КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ВОЛГОГРАДСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ОБЩЕРОССИЙСКОЙ
ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ "РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ"
ГЕНЕРАЛЬНОЕ ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
от 27 мая 2008 года
(в ред. Соглашения
между Комитетом по здравоохранению
Администрации Волгоградской обл., ТФОМС Волгоградской обл.,
Волгоградским региональным отделением общероссийской
общественной организации "Российская медицинская ассоциация"
от 26.11.2008 № 27)
Генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - Генеральное тарифное соглашение) разработано в целях обеспечения развития и устойчивого функционирования системы обязательного медицинского страхования Волгоградской области в соответствии с:
- Бюджетным кодексом Российской Федерации от 31 июля 1998 г. № 145-ФЗ (с изменениями от 31 декабря 1999 г., 5 августа, 27 декабря 2000 г., 8 августа, 30 декабря 2001 г., 29 мая, 10, 24 июля, 24 декабря 2002 г., 7 июля, 11 ноября, 8, 23 декабря 2003 г., 20 августа, 23, 28, 29 декабря 2004 г., 9 мая, 1 июля, 12 октября, 19, 22, 26, 27 декабря 2005 г., 3 января, 2 февраля, 16 октября, 3 ноября, 4, 19, 30 декабря 2006 г., 20, 26 апреля 2007 года);
- Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г., 29 июня, 22 августа, 1, 29 декабря 2004 г., 7 марта, 21, 31 декабря 2005 г., 2 февраля, 29 декабря 2006 г.);
- Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г., 27 июля, 29 декабря 2006 г.);
- Федеральным законом от 15 августа 1996 г. № 115-ФЗ "О бюджетной классификации Российской Федерации" (с изменениями от 2, 26 марта 1998 г., 5 августа 2000 г., 8 августа 2001 г., 7 мая 2002 г., 6 мая 2003 г., 26 мая, 29 июня, 23 декабря 2004 г., 22 декабря 2005 г., 18 декабря 2006 г.);
- Постановлением Правительства Российской Федерации о программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на текущий год;
- Законом
Волгоградской области от 29 октября 1997 г. № 141-ОД "Об охране здоровья граждан в Волгоградской области" (с изменениями от 17 ноября 2004 г., 19 июля, 25 октября 2006 года);
- Законом Волгоградской области о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области на текущий год;
- Законом Волгоградской области о территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на текущий год;
- действующими правилами обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области;
- действующим положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области;
- Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 9 декабря 1999 г. № 105 "Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования" (с изменениями от 25 июля 2005 г.);
- Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 г. № 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" (с изменениями от 20 ноября 2000 г.);
- письмами и разъяснениями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
- Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 № 1518/21-1 и зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации от 20.06.2001 № 2756;
- Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 18 октября 1993 г.;
- Рекомендациями по расчету тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 апреля 1994 г. № 16;
- Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг (временной), утвержденной Министром здравоохранения Российской Федерации и Российской академией медицинских наук 10 ноября 1999 г. № 01-23/4-10 и 01-02/41;
- Порядком финансового взаимодействия, расходования средств и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, утверждаемым Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области по согласованию с Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области и Главным финансово-казначейским управлением Волгоградской области.
1. Общие положения
Предметом Генерального тарифного соглашения является тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Волгоградской области.
Тарифное регулирование медицинской помощи в системе ОМС Волгоградской области базируется на:
- Методике
расчета тарифов на медицинские услуги;
- Нормах
нагрузки врачебного персонала в амбулаторно-поликлинических и стационарных организациях и учреждениях;
- Нормативах
среднегодовой занятости койки в стационаре круглосуточного пребывания и в дневных стационарах всех типов;
- Порядке
распределения медицинских организаций и учреждений, включенных в Перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, по уровням оплаты медицинских услуг и отнесения к оплате по индивидуальным тарифам;
- Нормативах
средней длительности пребывания больного в стационаре круглосуточного пребывания по профилям коек.
2. Тарифы на медицинские услуги и область
их применения
2.1. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС (далее - тарифы на медицинские услуги) являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и статьи расходов медицинских организаций и учреждений по выполнению Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС) как составной части Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.
2.2. Расчет тарифов на медицинские услуги производится в соответствии с Методикой
расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования, являющейся приложением 1 к настоящему Генеральному тарифному соглашению, а также с учетом Норм
нагрузки врачебного персонала в амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждениях и Нормативов
среднегодовой занятости коек (среднее число дней работы койки в году) в стационарах круглосуточного пребывания и в дневных стационарах всех типов, являющихся соответственно приложениями 2 и 3 к настоящему Генеральному тарифному соглашению.
2.3. В системе ОМС Волгоградской области в соответствии с Положением
о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области используются следующие виды тарифов на медицинские услуги:
- укрупненные групповые тарифы;
- индивидуальные тарифы;
- тарифы для взаиморасчетов.
Все тарифы подразделяются на взрослые и детские, детские тарифы применяются при оказании медицинской помощи детям до 17 лет включительно, взрослые тарифы - с 18 лет и старше.
2.4. Распределение медицинских организаций и учреждений по уровням оплаты производится в соответствии с Порядком
распределения медицинских организаций и учреждений, включенных в Перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, по уровням оплаты медицинских услуг и отнесения к оплате по индивидуальным тарифам, являющимся приложением 4 к настоящему Генеральному тарифному соглашению.
2.5. Медицинские организации и учреждения, работающие в системе ОМС и оказывающие круглосуточную стационарную помощь, распределяются на три уровня оплаты.
Амбулаторно-поликлинические (в том числе стоматологические) медицинские организации и учреждения, а также медицинские организации и учреждения, работающие по индивидуальным тарифам, по уровням оплаты не распределяются.
2.6. За единицу оплаты медицинской помощи, предоставляемой в условиях круглосуточных стационаров больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, принят койко-день.
Тарифы на койко-дни дифференцируются по профилям коек, отдельно для взрослых и детей, а также по уровням оплаты.
Тарифы на профильные койко-дни включают расходы, возмещаемые за счет средств ОМС, в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания и сопутствующего, влияющего на течение основного и/или требующего постоянной поддерживающей терапии (расходы профильного отделения, приемного отделения, консультации специалистов, в том числе и из других медицинских учреждений, оперативные пособия, в том числе выполненные малоинвазивными и эндоскопическими методами, все виды анестезии, включая наркоз, реанимацию и интенсивную терапию, лабораторные, рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебную физкультуру, услуги логопедов и т.д.).
2.7. За единицу оплаты медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров при стационарном медицинском учреждении, принят пациенто-день.
Тарифы на медицинскую помощь в дневных стационарах при стационарном медицинском учреждении дифференцируются по профилям пациенто-дней, отдельно для взрослых и детей, а также по уровням оплаты.
Тарифы на профильные пациенто-дни включают расходы, возмещаемые за счет средств ОМС, в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания и сопутствующего, влияющего на течение основного и/или требующего постоянной поддерживающей терапии (расходы профильного дневного стационара, консультации специалистов, оперативные пособия, в том числе выполненные малоинвазивными и эндоскопическими методами, все виды анестезии, включая наркоз, лабораторные, рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебную физкультуру, услуги логопедов и т.д.).
2.8. За единицу оплаты медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров при амбулаторно-поликлиническом медицинском учреждении и стационаров на дому, принят пациенто-день.
Тарифы пациенто-дней в дневных стационарах при амбулаторно-поликлиническом учреждении дифференцируются по профилям пациенто-дней, отдельно для взрослых и детей, и устанавливаются одинаковыми для всех медицинских учреждений.
Тарифы на профильные пациенто-дни включают расходы, возмещаемые за счет средств ОМС, в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания и сопутствующего, влияющего на течение основного и/или требующего постоянной поддерживающей терапии (расходы профильного дневного стационара, консультации специалистов, оперативные пособия, в том числе выполненные малоинвазивными и эндоскопическими методами, все виды анестезии, включая наркоз, лабораторные, рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебную физкультуру, услуги логопедов и т.д.).
Тариф пациенто-дня в стационаре на дому устанавливается одинаковым для всех медицинских учреждений, отдельно для взрослых и детей. Тариф включает расходы, возмещаемые за счет средств ОМС, в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания и сопутствующего, влияющего на течение основного и/или требующего постоянной поддерживающей терапии (расходы врача-терапевта, педиатра, врача общей практики, участковой медицинской сестры и т.д.).
2.9. За единицу оплаты медицинской помощи, в том числе неотложной, предоставляемой в амбулаторных условиях амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, принят врачебный прием.
Тарифы на врачебные приемы дифференцируются по врачебным специальностям (профилям врачебных приемов), отдельно для взрослых и детей, и являются едиными для всех медицинских организаций и учреждений.
Тарифы на профильные приемы (при отсутствии в штатном расписании учреждения врача-физиотерапевта и врача по лечебной физкультуре) включают расходы, возмещаемые за счет средств ОМС, в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания (расходы соответствующего кабинета, оперативные пособия, в том числе выполненные малоинвазивными и эндоскопическими методами, все виды анестезии, включая наркоз, лабораторные, рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебную физкультуру, услуги логопедов и т.д.).
Тариф на прием врача-физиотерапевта включает наряду с расходами кабинета также и расходы на проведение физиотерапевтических процедур и массажа.
Тариф на прием врача по лечебной физкультуре включает наряду с расходами кабинета также и расходы на проведение занятий лечебной физкультурой.
2.10. За единицу оплаты стоматологической помощи принята отдельная услуга.
Тарифы на стоматологическую помощь дифференцируются по видам услуг, рассчитанных на основе условных единиц трудоемкости, отдельно для взрослых и детей, и являются едиными для всех медицинских организаций и учреждений.
2.11. Тарифы медицинских организаций и учреждений, работающих по индивидуальным тарифам, и тарифы для взаиморасчетов дифференцируются по видам медицинских услуг, отдельно для взрослых и детей.
2.12. Тарифы на медицинские услуги, действующие на территории Волгоградской области, утверждаются в виде Перечня тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - Перечень тарифов) соглашением между Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области, Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация" и страховыми медицинскими организациями.
2.13. Тарифы для взаиморасчетов, действующие на территории Волгоградской области, утверждаются в виде Перечня тарифов для взаиморасчетов между медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области соглашением между Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области, Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация" и страховыми медицинскими организациями.
2.14. Для анализа качества оказания медицинскими организациями и учреждениями стационарной помощи в рамках Территориальной программы ОМС используются Нормативы
средней длительности пребывания больного (в днях) в стационарах круглосуточного пребывания по профилям коек, являющиеся приложением 5 к настоящему Генеральному тарифному соглашению.
3. Структура тарифов на медицинские услуги
3.1. Состав и структура тарифов в системе ОМС Волгоградской области определяются постановлением Правительства Российской Федерации о программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на текущий год и Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Волгоградской областной Думой.
3.2. В структуру тарифов на медицинскую помощь, оказываемую в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включены расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).
3.3. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС включают затраты на медикаменты и расходные материалы:
в структуре профильных койко-дней - лекарственные препараты и изделия медицинского назначения в соответствии со стандартами фармакотерапии, действующими нормативными документами и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи;
в структуре профильных пациенто-дней - лекарственные препараты и изделия медицинского назначения в соответствии со стандартами фармакотерапии, действующими нормативными документами и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи;
в структуре профильных врачебных приемов - лекарственное обеспечение пациентов только при оказании экстренной и неотложной помощи, лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, необходимые для обеспечения деятельности лечебно-диагностических кабинетов.
3.4. Затраты на питание включены только в тарифы койко-дней круглосуточного стационара.
3.5. При расходовании средств системы ОМС медицинские организации и учреждения обязаны соблюдать удельный вес затрат на медикаменты, перевязочные средства, медицинский инструментарий, химреактивы и другие расходные материалы (в процентах), а также на питание (по стоимости, исходя из натуральных норм) в структуре расходов, не ниже утвержденной соответствующим приложением к Программе, по видам медицинской помощи.
При обязательном соблюдении этого условия руководители медицинских организаций и учреждений вправе самостоятельно (приказом по медицинской организации или учреждению) устанавливать доли расходов по другим статьям, возмещаемым из средств ОМС, в пределах утвержденных лимитов финансирования, рассчитанных на основании планов-заказов на соответствующий год.
3.6. Уровень возмещения по статьям расходов (величина тарифа) медицинских организаций и учреждений при выполнении Территориальной программы ОМС определяется объемом средств, предназначенных законом о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области на оплату медицинской помощи по Территориальной программе ОМС.
При дефиците финансового обеспечения Территориальной программы ОМС по сравнению с потребностью возмещение расходов медицинских организаций и учреждений производится не в полном объеме, что фиксируется в соответствующих приложениях к Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.
4. Порядок изменения тарифов на медицинские услуги в системе
обязательного медицинского страхования Волгоградской области
4.1. Все изменения, вносимые в тарифы на медицинские услуги в системе ОМС Волгоградской области, подлежат рассмотрению на заседании Согласительной комиссии.
4.2. В компетенцию Согласительной комиссии входит принятие решений о:
- введении новых медицинских услуг и тарифов на них;
- индексации тарифов на медицинские услуги;
- исключении отдельных медицинских услуг и тарифов на них из Перечня тарифов;
- изменении тарифов на отдельные медицинские услуги (группу услуг).
4.3. Согласительная комиссия рассматривает предложения по введению новых медицинских услуг и тарифов на них на основании документов, представленных заинтересованной стороной, которые должны содержать следующую информацию:
- название медицинской услуги;
- описание методики (технологии) ее выполнения;
- область применения медицинской услуги;
- расчет тарифа на медицинскую услугу.
Предложения по введению новых медицинских услуг должны быть согласованы с главными штатными (внештатными) специалистами Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.
Экспертиза представленных документов проводится специалистами, предложенными Согласительной комиссией, в течение 30 календарных дней. В исключительных случаях срок рассмотрения документов может быть продлен по решению Согласительной комиссии.
4.4. В случае положительного решения Согласительной комиссией вопроса об изменении действующих тарифов или введении тарифов на новые медицинские услуги оформляется соглашение между Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области, Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация" и страховыми медицинскими организациями.
Соглашения по тарифам доводятся до сведения медицинских организаций и учреждений и страховых медицинских организаций.
Иные решения Согласительной комиссии доводятся до сведения заявителей в письменном виде.
4.5. Изменения тарифов могут производиться как в сторону их увеличения, так и в сторону уменьшения в соответствии с изменением доходной части бюджета Территориального фонда ОМС Волгоградской области.
5. Срок действия Генерального тарифного соглашения
5.1. Настоящее Генеральное тарифное соглашение вступает в действие с момента его подписания сторонами.
5.2. Генеральное тарифное соглашение
от 1 октября 2006 года со всеми последующими изменениями и дополнениями считать утратившим силу с момента подписания настоящего Генерального тарифного соглашения.
Приложение 1
к Генеральному тарифному
соглашению в системе
обязательного медицинского
страхования
Волгоградской области
от 27 мая 2008 года
МЕТОДИКА
РАСЧЕТА ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(в ред. Соглашения
между Комитетом по здравоохранению
Администрации Волгоградской обл., ТФОМС Волгоградской обл.,
Волгоградским региональным отделением общероссийской
общественной организации "Российская медицинская ассоциация"
от 26.11.2008 № 27)
Настоящая методика расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (далее - Методика) разработана в соответствии с Методическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги (Письмо Минздрава России от 01.09.1992 № 19015/03), Рекомендациями по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан (Приказ ФФОМС от 14.04.1994 № 16), Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации от 28.08.2001 2510/9257-01, Федеральным фондом ОМС от 28.08.2001 № 31-59/40-1 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации 28.08.2001 № 12-03-03, Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг (временной), утвержденной Министром здравоохранения Российской Федерации 10.11.1999 № 01-23/4-10, Президентом Российской академии медицинских наук 10.11.1999 № 01-02/41, Постановлением Правительства Российской Федерации о Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на текущий год, письмами и разъяснениями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального фонда ОМС по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на текущий год, в соответствии с региональными и муниципальными нормативными документами, регулирующими вопросы оплаты труда.
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Методика определяет единые подходы к расчету величины и структуры тарифа в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
1.2. Объектом расчета являются стоимостные параметры медицинской помощи, которая предоставляется в виде медицинских услуг (врачебные приемы, консультации, медицинские услуги в стоматологии, выраженные в условных единицах трудоемкости (УЕТ), койко-дни в круглосуточных стационарах и пациенто-дни лечения в дневных стационарах).
1.3. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав расходов медицинских учреждений по выполнению Территориальной программы ОМС как составной части Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.
1.4. В структуре тарифа предусматриваются расходы на следующие статьи и подстатьи бюджетной классификации, утвержденной Федеральным законом от 31.07.1998 № 145-ФЗ "Бюджетный кодекс Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 26 апреля 2007 года № 63-ФЗ "О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации в части регулирования бюджетного процесса и приведении в соответствие с бюджетным законодательством Российской Федерации отдельных законодательных актов Российской Федерации"), действующим Приказом Минфина РФ о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации:
1.4.1. В койко-дне на:
подстатью 211 "Заработная плата";
подстатью 213 "Начисления на оплату труда" в размере 26,2 процента;
подстатью 226 "Прочие услуги" - в части расходов по оплате анализов и инструментальных исследований, производимых в других медицинских учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока), по оплате труда врачей-консультантов;
статью 310 "Увеличение стоимости основных средств" - расходы на приобретение медицинского инструментария со сроком службы более 12 месяцев;
статью 340 "Увеличение стоимости материальных запасов".
Расходы на приобретение:
- медикаментов (в том числе питательных смесей для энтерального питания) и перевязочных средств;
- мягкого инвентаря и обмундирования;
- медицинского инструментария <*>
со сроком службы до 12 месяцев;
- реактивов и химикатов, стекла и химпосуды;
- продуктов питания;
- прочих материальных запасов (расходные материалы для рентген-кабинетов, для электрофизиологических приборов, для функциональной диагностики, металлоконструкции для остеосинтеза (пластины, мини-пластины, винты) различной конфигурации и параметров, шовный материал, шприцы, дезинфицирующие средства (в части обработки медицинского инструментария и приборов) и другие лечебные расходы по Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.
(п. 1.4.1 в ред. Соглашения
между Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской обл., ТФОМС Волгоградской обл., Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация" от 26.11.2008 № 27)
(см. текст в предыдущей редакции
)
1.4.2. В пациенто-дне на:
подстатью 211 "Заработная плата";
подстатью 213 "Начисления на оплату труда" в размере 26,2 процента;
подстатью 226 "Прочие услуги" - в части расходов по оплате анализов и инструментальных исследований, производимых в других медицинских учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), по оплате труда врачей-консультантов;
статью 310 "Увеличение стоимости основных средств" - расходы на приобретение медицинского инструментария со сроком службы более 12 месяцев;
статью 340 "Увеличение стоимости материальных запасов":
- расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств;
- мягкого инвентаря и обмундирования;
- медицинского инструментария <*>
со сроком службы до 12 месяцев;
- реактивов и химикатов, стекла и химпосуды;
- прочих материальных запасов (расходные материалы для рентген-кабинетов, для электрофизиологических приборов, для функциональной диагностики, шовный материал, шприцы, дезинфицирующие средства (в части обработки медицинского инструментария и приборов) и другие лечебные расходы по Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.
1.4.3. Во врачебном приеме на:
подстатью 211 "Заработная плата";
подстатью 213 "Начисления на оплату труда" в размере 26,2 процента;
подстатью 226 "Прочие услуги" - в части расходов по оплате анализов и инструментальных исследований, производимых в других медицинских учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), по оплате труда врачей-консультантов;
статью 310 "Увеличение стоимости основных средств" - расходы на приобретение медицинского инструментария со сроком службы более 12 месяцев;
статью 340 "Увеличение стоимости материальных запасов":
- расходы на приобретение медикаментов (только для обеспечения деятельности лечебно-диагностических кабинетов и оказания скорой и неотложной помощи) и перевязочных средств;
- мягкого инвентаря и обмундирования;
- медицинского инструментария <*>
со сроком службы до 12 месяцев;
- реактивов и химикатов, стекла и химпосуды;
- прочих материальных запасов (расходные материалы для рентген-кабинетов, для электрофизиологических приборов, для функциональной диагностики, шовный материал, шприцы, дезинфицирующие средства (в части обработки медицинского инструментария и приборов) и другие лечебные расходы по Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.
Другие виды расходов по указанным в п. 1.4.1
- 1.4.3
статьям и подстатьям, а также расходы по другим статьям и подстатьям экономической классификации расходов бюджетов (не указанным в п. 1.4.1
- 1.4.3
) при оказании медицинской помощи населению Волгоградской области и иногородним гражданам в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования должны быть отнесены: для государственных и муниципальных медицинских учреждений - соответственно на областной бюджет и бюджеты муниципальных образований, для учреждений и организаций иных форм собственности - на средства собственника.
--------------------------------
<*> Под медицинским инструментарием подразумевается продукция медицинского назначения, относимая Общероссийским классификатором продукции ОК 005-93 по коду 943000 "Инструменты медицинские" (за исключением кода 943950 "Инструменты для ветеринарии").
2. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
2.1. Расчет затрат медицинских учреждений, входящих в структуру тарифа, осуществляется следующим образом:
2.1.1. "Заработная плата" - расчет тарифов в части расходов на заработную плату производится исходя из размеров и условий оплаты труда, установленных в соответствии с региональными и муниципальными нормативными документами, регулирующими вопросы оплаты труда.
При расчете фонда оплаты труда учитывается только та часть штатных должностей медицинского учреждения, которая необходима для реализации объемов деятельности, установленных планом-заказом в системе обязательного медицинского страхования.
При этом используются нормативы нагрузки персонала и нормативы среднегодовой занятости коек, утвержденные настоящим Соглашением.
Доплаты к заработной плате работников учреждений здравоохранения, принятые нормативно-правовыми актами Волгоградской области и муниципальных образований, могут подлежать компенсации за счет средств ОМС только при условии увеличения доходной части бюджета ТФОМС и внесения соответствующих изменений в Закон Волгоградской области "О бюджете Территориального фонда ОМС Волгоградской области".
Фонд оплаты труда медицинского учреждения определяется как сумма расходов по фонду оплаты труда основных подразделений и фонду оплаты труда вспомогательных подразделений.
Фонд оплаты труда персонала основных подразделений представляет собой сумму расходов на оплату труда врачебного персонала, среднего медицинского персонала, младшего медицинского персонала и включает в себя затраты по основной и дополнительной заработной плате.
Фонд оплаты труда персонала вспомогательных подразделений представляет собой сумму расходов на оплату труда сотрудников администрации, отдела кадров, регистратуры, аптеки, стерилизационной, пищеблока, хозяйственных и других служб и включает в себя затраты по основной и дополнительной заработной плате.
Формирование плановых расходов по основной заработной плате, входящих в состав тарифа на медицинские услуги, производится на основе тарификационных списков сотрудников медицинского учреждения, в которых общее число должностей (включая вакантные должности) должно соответствовать числу должностей, утвержденных штатным расписанием по видам помощи, финансируемым из средств ОМС. Оформляются тарификационные списки в соответствии с региональными и муниципальными нормативными документами, регулирующими вопросы оплаты труда.
Основная заработная плата включает:
- оклад по ЕТС, установленный в соответствии с разрядом по оплате труда и с учетом объема работ по должности. Разряд устанавливается по группам оплаты труда с учетом квалификационной категории, ученой степени, почетного звания, руководства структурным подразделением;
- повышение оклада за работу на селе;
- повышение оклада в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда;
- надбавку за продолжительность непрерывной работы.
Формирование плановых расходов по дополнительной заработной плате, входящих в состав тарифа на медицинские услуги, производится расчетным путем по следующим затратам:
- на доплату за работу в ночное время;
- на оплату работы в праздничные, а также выходные дни при условии выпадения праздничного дня на выходной;
- на оплату за замещение лиц основного и вспомогательного персонала, уходящих в отпуск;
- на оплату за замещение лиц основного персонала, на время переподготовки и повышения квалификации с отрывом от производства;
- на выплату стимулирующих надбавок за применение в работе достижений науки и передовых методов труда, высокие достижения в работе, выполнение особо важных и срочных работ (на срок их проведения), а также за напряженность в труде (в размере 1% от годового фонда оплаты труда учреждения по Единой тарифной сетке (ЕТС);
- на премирование сотрудников за достижение наилучших результатов в работе и за повышение качества медицинского обслуживания населения при условии выполнения плана по всем показателям (в размере 2% от годового фонда оплаты труда учреждения по ЕТС);
- на повышение тарифных ставок (окладов) работников за наличие квалификационной категории (в размере 1% от годового фонда оплаты труда учреждения по ЕТС).
Расчеты на расходы, связанные с заменой лиц, уходящих в отпуск, и дежурствами на дому, осуществляются по обоснованному и утвержденному медицинским учреждением перечню должностей сотрудников.
2.1.2. "Начисления на фонд оплаты труда" - отчисления в процентах от фонда оплаты труда, установленные законодательством Российской Федерации.
2.1.3. "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы" - расходы на приобретение медикаментов, перевязочных средств, дезинфицирующих средств (в части обработки медицинского инструментария и приборов), реактивов и химикатов, стекла и химпосуды, прочих материальных запасов в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, финансируемых из средств обязательного медицинского страхования Волгоградской области, ежегодно утверждаемым в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи, Приказами Минздрава СССР "О нормативах потребления этилового спирта медицинскими учреждениями, порядке прописывания, отпуска этилового спирта в ЛПУ и аптеках" от 30.08.1991 № 245, "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" от 12.06.1984 № 670, "Об утверждении Временных нормативов потребления перевязочных средств для лечебно-профилактических и аптечных учреждений" от 28.08.1985 № 1145 (вместе с Методическими рекомендациями по применению Временных нормативов потребления перевязочных средств для лечебно-профилактических и аптечных учреждений к Приказу Минздрава СССР от 28.08.1985 № 1145).
2.1.4. "Медицинский инструментарий" - расходы на приобретение медицинского инструментария со сроком службы до 12 месяцев и медицинского инструментария со сроком службы более 12 месяцев по нормам расхода медицинского инструментария для соответствующих видов медицинской помощи, исходя из установленных сроков использования данного имущества.
2.1.5. "Мягкий инвентарь и обмундирование" - по нормам оснащения, утвержденным Приказом МЗ СССР № 710 от 15.09.1988 "Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий", другими нормативными документами.
2.1.6. "Продукты питания" - в соответствии с нормативно-методическими документами Минздравсоцразвития России:
Приказом МЗ РФ от 05.08.2003 № 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", Письмом Минздравсоцразвития России от 11.07.2005 № 3237 ВС "О применении Приказа Минздрава России № 330 от 05.08.2003 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", Методическим письмом Минздравсоцразвития России от 23.12.2004 "Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения", Методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях", Методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России от 25.07.2005 "Специализированное лечебное питание в лечебно-профилактических учреждениях", другими нормативными документами.
Расходы на продукты питания включают все виды затрат, за исключением расходов на приобретение спецпитания для работающих во вредных условиях (молока и других равноценных продуктов).
2.2. Для расчета тарифа на медицинскую услугу структурные подразделения медицинского учреждения делятся на основные и вспомогательные, а расходы учреждения - на прямые и косвенные. Расходы основных и вспомогательных подразделений определяются по каждому подразделению отдельно.
2.2.1. К основным подразделениям медицинского учреждения относятся лечебно-профилактические и диагностические подразделения (далее - параклиника): профильные отделения стационаров, профильные отделения (кабинеты) поликлиник, отделения параклинической службы, в которых пациенту обеспечивается оказание соответствующих медицинских услуг.
Объем деятельности параклиники по обслуживанию конкретных профильных отделений стационара и (или) поликлиники учитывается по количеству единиц объема, или в процентах, или в коэффициентах от общего объема деятельности параклинической службы.
Для уточнения доли расходов параклиники производится выборочное исследование учетной документации за предыдущий период, или используются данные учета по текущему периоду.
2.2.2. К вспомогательным подразделениям медицинского учреждения относятся общеучрежденческие службы, обеспечивающие деятельность основных лечебно-профилактических и диагностических подразделений (администрация, отдел кадров, бухгалтерия, регистратура, аптека, стерилизационная, хозяйственные службы, пищеблок и пр.).
2.2.3. К прямым расходам относятся затраты, непосредственно связанные с медицинской услугой и потребляемые в процессе ее оказания:
- оплата труда персонала основных подразделений медицинского учреждения, включающая в себя основную и дополнительную заработную плату;
- начисления на фонд оплаты труда - отчисления в процентах от фонда оплаты труда, установленные законодательством Российской Федерации;
- материальные затраты, потребляемые в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, одноразовые медицинские принадлежности и др.);
- годовой норматив потребления (износ) мягкого инвентаря и обмундирования по основным подразделениям;
- износ медицинского инструментария.
Под основной заработной платой понимается заработная плата, рассчитанная в соответствии со штатными нормативами учреждения, согласно действующим нормативным документам.
Под дополнительной заработной платой понимаются выплаты компенсационного и стимулирующего характера.
Дополнительная заработная плата включается в затраты через
коэффициент (К ) и исчисляется по отношению к основной заработной плате
д
всего персонала:
З
п дополн
К = ---------.
д З
п основн
Коэффициент дополнительной заработной платы определяется на основании расчетов, проведенных учреждением при планировании фонда оплаты труда и составлении сметы доходов и расходов по ОМС на текущий год.
2.2.4. К косвенным расходам при определении тарифа на медицинские услуги относятся те виды затрат, которые необходимы для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляются непосредственно в процессе оказания медицинской услуги:
- оплата труда персонала вспомогательных подразделений, взятая коэффициентом к основной оплате труда персонала основных подразделений. Коэффициент оплаты труда персонала вспомогательных подразделений (Кв) определяется следующим образом:
ФОТ
вспом
К = --------,
в ФОТ
осн
где: ФОТ - фонд оплаты труда персонала всех вспомогательных
вспом
подразделений, включая дополнительную оплату труда, ФОТ - фонд основной
осн
оплаты труда персонала всех основных подразделений. При этом при расчете
фонда оплаты труда персонала основных и вспомогательных подразделений
учитывается фонд оплаты труда всех сотрудников, в том числе финансируемых
из средств бюджета и хоздоговорной деятельности (платных услуг);
- начисления на фонд оплаты труда - отчисления в процентах от фонда оплаты труда, установленные законодательством Российской Федерации;
- годовой норматив потребления (износ) мягкого инвентаря и обмундирования по вспомогательным подразделениям.
3. РАСЧЕТ ТАРИФА НА ВРАЧЕБНЫЙ ПРИЕМ,
УЕТ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ
3.1. Медицинская услуга "Врачебный прием" включает в себя врачебный осмотр, врачебные и сестринские манипуляции, услуги процедурного, перевязочного кабинетов и параклинических отделений (кабинетов).
Расчет тарифа на врачебный прием (С ) осуществляется по формуле:
ус
С = З + Н + М + И ,
ус т ус зус ус ус
где: З - расходы на оплату труда основного персонала кабинета,
т ус
включая параклинику, и персонала вспомогательных подразделений, Н -
зус
начисления на оплату труда основного персонала кабинета, включая
параклинику, и персонала вспомогательных подразделений, М - расходы на
ус
медикаменты, медицинский инструментарий, перевязочные средства кабинета и
параклиники, И - износ мягкого инвентаря.
ус
3.2. Расходы на оплату труда определяются исходя из:
- затрат рабочего времени медицинского персонала на выполнение каждой медицинской услуги согласно утвержденным нормам
нагрузки (приложение 2 к настоящему Соглашению);
- годового бюджета рабочего времени по каждой категории медицинского персонала;
- коэффициента использования рабочего времени медицинского персонала на осуществление лечебно-диагностической деятельности.
Для определения расходов на оплату труда раздельно рассчитывается основная и дополнительная заработная плата.
Расчет расходов на оплату труда по конкретной медицинской услуге
(З ) проводится раздельно по каждой категории персонала на основании
т ус
средней заработной платы сотрудников по подразделению в соответствии с
тарификационными списками и установленными нормативами трудозатрат на
выполнение этих услуг.
Таким образом, расходы на оплату труда по конкретной медицинской услуге определяются по формуле:
З = (З + З ) + (З + З ) + (З + З ),
т ус п каб п доп п паракл п доп п вспом п доп
где: З , З , З - основная заработная плата персонала
п каб п паракл п вспом
соответствующего подразделения: кабинета, параклиники, вспомогательного
подразделения;
З - в части, приходящейся на профильную услугу в соответствии с
п паракл
принятой базой распределения заработной платы персонала параклиники;
З = (З x К ), (З x К ), - дополнительная заработная
п доп п каб д п паракл д
]]>Дневные стационары, включая стационары на дому, организованные при амбулаторно-поликлинических учреждениях, оплачиваются по тарифам без разделения на уровни;
- медицинской помощи, в том числе неотложной,
предоставляемой в амбулаторных условиях стоматологическими
учреждениями (отделениями, кабинетами), кабинетами
при больничных учреждениях
За единицу оплаты принята отдельная услуга, рассчитанная на основе условных единиц трудоемкости.
Оплата стоматологической помощи осуществляется по числу фактически оказанных пациенту услуг по единым для всех медицинских учреждений тарифам.
2.2. Оплата по индивидуальным тарифам.
За единицу оплаты принята отдельная услуга.
Для медицинских организаций и учреждений, оказывающих уникальные медицинские услуги или имеющих структуру, существенно отличающуюся от основной части медицинских учреждений, могут устанавливаться индивидуальные тарифы.
Перечень указанных медицинских организаций и учреждений формируется в соответствии с Порядком
распределения медицинских организаций и учреждений, включенных в Перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, по уровням оплаты медицинских услуг и отнесения к оплате по индивидуальным тарифам, являющимся приложением 4 к Генеральному тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области.
2.3. Оплата медицинской помощи путем взаиморасчетов.
За единицу оплаты принята отдельная услуга.
Оплата отдельных услуг (манипуляций, исследований, процедур и т.д.), оказываемых в медицинских учреждениях и Центрах государственного санитарно-эпидемиологического надзора по направлению из других медицинских учреждений, производится по тарифам, утвержденным в установленном порядке, путем взаиморасчетов между медицинскими учреждениями.
3. Порядок формирования счетов
3.1. Общие положения
Медицинские учреждения формируют счета за оказанные медицинские услуги только в объемах и по видам, утвержденным планом-заказом.
Счета за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, формируются по фактически оказанным объемам.
Указанные объемы не входят в планы-заказы и учитываются медицинскими учреждениями отдельно.
Медицинские учреждения формируют счета отдельно по видам медицинской помощи (предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях, предоставляемой в условиях дневных стационаров, предоставляемой в условиях круглосуточных стационаров больничных учреждений, стоматологической) и по контингентам (работающее население, неработающее население, неработающие дети).
3.2. Порядок формирования счетов при оказании
медицинской помощи, предоставляемой в условиях
круглосуточных стационаров больничных учреждений и других
медицинских организаций или их соответствующих
структурных подразделений
При формировании счетов коды койко-дней применяются медицинскими организациями и учреждениями в соответствии с разрешенными лицензией видами стационарной медицинской помощи, а также фактически развернутыми в медицинском учреждении отделениями или койками.
В случае если в участковой больнице на постоянной основе отсутствует врач по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия", счета по стационарной помощи за это время не формируются и, соответственно, не оплачиваются.
Если в участковой больнице имеется единственный врач по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия", то в случае, когда он отсутствует (находится в отпуске, на учебе, временно нетрудоспособен и т.п.) и на это время врач соответствующей специальности в установленном порядке его не заменяет, счета по стационарной помощи за это время не формируются, не выставляются и, соответственно, не оплачиваются.
Госпитализация больных должна проводиться в соответствии с профилем отделения и Схемой взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационаров при оказании медицинской помощи населению Волгоградской области, ежегодно утверждаемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.
Количество дней лечения в стационаре определяется исходя из дат поступления и выписки, день поступления и выписки считается за 1 день, причем день поступления считается датой оказания первой услуги.
При оказании медицинской помощи в профильном отделении и в отделении реанимации и интенсивной терапии в счет выставляется количество койко-дней профильного отделения за все время лечения.
При оказании медицинской помощи только в отделении реанимации и интенсивной терапии, без последующего перевода в профильное отделение, в счет выставляется код койко-дня фактически развернутого отделения, соответствующего основному заболеванию в соответствии со Схемой взаимосвязей перечней болезней и состояний пациентов, специальностей врачей и профилей отделений стационара при оказании медицинской помощи населению Волгоградской области, являющейся приложением к Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи. В случае отсутствия профиля отделения, соответствующего схеме, в счет выставляется код койко-дня одного из фактически развернутых отделений данного учреждения.
В случаях оказания медицинской помощи в приемном отделении, консультативно-диагностических услуг в диагностических и лечебных отделениях стационара больницы, не требующих госпитализации и наблюдения за состоянием здоровья пациентов (до 6 часов после проведенных лечебно-диагностических мероприятий), единицей объема является посещение и в счет выставляется профильный врачебный прием (приемы).
При оказании помощи детям в кардиоревматологических отделениях в счет выставляются коды кардиологического или ревматологического койко-дня, с учетом основного диагноза.
Код койко-дня для беременных и рожениц используется только при оказании медицинской помощи роженицам и родильницам (со дня наступления родов и в послеродовом периоде). При госпитализации по показаниям беременной женщины в родильный дом (родильное отделение) до наступления родов в счет выставляется код койко-дня отделения патологии беременных.
Счет за пребывание одной и той же беременной женщины в отделении патологии беременности и ее же в родильном отделении должен выставляться отдельными страховыми случаями.
При наличии в медицинском учреждении профиля отделения, тарифы которого на данном уровне не предусмотрены, следует использовать коды хирургического койко-дня, терапевтического койко-дня или педиатрического койко-дня.
Все консультации специалистов, оказанные стационарным больным, отдельно в счетах не выставляются, так как расходы на них уже учтены в тарифах профильных койко-дней.
Койко-дни по уходу за ребенком, проведенные ухаживающим лицом, включены в тарифы профильных койко-дней и отдельно в счете не выставляются.
3.3. Порядок формирования счетов при оказании
медицинской помощи, в том числе неотложной, предоставляемой
в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других
медицинских организациях или их соответствующих
структурных подразделениях
При формировании счетов медицинскими организациями и учреждениями используются коды врачебных приемов по тем видам медицинской помощи, которые организованы в медицинском учреждении в соответствии с лицензией.
Информация о каждом посещении, сделанном пациентом к врачу в поликлинику (или врачом к больному на дому), записывается в соответствующей медицинской документации.
Запись в первичной медицинской документации подтверждается подписью врача и является основанием для выставления счета за врачебное посещение. Запись в первичной медицинской документации, сделанная средним медицинским работником, не может служить основанием для выставления в счет врачебного посещения.
Посещения (в том числе и консультативные), сделанные в течение дня больным к одному и тому же врачу-специалисту или к разным врачам одной специальности, учитываются как одно посещение.
Коды консультативных приемов применяются только медицинскими учреждениями, имеющими в своем составе консультативные поликлиники.
Счета за работу клинико-экспертных комиссий не формируются, так как расходы на нее уже учтены в тарифах профильных посещений.
При проведении врачебного патронажа в счет выставляется код посещения врачом на дому.
При проведении диспансеризации взрослого и детского населения в счетах используются коды профильных врачебных приемов.
3.4. Порядок формирования счетов при оказании
медицинской помощи, предоставляемой в условиях
дневных стационаров
При формировании счетов коды пациенто-дней применяются медицинскими организациями и учреждениями в соответствии с разрешенными лицензией видами медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, а также развернутыми местами.
Дневные стационары в медицинском учреждении должны быть организованы в полном соответствии с нормативными документами федерального и регионального уровней.
В случае если в участковой больнице на постоянной основе отсутствует врач по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия", счета по стационарозамещающей помощи за это время не формируются и, соответственно, не оплачиваются.
Если в участковой больнице имеется единственный врач по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия", то в случае, когда он отсутствует (находится в отпуске, на учебе, временно нетрудоспособен и т.п.) и на это время врач соответствующей специальности в установленном порядке его не заменяет, счета по стационарозамещающей помощи за это время не формируются и, соответственно, не оплачиваются.
Количество пациенто-дней в дневных стационарах определяется числом фактических дней лечения, исходя из дат поступления и выписки, дни поступления и выписки считаются за 2 дня.
При проведении консультаций врачами больных, находящихся на лечении в дневных стационарах, счет по данным случаям не формируется, так как расходы уже заложены в тарифах пациенто-дней.
При переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар случай лечения больного в круглосуточном стационаре закрывается, случай лечения больного в дневном стационаре формируется с момента начала лечения в дневном стационаре.
При переводе больного с амбулаторного лечения на лечение в дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении счета за амбулаторное лечение и лечение в дневном стационаре формируются отдельно.
При проведении консультаций больных, находящихся на лечении в стационаре на дому, счет по данным случаям не формируется, так как расходы уже заложены в тарифе стационара на дому.
3.5. Порядок формирования счетов при оказании
стоматологической помощи
При формировании счетов коды услуг применяются медицинскими организациями и учреждениями в соответствии с разрешенными лицензией видами медицинской помощи.
Счета формируются за медицинскую помощь, оказанную врачами-стоматологами и зубными врачами.
Счета формируются по кодам услуг, фактически оказанных пациентам.
3.6. Порядок формирования счетов при оказании
медицинской помощи в медицинских организациях
и учреждениях, имеющих индивидуальные тарифы
При формировании счетов коды услуг применяются медицинскими организациями и учреждениями в соответствии с разрешенными лицензией видами медицинской помощи.
Эти учреждения могут использовать коды укрупненных групповых тарифов в случае оказания соответствующих видов помощи.
Счета формируются по кодам услуг, фактически оказанных пациентам.
3.7. Порядок формирования счетов при взаиморасчетах
между медицинскими организациями и учреждениями
за оказанные медицинские услуги
При формировании счетов коды услуг применяются медицинскими организациями и учреждениями в соответствии с разрешенными лицензией видами медицинской помощи.
При невозможности проведения в медицинской организации или учреждении какого-либо диагностического исследования или иной медицинской манипуляции, входящей в стандарт оказания медицинской помощи, оно должно направить больного в другое медицинское учреждение и оплатить это диагностическое исследование или иную медицинскую манипуляцию из средств ОМС. Для пациента эта услуга является бесплатной. При этом не допускается направление пациента в учреждения для оказания этой услуги на платной основе.
Медицинская организация или учреждение, направляющее пациентов в другие медицинские учреждения, обязано заключить договоры о взаиморасчетах с этими учреждениями.
Взаиморасчеты производятся только за медицинские услуги, оказанные при заболеваниях и состояниях, входящих в Территориальную программу ОМС.
Медицинская организация или учреждение, оказывающее услуги, выставляет счет в адрес медицинского учреждения, направившего больного, при этом счет в адрес СМО не выставляется. Счета формируются по кодам услуг, фактически оказанных пациентам.
Медицинские организации и учреждения, имеющие индивидуальные тарифы, выставляют по ним счета в адрес СМО. Счета по этим же случаям в медицинские организации и учреждения для взаиморасчетов по ОМС выставляться не должны.
4. Порядок представления и регистрации счетов
за медицинские услуги медицинскими организациями
и учреждениями, работающими в системе ОМС
4.1. Медицинские организации и учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, формируют и выставляют в адрес страховых медицинских организаций счета по форме, утвержденной в установленном порядке.
4.2. Счета выставляются медицинскими организациями и учреждениями, включенными в Перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области.
4.3. Дата формирования счета не должна превышать 60 дней после окончания случая лечения пациента.
4.4. При регистрации счетов медицинских организаций и учреждений в Территориальном фонде и его филиалах проводится первичный технологический контроль файла счетов, т.е. проверка полноты и корректности заполнения полей счетов и примененных тарифов в электронном формате. Если проверяемые счета соответствуют предъявляемым требованиям, они регистрируются, а медицинскому учреждению (организации) выдается реестр зарегистрированных счетов в бумажном виде.
Счета, не прошедшие первичный технологический контроль, не регистрируются и возвращаются в медицинское учреждение (организацию) на доработку и исправления, при этом акт первичного технологического контроля с протоколом допущенных ошибок автоматически записывается на дискету медицинского учреждения (организации).
После исправления ошибок эти счета могут вновь представляться на регистрацию.
В случае если при проведении первичного технологического контроля файла счетов от медицинского учреждения (при регистрации счетов), выявлено перевыполнение квартального плана-заказа хотя бы по одному из видов медицинской помощи, то все счета, выставленные по данному виду медицинской помощи, автоматически не регистрируются, счета по другим видам помощи, по которым нет превышения плана-заказа, регистрируются. В протоколе проверки файла (записывается на дискету) указывается ошибка - "Превышение плана-заказа по ... виду помощи" и указывается количество услуг, превышающих план-заказ на текущий квартал. Печатный экземпляр "Реестра входящих счетов" и "Сведения о выполнении плана-заказа" передаются представителю МУ, а второй экземпляр остается в регистрационном отделе (или филиале), а копия передается начальнику регистрационного отдела или директору соответствующего филиала для информации.
При следующей регистрации файла счетов в текущем квартале медицинское учреждение должно представить счета, содержащие услуги по виду помощи (условиям лечения), по которому была приостановлена регистрация, с количеством их, строго соответствующим количеству медицинских услуг плана-заказа на текущий квартал. В противном случае такие счета вновь не регистрируются.
Следующая регистрация счетов по виду помощи (условиям лечения), по которому план-заказ выполнен, возможна только с началом нового календарного квартала.
4.5. По зарегистрированным счетам Территориальный фонд ежемесячно производит анализ соответствия (мониторинг) количества койко-дней, посещений, пациенто-дней, посещений к стоматологам и (или) стоматологических УЕТ, отдельных услуг, содержащихся в зарегистрированных счетах, объемам, согласованным в планах-заказах для медицинских организаций и учреждений (на 1-й квартал, на 6 мес., на 9 мес., на год).
4.6. Все зарегистрированные счета от медицинских организаций и учреждений не реже одного раза в неделю передаются страховым медицинским организациям для проведения медико-экономической экспертизы в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Волгоградской области (далее - Положение о контроле качества медицинской помощи), утвержденным в установленном порядке.
4.7. В каждом календарном году регистрируются реестры счетов медицинских организаций и учреждений, имеющие дату выписки того же календарного года.
В конце года Территориальный фонд может прекратить регистрацию и прием счетов от медицинских организаций и учреждений. О дате прекращения приема счетов за календарный год Территориальный фонд извещает медицинские организации и учреждения заблаговременно и в письменном виде. Счета за пациентов, пролеченных в конце текущего года, выставляются в новом календарном году не позднее 60 дней после окончания случая лечения пациента.
4.8. Медицинские организации и учреждения ведут учет услуг, оказанных гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, и представляют для регистрации счета по форме, утвержденной приказом Федерального фонда ОМС.
План-заказ на эти услуги не устанавливается.
Гражданам, застрахованным за пределами Волгоградской области, медицинская помощь предоставляется в рамках Базовой программы ОМС, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации.
Счета за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным за пределами Волгоградской области, все медицинские организации и учреждения Волгоградской области представляют на регистрацию в отдел межтерриториальных расчетов Территориального фонда по форме, утвержденной Федеральным фондом ОМС.
Территориальный фонд проводит экспертизу предъявленных счетов в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в течение 30 дней, после чего представляет их на оплату в другие территории.
Оплата реестров проэкспертированных счетов производится бухгалтерией исполнительной дирекции Территориального фонда.
4.9. Регистрация счетов медицинских организаций и учреждений осуществляется по территориальному признаку в филиалах Территориального фонда в соответствии со следующей схемой:
4.9.1. Волгоградский филиал Территориального фонда.
К Волгоградскому филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Волгограда, Дубовского, Городищенского, Иловлинского, Котельниковского, Октябрьского и Светлоярского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Волгоградскому филиалу, представляются для регистрации в исполнительную дирекцию ТФОМС.
4.9.2. Заволжский филиал Территориального фонда.
К Заволжскому филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Волжского, Быковского, Ленинского, Николаевского, Палласовского, Старополтавского, Среднеахтубинского муниципальных районов. Счета данных медицинских организаций и учреждений, подведомственных Заволжскому филиалу, представляются для регистрации в Заволжский филиал.
4.9.3. Северный филиал Территориального фонда.
К Северному филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Камышина, Жирновского, Камышинского, Котовского, Ольховского, Руднянского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Северному филиалу, представляются для регистрации в Северный филиал.
4.9.4. Медведицкий филиал Территориального фонда.
К Медведицкому филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Михайловки, г. Фролово, Даниловского, Еланского, Киквидзенского, Кумылженского, Михайловского, Новоаннинского, Серафимовичского и Фроловского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Медведицкому филиалу, представляются для регистрации в Медведицкий филиал.
4.9.5. Хоперский филиал Территориального фонда.
К Хоперскому филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории г. Урюпинска, Алексеевского, Нехаевского, Новониколаевского и Урюпинского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Хоперскому филиалу, представляются для регистрации в Хоперский филиал.
4.9.6. Южный филиал Территориального фонда.
К Южному филиалу относятся медицинские организации и учреждения, расположенные на территории Калачевского, Клетского, Суровикинского, Чернышковского муниципальных районов. Счета медицинских организаций и учреждений, подведомственных Южному филиалу, представляются для регистрации в Южный филиал.
5. Порядок оплаты медицинской помощи
5.1. Оплата медицинской помощи осуществляется Территориальным фондом ОМС (филиалами) и (или) страховыми медицинскими организациями по реестрам проэкспертированных счетов, выставленных медицинским учреждением (организацией) в адрес страховой медицинской организации.
Оплата по стационарной, амбулаторно-поликлинической, стоматологической помощи и по дневному стационару производится за фактически выполненные объемы только в пределах плана-заказа.
В случае обоснованного превышения медицинскими организациями и учреждениями утвержденных объемов руководитель комиссии муниципального образования обращается в Комиссию при Администрации Волгоградской области по формированию территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи, согласованию планов-заданий для муниципальных образований и планов-заказов медицинским учреждениям с обоснованием причин превышения, с указанием источника коррекции и оплаты избыточных объемов. Проводится комплексная медико-экономическая экспертиза деятельности медицинских организаций и учреждений с участием СМО, Комитета по здравоохранению и ТФОМС, и по ее результатам Комиссия рассматривает вопрос о корректировке плана-заказа.
5.2. Оплата счетов медицинских учреждений осуществляется страховой медицинской организацией по указанию Территориального фонда в объемах, установленных планом-заказом, и в пределах фактически поступивших финансовых средств ОМС. При этом производится оплата преимущественно счетов текущего года.
Порядок оплаты счетов страховыми медицинскими организациями (территориальным фондом, филиалами фонда) определяется действующими правилами обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области со страховой медицинской организацией и договором финансирования лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам, застрахованным в коммерческих страховых организациях в Волгоградской области, и гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.
5.3. Оплата медицинских услуг путем взаиморасчетов производится медицинским учреждением (организацией), направившим больного, по утвержденным тарифам для взаиморасчетов за фактическое количество оказанных услуг. Источник оплаты - средства ОМС, полученные медицинским учреждением (организацией) за медицинские услуги, оплаченные по укрупненным тарифам (койко-день, врачебный прием, пациенто-день лечения в дневном стационаре).
5.4. Оплата счетов медицинских организаций и учреждений за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, осуществляется исполнительной дирекцией Территориального фонда ОМС за фактически оказанные объемы.
