|  |
Региональное законодательство / Кировская область
РЕШЕНИЕ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 26.03.2008 № 153
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
(вместе с "ЗАЯВЛЕНИЕМ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ", "УВЕДОМЛЕНИЕМ", "АКТОМ ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТОМ) ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ")
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РЕШЕНИЕ
от 26 марта 2008 г. № 153
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: постановление Правительства Российской Федерации № 30 издано 22.01.2007, а не 06.07.2006.
------------------------------------------------------------------
В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. № 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", в соответствии с распоряжением Губернатора Кировской области от 29.12.2007 № 46 "Об организации деятельности по осуществлению переданных полномочий в области лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности и осуществления контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи" решено:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования медицинской деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии, опись документов (приложение 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 5).
1.6. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (приложение 7).
2. Контроль исполнения настоящего решения оставляю за собой.
Глава
департамента здравоохранения
Кировской области
А.Е.МАЛЬЦЕВ
Приложение № 1
к решению
департамента здравоохранения
Кировской области
от 26 марта 2008 г. № 153
Регистрационный номер __________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения Кировской области
Штамп учреждения
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
----T---------------------------------T-----------------------------------¬
¦1. ¦Организационно-правовая форма и¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦
¦ ¦фамилия, имя и (в случае, если¦ ¦
¦ ¦имеется) отчество, данные¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование (в¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического¦ ¦
¦ ¦лица; место жительства¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦5. ¦Почтовый адрес¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя лицензии,¦ ¦
¦ ¦адрес места осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности (с указанием¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического¦ ¦
¦ ¦лица)/основной государственный¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации (для¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя) ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Идентификационный номер¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ¦
¦ ¦факт внесения сведений о¦_________________________________ ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый¦ орган, выдавший документ ¦
¦ ¦государственный реестр¦ ¦
¦ ¦юридических лиц или¦Дата выдачи ___________________ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе в¦ ¦
¦ ¦Единый государственный реестр¦Бланк: серия ________ № ________ ¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ________________ ¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции (с¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции ________ ¦
¦ ¦ ¦__________________________________ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦Данные документа о постановке¦Выдан ¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦_________________________________ ¦
¦ ¦налоговом органе ¦ орган, выдавший документ ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ___________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ № ________ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦6. ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦7. ¦Адрес электронной почты (при¦ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦
L---+---------------------------------+------------------------------------
в лице ____________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического
лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
- просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
согласно приложению № 1,
- оформить приложение к лицензии на медицинскую деятельность.
(нужное подчеркнуть)
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места
осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15
дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Индивидуальный предприниматель
Руководитель организации-заявителя
______________________________________________
Ф.И.О., подпись
"___" ___________ 200__ г. М.П.
--------------------------------
<*> Заполнять в случае, если имеется.
Приложение № 1
к заявлению
на получение лицензии
на медицинскую деятельность
Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
------T--------------------------------------T----------------------------¬
¦№ п/п¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦
+-----+--------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+--------------------------------------+-----------------------------
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ______________________________
ФИО, подпись
"___" ____________ 200__ г. М.П.
Опись документов, представленных соискателем лицензии
(лицензиатом), для получения лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что _______________________________ представитель
Ф.И.О
соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган департамента здравоохранения Кировской
области ___________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял
"___" ____________ 200__ г. за № _________________ нижеследующие документы:
----T--------------------------------------------T----------T-------------¬
¦ № ¦ Наименование документа ¦Количество¦Дополнительно¦
¦п/п¦ ¦ листов ¦представлено ¦
+---+--------------------------------------------+----------+-------------+
¦1. ¦Заявление о предоставлении лицензии с¦ ¦ ¦
¦ ¦приложением(ями) № 1 с указанием¦ ¦ ¦
¦ ¦номенклатуры работ и услуг по оказанию¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+----------+-------------+
¦2. ¦Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+----------+-------------+
¦3. ¦Документ, подтверждающий уплату¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной пошлины за рассмотрение¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензирующим органом заявления о¦ ¦ ¦
¦ ¦рассмотрении заявления о¦ ¦ ¦
¦ ¦предоставлении/переоформлении лицензии ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+----------+-------------+
¦4. ¦Копия санитарно-эпидемиологического¦ ¦ ¦
¦ ¦заключения о соответствии санитарным¦ ¦ ¦
¦ ¦правилам выполняемых работ и предоставляемых¦ ¦ ¦
¦ ¦услуг, составляющих медицинскую деятельность¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+----------+-------------+
¦5. ¦Документы, подтверждающие наличие в штате¦ ¦ ¦
¦ ¦работников (врачей, среднего медицинского¦ ¦ ¦
¦ ¦персонала, инженерно-технических работников¦ ¦ ¦
¦ ¦и др.), имеющих высшее или среднее¦ ¦ ¦
¦ ¦специальное образование и специальную¦ ¦ ¦
¦ ¦подготовку, соответствующие требованиям и¦ ¦ ¦
¦ ¦характеру выполняемых работ и¦ ¦ ¦
¦ ¦предоставляемых услуг, а также наличие у¦ ¦ ¦
¦ ¦руководителя лицензиата и (или)¦ ¦ ¦
¦ ¦уполномоченного им лица высшего специального¦ ¦ ¦
¦ ¦образования и стажа работы по лицензируемой¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности (по конкретным видам работ и¦ ¦ ¦
¦ ¦услуг) не менее 5 лет, с приложением¦ ¦ ¦
¦ ¦документов, подтверждающих повышение не реже¦ ¦ ¦
¦ ¦1 раза в 5 лет квалификации работников¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица, осуществляющих¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскую деятельность, а также¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя (оформить¦ ¦ ¦
¦ ¦приложение № 3) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+----------+-------------+
¦6. ¦Документы, подтверждающие наличие у¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии (лицензиата)¦ ¦ ¦
¦ ¦принадлежащих ему на праве собственности или¦ ¦ ¦
¦ ¦на ином законном основании соответствующих¦ ¦ ¦
¦ ¦помещений ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+----------+-------------+
¦7. ¦Документы, подтверждающие наличие¦ ¦ ¦
¦ ¦соответствующих организационно-технических¦ ¦ ¦
¦ ¦условий материально-технического оснащения,¦ ¦ ¦
¦ ¦включая оборудование, инструменты, транспорт¦ ¦ ¦
¦ ¦и документацию, обеспечивающих использование¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинских технологий, разрешенных к¦ ¦ ¦
¦ ¦применению Федеральной службой по надзору в¦ ¦ ¦
¦ ¦сфере здравоохранения и социального развития¦ ¦ ¦
¦ ¦(оформить приложение № 2) ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------+----------+-------------+
¦8. ¦Доверенность на лицо, предоставляющее¦ ¦ ¦
¦ ¦документы на лицензирование ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------------------------+----------+--------------
---------------------------------T----------------------------------------¬
¦ Лицензирующий орган ¦ Соискатель лицензии (лицензиат) ¦
+--------------T-----------------+----------------------T-----------------+
¦Должность ¦ ¦Должность работника¦ ¦
¦работника ¦ ¦соискателя лицензии¦ ¦
¦лицензирующего¦ ¦(лицензиата) ¦ ¦
¦органа ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------------+----------------------+-----------------+
¦Фамилия ¦ ¦Фамилия ¦ ¦
+--------------+-----------------+----------------------+-----------------+
¦Имя ¦ ¦Имя ¦ ¦
+--------------+-----------------+----------------------+-----------------+
¦Отчество ¦ ¦Отчество ¦ ¦
L--------------+-----------------+----------------------+-----------------+
¦Документ, на основании¦ ¦
¦которого действует¦ ¦
¦представитель ¦ ¦
¦соискателя лицензии¦ ¦
¦(лицензиата) ¦ ¦
L----------------------+------------------
----------------------------T------------------------------------¬
¦ ¦ ¦
¦ -----------+------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------+------------------------------------+
¦М.П. (подпись) ¦ (подпись) ¦
L---------------------------+-------------------------------------
Документы сдал ________________________ дата ____________
Документы принял ______________________ дата ____________
Приложение № 2
к решению
департамента здравоохранения
Кировской области
от 26 марта 2008 г. № 153
Регистрационный номер: _________________ от ________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Кировской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность,
№ _____________, выданного _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по _________________
в связи с:
______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
______ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
______ <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
______ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
----T---------------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ лицензиате ¦ правопреемнике ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦1. ¦Организационно-правовая форма и¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ФИО, паспортные данные¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦
¦ ¦(для медицинской деятельности) ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица. ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства индивидуального¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (для медицинской¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности) ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦5. ¦Адреса мест осуществления¦1. Адрес: ¦1. Адрес: ______ ¦
¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦________________ ¦Основание ¦
¦ ¦(с указанием оснований¦Основание ¦использования: ¦
¦ ¦использования помещений и¦использования: ¦________________ ¦
¦ ¦оснований изменения адресов мест¦_________________¦Основание ¦
¦ ¦осуществления деятельности) ¦_________________¦изменения: ¦
¦ ¦ ¦2. ¦________________ ¦
¦ ¦ ¦3. ¦2. ¦
¦ ¦ ¦4. ¦3. ¦
¦ ¦ ¦5. ¦4. ¦
¦ ¦ ¦ ¦5. ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦6. ¦Почтовый адрес лицензиата (с¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦7. ¦ОГРН ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦8. ¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦факт внесения сведений о¦________________ ¦________________ ¦
¦ ¦юридическом лице или¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе в¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи: ¦
¦ ¦ ¦________________ ¦________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: ¦Бланк: ¦
¦ ¦ ¦серия __________ ¦серия _________ N¦
¦ ¦ ¦№ _______ ¦_______ ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦9. ¦ИНН ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения¦Код подразделения¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции ¦________________ ¦________________ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой¦Адрес налоговой¦
¦ ¦ ¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦________________ ¦________________ ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ¦Выдан ¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом¦________________ ¦________________ ¦
¦ ¦органе ¦(орган, выдавший ¦(орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦________________ ¦________________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: ¦Бланк: ¦
¦ ¦ ¦серия _______ N¦серия __________ ¦
¦ ¦ ¦_______ ¦№ _______ ¦
+---+---------------------------------+-----------------+-----------------+
¦12.¦ГРН ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦13.¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан: ¦
¦ ¦внесение изменений в сведения о¦________________________________ ¦
¦ ¦юридическом лице или¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе,¦Дата выдачи: ___________________ ¦
¦ ¦содержащиеся в Едином¦Бланк: серия ________ ¦
¦ ¦государственном реестре ¦№ ________ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦14.¦Информационное письмо¦Выдан: ¦
¦ ¦соответствующего органа¦________________________________ ¦
¦ ¦государственной статистики об¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦учете в ЕГРПО (с указанием кода¦Дата выдачи: ___________________ ¦
¦ ¦по ОКПО) ¦Номер письма: __________________ ¦
¦ ¦ ¦ОКПО: __________________________ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦15.¦Решение учредителя (иного¦Оформлено "___" __________ _____ г.¦
¦ ¦уполномоченного органа¦Утверждено ______________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ___________________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦16.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦17.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+---------------------------------+------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _________________________________________, просит
переоформить документ ____________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ___________ 200__ г.
Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись
М.П.
Приложение № 3
к решению
департамента здравоохранения
Кировской области
от 26 марта 2008 г. № 153
Лицензиату/ИФНС
________________________
Почтовый адрес: ________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения Кировской области сообщает о предоставлении
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
ИНН: _____________________________;
ГРН/ОГРН: ________________________/_________________________;
лицензия на медицинскую деятельность № (№ лицензии) сроком действия с (дата
начала действия лицензии) по (дата окончания действия лицензии) на
указанный адрес, на следующие виды деятельности: __________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности, виды работ и услуг)
___________________________________________________________________________
Решение департамента здравоохранения Кировской области от (дата решения)
№ (№ решения)
В соответствии со ст. 15 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" за предоставление лицензии
уплачивается государственная пошлина в размере и порядке, которые
установлены законодательством РФ о налогах и сборах. В соответствии с
пп. 71 п. 1 ст. 333.33 Налогового кодекса РФ (часть вторая) размер
государственной пошлины за предоставление лицензии - 1000 рублей.
В случае неуплаты лицензиатом в течение трех месяцев государственной
пошлины за предоставление лицензии с момента принятия решения о
предоставлении лицензии лицензирующий орган может аннулировать лицензию
без обращения в суд (п. 3 ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").
Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности и контроля за качеством
медицинской помощи Н.Н. Ефремова
Приложение № 4
к решению
департамента здравоохранения
Кировской области
от 26 марта 2008 г. № 153
Лицензиату
________________________
Почтовый адрес: ________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", на
основании распоряжения Губернатора Кировской области от 29.12.2007 № 46 "Об
организации деятельности по осуществлению переданных полномочий в области
лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности и осуществления
контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи"
департамент здравоохранения Кировской области сообщает об отказе в
предоставлении лицензии на медицинскую деятельность:
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
ИНН: _____________________________;
ГРН/ОГРН: ________________________/_________________________;
Причины отказа по указанному адресу на следующие виды деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Решение департамента здравоохранения Кировской области от (дата решения)
№ (№ решения)
- нарушение ст. _____ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушение __ пунктов Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности" (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий от ____________________________________).
Решение департамента здравоохранения Кировской области
от (дата решения) № (№ решения)
Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности и контроля за качеством
медицинской помощи Н.Н. Ефремова
Приложение № 5
к решению
департамента здравоохранения
Кировской области
от 26 марта 2008 г. № 153
Лицензиату ИФНС
________________________
Почтовый адрес: ________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения Кировской области сообщает о переоформлении
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
ИНН: _____________________________;
ГРН/ОГРН: ________________________/_________________________;
Документа подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность
№ (№ лицензии) по указанному адресу (адресам) на заявленные виды
медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности, виды работ и услуг)
___________________________________________________________________________
Решение департамента здравоохранения Кировской области от (дата решения)
№ (№ решения)
Для получения лицензии необходимо предоставить документы, удостоверяющие
личность гражданина, доверенность на право получения лицензии.
Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности и контроля за качеством
медицинской помощи Н.Н. Ефремова
Приложение № 6
к решению
департамента здравоохранения
Кировской области
от 26 марта 2008 г. № 153
Лицензиату
________________________
Почтовый адрес: ________
________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об
утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности",
на основании распоряжения Губернатора Кировской области от 29.12.2007
№ 46 "Об организации деятельности по осуществлению переданных полномочий
в области лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности
и осуществления контроля за соответствием качества оказываемой медицинской
помощи"
департамент здравоохранения Кировской области сообщает об отказе в
переоформлении лицензии на медицинскую деятельность:
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
ИНН: _____________________________;
ГРН/ОГРН: ________________________/_________________________;
Причины отказа по указанному адресу на следующие виды деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Решение департамента здравоохранения Кировской области от (дата решения)
№ (№ решения)
- нарушение ст. _____ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушение пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30 "Об утверждении положения о
лицензировании медицинской деятельности" (Акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий
от _______________________).
Решение Департамента здравоохранения Кировской области
от (дата решения) № (№ решения)
Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности и контроля за качеством
медицинской помощи Н.Н. Ефремова
Приложение № 7
к решению
департамента здравоохранения
Кировской области
от 26 марта 2008 г. № 153
Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
(лицензиатом) лицензионных требований и условий
для осуществления медицинской деятельности
г. ________________ с "___" ____________ 200_ г.
____ ч. ________ мин.
по "___" ____________ 200_ г.
____ ч. ________ мин.
Комиссией департамента здравоохранения Кировской области в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
действующей на основании решения департамента здравоохранения Кировской
области от "___" ____________ 200_ г. № ________, осуществлена проверка
возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления
медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
контактный телефон: _______________________________________________________
по адресам мест осуществления деятельности: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны ___________________________________________________
(полное название соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в документах,
представленных для получения лицензии, проведена путем сопоставления с
соответствующими сведениями из Единого государственного реестра юридических
лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, а
также из Единого реестра сертификатов соответствия, выданных Федеральной
налоговой службой и Федеральным агентством по техническому регулированию и
метрологии.
В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям из
Единого государственного реестра юридических лиц/Единого государственного
реестра индивидуальных предпринимателей в части:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески,
оформленной в соответствии с требованиями Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1
"О защите прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскурантом
цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из Единого государственного реестра юридических
лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей о
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН (ГРН) ________________________
ИНН _______________________________
ОКПО ______________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на
праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений,
зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям. Соблюдение требований противопожарной
безопасности в структурных подразделениях, плана эвакуации сотрудников и
пациентов, инструкции по действию дежурного персонала во время пожара
(проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или
ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику,
транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих
установленным к ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских
технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации (проверка пп. "а" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра
Ростехрегулирования (проверка пп. "а", "к" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) - руководителя или
заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности,
а также индивидуального предпринимателя - высшего (среднего - в случае
выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального
медицинского образования, послевузовского или дополнительного
профессионального (медицинского) образования и стажа работы по
специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им
на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ
(услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское)
образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и
характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими
организациями при условии невозможности выполнения соответствующих
медицинских технологий лицензиатом (проверка пп. "е" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности соискателя лицензии (лицензиата),
соблюдения санитарных правил для осуществления медицинской деятельности,
соблюдения соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных
инфекций (проверка пп. "ж" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30): _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии (лицензиатом)
при осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием
качества выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам
(проверка пп. "з" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии (лицензиатом)
правил предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в
установленном порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание
платных работ и услуг и его соответствие разрешенным лицензией работам
(услугам), наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой
отчетности, наличие специального разрешения соответствующего органа
управлением здравоохранения субъекта Российской Федерации, муниципального
управления или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление
платных услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. "и" п. 5
Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г.
№ 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) специалистов,
осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у
лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
данных работ (услуг) (проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие и ведение соискателем лицензии (лицензиатом) при
осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской
документации (проверка пп. "л" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,
посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной
помощи и др. (проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о
соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных
требований и условий с выездом на место установлено:
соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные
сведения/представлены неполные и недостоверные сведения
Выводы:
установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям и условиям в части (с указанием пунктов настоящего
акта и конкретных видов работ и услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для
осуществления медицинской деятельности осуществлена:
________________________ ________________________
(Должность, ФИО) (подпись)
________________________ ________________________
(Должность, ФИО) (подпись)
________________________ ________________________
(Должность, ФИО) (подпись)
------------------------------------------------------------------
--> примечание.
Федеральный закон от 08.08.2001 № 134-ФЗ утратил силу с 1 мая 2009
года в связи с принятием Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ,
регулирующего те же правоотношения.
------------------------------------------------------------------
В журнале учета мероприятий по контролю о проверке сделана запись N
________ от _________________/журнал учета мероприятий по контролю
отсутствует/журнал учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями
требований, предусмотренных Федеральным законом от 8 августа 2001 года N
134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
проведении государственного контроля (надзора)".
С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:
со стороны _______________________________________________________________:
(название соискателя лицензии (лицензиата))
__________________________ ________________________
(Должность, ФИО) (подпись)
__________________________ ________________________
(Должность, ФИО) (подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
