
Департамент здравоохранения Иркутской области (Департамент) провел на
основании приказа Департамента здравоохранения Иркутской области от "___"
_________ 200__ г. проверку соблюдения лицензионных требований и условий
при осуществлении медицинской деятельности
__________________________________________________________________________,
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,
место нахождения, включая места нахождения территориально
обособленных подразделений и объектов, используемых для
осуществления медицинской деятельности;
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
место жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
места нахождения территориально обособленных подразделений и
объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности)
в ходе которой были выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обязательные мероприятия для устранения
нарушения лицензионных требований)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" _____ 200__ г.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
на которое возлагается ответственность)
Должностное лицо Департамента здравоохранения Иркутской области
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
При проверке со стороны ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проверки было установлено:
1. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Доступность
информации для пациентов (наличие вывески, оформленной в соответствии с
требованиями Федерального закона "О защите прав потребителей", наличие
стенда с информацией о наличии лицензии с перечнем разрешенных работ
(услуг), прейскуранта цен на оказание платных работ и услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Выполнение лицензионных требований и условий, предложений и
замечаний лицензирующих органов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из Единого государственного реестра юридических
лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН ______________________________
ИНН _______________________________
ОКПО ______________________________
Учредительные документы: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для
выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям
(проверка подпункта "а" п. 5 постановления Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном
основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,
необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий,
разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации. Соблюдение требований эксплуатации медицинской
техники и техники безопасности. Выполнение плана проведения комплексного
технического обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения
помещений. Наличие регистрационных удостоверений и сертификатов
соответствия на используемую медицинскую технику (проверка подпунктов "а",
"д" п. 5 постановления Правительства Российской Федерации от 22 января
2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие у лицензиата - руководителя или заместителя руководителя
юридического лица либо у руководителя структурного подразделения,
ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, а также
индивидуального предпринимателя, высшего (среднего в случае выполнения
работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского
образования, послевузовского или дополнительного профессионального
(медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет
(проверка подпунктов "б", "в" п. 5 постановления Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате лицензиата или привлечение им на ином законном
основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих
высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат
специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и
услуг (проверка подпункта "г" п. 5 постановления Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и
услуги, не реже одного раза в 5 лет и длительностью не менее 114 ч.
(проверка подпункта "д" п. 5 постановления Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности"), наличие специалистов, не
прошедших повышение квалификации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Проверка соблюдения лицензиатом медицинских технологий при
осуществлении медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации, наличия договоров с
медицинскими организациями при условии невозможности выполнения
соответствующих медицинских технологий лицензиатом (проверка подпункта "е"
п. 5 постановления Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
№ 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности соискателя лицензии, соблюдение им
санитарных правил при осуществлении им медицинской деятельности, наличие
личных медицинских книжек, а также своевременности прохождения и
соответствие объема предварительных и периодических медицинских осмотров
медицинского персонала, соблюдение соискателем лицензии правил профилактики
внутрибольничных инфекций (проверка подпункта "ж" п. 5 постановления
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности
контроля за соответствием качества выполняемых работ и услуг установленным
требованиям и стандартам, (проверка подпункта "з" п. 5 постановления
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка соблюдения лицензиатом правил предоставления платных
медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке - наличие
утвержденного прейскуранта на оказание платных работ и услуг и его
соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами), наличие
контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности, наличие
специального разрешения соответствующего органа Управления здравоохранения
субъекта Российской Федерации, муниципального управления или вышестоящей
организации. Наличие договора на предоставление платных услуг,
информированного согласия пациента (проверка подпункта "и" п. 5
постановления Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30
"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие в штате лицензиата специалистов, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ
(услуг) (проверка подпункта "к" п. 5 постановления Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие и ведение лицензиатом при осуществлении медицинской
деятельности учетной и отчетной медицинской документации (проверка
подпункта "л" п. 5 постановления Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аптечек "Аварийная
аптечка" (Анти-СПИД), "Антишок", посиндромных наборов лекарственных
препаратов для оказания неотложной помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных
подразделениях, наличие действующего заключения органа государственного
противопожарного надзора о соблюдении на объектах соискателя лицензии,
плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного
персонала на случай пожара: (проверка подпункта "а" п. 5 постановления
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Лица, ответственные за несоблюдение лицензионных требований и
условий, выявленных при проведении проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка соблюдения ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
лицензионных требований и условий осуществлена:
___________________________________________________________________________
________________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________________________________________
________________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________________________________________
________________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от _________________ № ______________, дано предписание об
устранении выявленных нарушений.
В журнале учета мероприятий по контролю _____________ об указанной
проверке сделана запись № ________ от ______________/журнал учета
мероприятий по контролю _________________ отсутствует/журнал учета
мероприятий по контролю _____________________ оформлен с нарушениями
требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года N
134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
проведении государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
стороны ___________________:
___________________________________________________________________________
________________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
_________________________________________________
________________________
(Должность, Ф.И.О.) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Приложение № 10
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
Регистрационный номер: ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
---T------------------------------------------T---------------------------¬
¦1.¦Организационно-правовая форма и полное¦ ¦
¦ ¦наименование юридического лица; ¦ ¦
¦ ¦фамилия, имя и (в случае, если имеется)¦ ¦
¦ ¦отчество, данные документа,¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность индивидуального¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+--+------------------------------------------+---------------------------+
¦2.¦Сокращенное наименование (в случае, если¦ ¦
¦ ¦имеется) ¦ ¦
+--+------------------------------------------+---------------------------+
¦3.¦Фирменное наименование ¦ ¦
+--+------------------------------------------+---------------------------+
¦4.¦Место нахождения юридического лица; ¦ ¦
¦ ¦место жительства индивидуального¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с указанием почтового¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+--+------------------------------------------+---------------------------+
¦5.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя¦ ¦
¦ ¦лицензии, адреса мест осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности (с указанием почтового¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
¦ +------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦Государственный регистрационный номер (для¦ ¦
¦ ¦юридического лица), основной¦ ¦
¦ ¦государственный регистрационный номер¦ ¦
¦ ¦записи о государственной регистрации (для¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя) ¦ ¦
¦ +------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦Идентификационный номер налогоплательщика ¦ ¦
¦ +------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан _____________________¦
¦ ¦внесения сведений о юридическом лице в¦(орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦Единый государственный реестр юридических¦Дата выдачи _______________¦
¦ ¦лиц или индивидуальном предпринимателе в¦Бланк: серия ______________¦
¦ ¦Единый государственный реест𦹠_________________________¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦ ¦
¦ +------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦Наименование, код подразделения, адрес¦Код подразделения _________¦
¦ ¦налоговой инспекции (с указанием почтового¦Адрес налоговой инспекции ¦
¦ ¦индекса) ¦___________________________¦
¦ +------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦Данные документа о постановке соискателя¦Выдан _____________________¦
¦ ¦лицензии на учет в налоговом органе ¦(орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи _______________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ______________¦
¦ ¦ ¦№ _________________________¦
+--+------------------------------------------+---------------------------+
¦6.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+--+------------------------------------------+---------------------------+
¦7.¦Адрес электронной почты (при наличии) ¦ ¦
L--+------------------------------------------+----------------------------
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель _____________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
"__" _______ 200__ г.
Приложение № 1
к заявлению
В Департамент здравоохранения
Иркутской области
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
--------T-------------------------------------T---------------------------¬
¦ № п/п ¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦
+-------+-------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------------------------------------+----------------------------
Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П. "__" _____________ 200__ г.
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Нумерация приложений дана в соответствии с официальным текстом документа.
------------------------------------------------------------------
Приложение № 1
к заявлению
Регистрационный номер __________
(заполняет лицензирующий орган)
ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
_______________________________________ представил, в лицензирующий орган -
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" _________ 200__ г. за N
_________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на
медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие
лицензии (нужное подчеркнуть).
----T--------------------------------------------T-------T---------------¬
¦ № ¦ Наименование документа ¦Кол-во ¦ Дополнительно ¦
¦п/п¦ ¦листов ¦ представлено ¦
+---+--------------------------------------------+-------+---------------+
¦1. ¦Заявление о предоставлении лицензии на¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскую деятельность с указанием¦ ¦ ¦
¦ ¦заявляемых работ (услуг) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+-------+---------------+
¦2. ¦Копии учредительных документов <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+-------+---------------+
¦3. ¦Копия платежного поручения с¦ ¦ ¦
¦ ¦оригинальной отметкой банка о принятии к¦ ¦ ¦
¦ ¦исполнению платежа (государственной пошлины¦ ¦ ¦
¦ ¦в размере 300 рублей) за рассмотрение¦ ¦ ¦
¦ ¦заявления о предоставлении лицензии; платежа¦ ¦ ¦
¦ ¦(государственной пошлины в размере 100¦ ¦ ¦
¦ ¦рублей) за рассмотрение заявления о¦ ¦ ¦
¦ ¦переоформлении документа, подтверждающего¦ ¦ ¦
¦ ¦наличие лицензии <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+-------+---------------+
¦4. ¦Копия выданного в установленном порядке¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения о¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствии соискателя лицензии¦ ¦ ¦
¦ ¦(лицензиата) санитарным правилам¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществляемой медицинской деятельности <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+-------+---------------+
¦5. ¦Копии документов об образовании¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском профессиональном¦ ¦ ¦
¦ ¦образовании, повышении квалификации) и¦ ¦ ¦
¦ ¦документов, подтверждающих стаж работы¦ ¦ ¦
¦ ¦руководителя юридического лица или его¦ ¦ ¦
¦ ¦заместителя; ¦ ¦ ¦
¦ ¦копии документов об образовании¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском, дополнительном¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, повышении¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации) специалистов, состоящих в¦ ¦ ¦
¦ ¦штате соискателя лицензии или привлекаемых¦ ¦ ¦
¦ ¦им на законном основании для осуществления¦ ¦ ¦
¦ ¦работ (услуг); ¦ ¦ ¦
¦ ¦копии документов об образовании¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском, дополнительном¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, повышении¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации) и документов, подтверждающих¦ ¦ ¦
¦ ¦стаж работы индивидуального предпринимателя,¦ ¦ ¦
¦ ¦связанный с выполнением работ (услуг) <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+-------+---------------+
¦6. ¦Копии документов, подтверждающих наличие¦ ¦ ¦
¦ ¦у соискателя лицензии на праве собственности¦ ¦ ¦
¦ ¦или ином законном основании зданий,¦ ¦ ¦
¦ ¦помещений, необходимых для осуществления¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+-------+---------------+
¦7. ¦Копии документов, подтверждающих наличие¦ ¦ ¦
¦ ¦у соискателя лицензии на праве собственности¦ ¦ ¦
¦ ¦или ином законном основании оборудования и¦ ¦ ¦
¦ ¦другого материально-технического оснащения,¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимых для осуществления медицинской¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+-------+---------------+
¦8. ¦Копии регистрационных удостоверений и¦ ¦ ¦
¦ ¦сертификатов соответствия на используемую¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскую технику <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+-------+---------------+
¦9. ¦Копии документов об образовании и¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации работников соискателя лицензии,¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществляющих техническое обслуживание¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской техники, или договора с¦ ¦ ¦
¦ ¦организацией, имеющей лицензию на¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществление этого вида деятельности <*> ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+-------+---------------+
¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее¦ ¦ ¦
¦ ¦документы на лицензирование ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------------------------+-------+----------------
Документы принял:
Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Департамента предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия № _________________
Имя от "__" __________________
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.
Приложение № 11
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В Департамент здравоохранения
Иркутской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ
ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
№ ______________, выданной ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования.
________ <*> изменением наименования юридического лица.
________ <*> изменением места нахождения юридического лица.
________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем.
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
________ <*> изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя.
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
---T---------------------------T----------------T----------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ лицензиате ¦ правопреемнике ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦1 ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица; фамилия,¦ ¦ ¦
¦ ¦имя и (в случае, если¦ ¦ ¦
¦ ¦имеется) отчество, данные¦ ¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего¦ ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦2 ¦Сокращенное наименование (в¦ ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦3 ¦Фирменное наименование ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦4 ¦Место нахождения¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица, место¦ ¦ ¦
¦ ¦жительства индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (с¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦5 ¦Адрес (адреса) мест¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления медицинской¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности (адреса¦ ¦ ¦
¦ ¦территориально обособленных¦ ¦ ¦
¦ ¦объектов) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦6 ¦Почтовый адрес лицензиата¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦7 ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер (для¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица),¦ ¦ ¦
¦ ¦основной государственный¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦
¦ ¦записи о государственной¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации (для¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦8 ¦Данные документа,¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт¦________________¦________________¦
¦ ¦внесения сведений о¦________________¦________________¦
¦ ¦юридическом лице в Единый¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦
¦ ¦государственный реестр¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦юридических лиц или¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦индивидуальном ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦предпринимателе в Единый¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦государственный реестр¦_____________ № ¦_____________ № ¦
¦ ¦индивидуальных ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦9 ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦10¦Наименование, код¦Код ¦Код ¦
¦ ¦подразделения, адрес¦подразделения ¦подразделения ¦
¦ ¦налоговой инспекции (с¦________________¦________________¦
¦ ¦указанием почтового¦________________¦________________¦
¦ ¦индекса) ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦ ¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦________________¦________________¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦11¦Данные документа о¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦постановке лицензиата на¦________________¦________________¦
¦ ¦учет в налоговом органе ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ¦Бланк: серия ¦
¦ ¦ ¦_____________ № ¦_____________ № ¦
¦ ¦ ¦_______________ ¦_______________ ¦
+--+---------------------------+----------------+----------------+
¦12¦Данные документа,¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт¦_________________________________¦
¦ ¦внесения изменений в¦_________________________________¦
¦ ¦сведения о юридическом лице¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦в Единый государственный¦_________________________________¦
¦ ¦реестр юридических лиц или¦Дата выдачи ¦
¦ ¦индивидуальном ¦_________________________________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый¦Бланк: серия _______________ ¦
¦ ¦государственный реест𦹠____________________ ¦
¦ ¦индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
+--+---------------------------+---------------------------------+
¦13¦Данные документа,¦Вид документа, название, дата ¦
¦ ¦являющегося основанием для¦издания и номер ¦
¦ ¦переоформления документа,¦ ¦
¦ ¦подтверждающего наличие¦ ¦
¦ ¦лицензии ¦ ¦
+--+---------------------------+---------------------------------+
¦14¦Контактный телефон/факс¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦
+--+---------------------------+---------------------------------+
¦15¦Адрес электронной почты¦ ¦
¦ ¦лицензиата (при наличии) ¦ ¦
L--+---------------------------+----------------------------------
в лице ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П. "__" _______________ 200_ г.
Приложение № 12
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
Штамп лицензирующего органа
В Департамент здравоохранения
Иркутской области
(Полное наименование лицензиата)
Исх. № _________
от "__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии, в соответствии с постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица,
место жительства индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для юридического лица
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение № 13
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения Иркутской области сообщает о
представлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии
№ (№ лицензии)
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
сроком действия с (дата начала действия лицензии)
по (дата окончания действия лицензии)
на объекте по адресу: (адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Департамента здравоохранения Иркутской области от (дата
приказа) № (№ приказа).
Для получения лицензии необходимо представить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения
лицензии.
Заместитель начальника отдела ________________
Приложение № 14
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения Иркутской области сообщает о
предоставлении лицензии на медицинскую деятельность № (№ лицензии)
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком
действия с (дата начала действия лицензии) по (дата окончания действия
лицензии) на объекте по адресу: (адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Департамента здравоохранения Иркутской области от (дата
приказа) № (№ приказа).
Отказано в части заявленных работ (услуг):
(перечень работ (услуг)), приказ Департамента здравоохранения
Иркутской области от (дата приказа) № (№ приказа) в связи
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в
течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной
пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Заместитель начальника отдела __________________
Приложение № 15
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения Иркутской области сообщает о
переоформлении (наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя) документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую
деятельность № (№ лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Департамента здравоохранения Иркутской области от (дата
приказа) № (№ приказа):
- (адрес места осуществления деятельности).
Для получения лицензии необходимо представить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения
лицензии.
Заместитель начальника отдела ________________
Приложение № 16
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
Выписка
из приказа Департамента здравоохранения Иркутской области
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлениями
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", от 30.06.2004 № 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", приказом Департамента
здравоохранения Иркутской области от _____ N____ "Об утверждении Положения
об отделе стандартизации, лицензирования и контроля качества медицинской
помощи Департамента здравоохранения Иркутской области", руководствуясь
пунктом 9 Положения о Департаменте здравоохранения Иркутской области,
утвержденного постановлением администрации Иркутской области от 03.11.2006
№ 197-па:
1.хх. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, адрес места жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 № 30 (Акт проверки возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий от
____________________________________).
Выписка верна.
Заместитель начальника отдела ________________
Приложение № 17
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
ВЫПИСКА
из приказа Департамента здравоохранения Иркутской области
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 года N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлениями
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития", от 22 января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения
о лицензировании медицинской деятельности", приказом Департамента
здравоохранения Иркутской области от _____ N____ "Об утверждении Положения
об отделе стандартизации, лицензирования и контроля качества медицинской
помощи Департамента здравоохранения Иркутской области", руководствуясь
пунктом 9 Положения о Департаменте здравоохранения Иркутской области,
утвержденного постановлением администрации Иркутской области от 03.11.2006
№ 197-па:
1.xx. Отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____________ сроком
действия с ____________ по _______________, предоставленную
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: _________________________________
ИНН: __________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 № 30.
Выписка верна.
Заместитель начальника отдела ________________
Приложение № 18
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.
ВЫПИСКА
из приказа Департамента здравоохранения Иркутской области
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 года
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлениями
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года № 323 "Об
утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 года № 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", приказом
Департамента здравоохранения Иркутской области от _____ № ____ "Об
утверждении Положения об отделе стандартизации, лицензирования и контроля
качества медицинской помощи департамента здравоохранения Иркутской
области", руководствуясь пунктом 9 Положения о Департаменте здравоохранения
Иркутской области, утвержденного постановлением администрации Иркутской
области от 03.11.2006 № 197-па:
1.xx. Предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
№ __________ сроком на 5 лет с _________ по _________ наименование
юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: _____________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
_____________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель начальника отдела ________________
Приложение № 19
к приказу
Департамента здравоохранения
Иркутской области
от 28 января 2008 года
№ 49/1
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый адрес ИФНС:
___________________________.
ВЫПИСКА
из приказа Департамента здравоохранения Иркутской области
от "__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 года
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлениями
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года № 323 "Об
утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 года № 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", приказом
Департамента здравоохранения Иркутской области от _____ № ____ "Об
утверждении Положения об отделе стандартизации, лицензирования и контроля
качества медицинской помощи Департамента здравоохранения Иркутской
области", руководствуясь пунктом 9 Положения о Департаменте здравоохранения
Иркутской области, утвержденного постановлением администрации Иркутской
области от 03.11.2006 № 197-па:
1.xx. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности № _________ сроком действия с
______________ по _________________, предоставленную ___________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на № ______, сроком действия с _______ до окончания срока действия ранее
выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: _________________________________
ИНН: ___________________; ГРН/ОГРН: ___________________________;
________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель начальника отдела ________________
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
