КОНТРОЛЬНО-СЧЕТНАЯ ПАЛАТА ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТЧЕТ
О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ЦЕЛЕВОГО
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В 2007 - 2008 ГОДАХ
ГОСУДАРСТВЕННЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ВОРОНЕЖСКИЙ
ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР"
Основание для проведения проверки: Закон
"О Контрольно-счетной палате Воронежской области", п. 51 плана работы, распоряжение председателя Контрольно-счетной палаты Воронежской области от 05.02.2009 № 16.
Цель проверки: оценка целевого и эффективного использования средств областного бюджета и внебюджетных средств ГУЗ "Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр" за 2007 - 2008 годы.
Предмет проверки: финансово-хозяйственная деятельность ГУЗ "Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр" за 2007 - 2008 годы.
Проверяемый период: 2007 - 2008 годы.
Проверенный объект: ГУЗ "Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр".
В ходе проверки установлено:
Общие положения
Государственное учреждение здравоохранения "Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр" (далее - учреждение, центр) создано в 1993 году постановлением администрации Воронежской области, входит в систему учреждений, подведомственных учредителю - Главному управлению здравоохранения администрации Воронежской области (ныне - департамент), и действует на основании устава (утвержден в 2001 году с изменениями 2003, 2006 годов в части наименования учреждения и учредителя).
В соответствии с уставом учреждение создано для обеспечения населения Воронежской области квалифицированной лечебно-диагностической медицинской помощью (лицензия на осуществление 70 видов медицинской деятельности), включая гарантированный объем медицинской помощи, установленный действующим законодательством РФ, а также для оказания медицинской помощи на платной основе.
Следует отметить, что консультативно-диагностический центр в системе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) области не является учреждением первичного звена <1> и свою деятельность по обеспечению населения высококвалифицированной консультативно-диагностической помощью (установление или уточнение диагноза, подбор/коррекция медикаментозного лечения, оказание консультативно-диагностической помощи, недоступной в ЛПУ первичного звена) строит во взаимодействии с ЛПУ первичного звена Воронежской области.
--------------------------------
<1> В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 14.11.1997 № 336 "О совершенствовании деятельности диагностических центров".
Находится учреждение по адресу: г. Воронеж, пл. Ленина, д. 5а. Имущество (балансовой стоимостью на 01.01.2009 - 398040,6 тыс. рублей) за учреждением закреплено Главным управлением государственного имущества Воронежской области на праве оперативного управления.
Анализ результатов деятельности центра
Результаты деятельности центра в 2007 - 2008 годах по оказанию медицинской помощи в количественных показателях представлены в таблице:
+--------------+-----------------------------------------------+-----------------------------------------------+
¦ ¦ 2007 год ¦ 2008 год ¦
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦консультат.¦инструмен. ¦лабораторн.¦ дневной ¦консультат.¦инструмен. ¦лабораторн.¦ дневной ¦
¦ ¦ отделы ¦ исссле- ¦ иссле- ¦ стационар ¦ отделы ¦ исссле- ¦ иссле- ¦стационар ¦
¦ ¦(посещения)¦ дования ¦ дования ¦(пациенто- ¦ (посещен.)¦ дования ¦ дования ¦(пациенто- ¦
¦ ¦ ¦ (единиц) ¦ (единиц) ¦ день) ¦ ¦ (единиц) ¦ (единиц) ¦ день) ¦
+--------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Всего, в т.ч.:¦ 162 085¦ 196 903¦ 185 513¦ 5 269¦ 170 675¦ 178 899¦ 196 284¦ 7 006¦
+--------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Бюджет ¦ 24 566¦ 94 712¦ 131 520¦ 2 952¦ 24 635¦ 78 204¦ 139 102¦ 4 760¦
+--------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦% ¦ 15,2¦ 48,1¦ 70,9¦ 56,0¦ 14,4¦ 43,7¦ 70,9¦ 67,9¦
+--------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ОМС ¦ 84 459¦ -¦ -¦ -¦ 87 529¦ -¦ -¦ -¦
+--------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦% ¦ 52,1¦ -¦ -¦ -¦ 51,3¦ -¦ -¦ -¦
+--------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Платные ¦ 29 582¦ 65 754¦ 41 972¦ 31¦ 21 239¦ 50 217¦ 44 720¦ 3¦
¦услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦% ¦ 18,2¦ 33,4¦ 22,6¦ 0,6¦ 12,4¦ 28,1¦ 22,8¦ 0,1¦
+--------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ДМС ¦ 22 177¦ 35 572¦ 55 795¦ 2 279¦ 36 379¦ 49 565¦ 7 798¦ 2 188¦
+--------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦% ¦ 13,7¦ 18,1¦ 3,1¦ 43,2¦ 21,3¦ 27,7¦ 3,9¦ 31,2¦
+--------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦По договорам ¦ 1 301¦ 865¦ 6 226¦ 7¦ 893¦ 913¦ 4 664¦ 55¦
+--------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦% ¦ 0,8¦ 0,4¦ 3,4¦ 0,1¦ 0,6¦ 0,5¦ 2,4¦ 0,8¦
+--------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+
Как видно из таблицы, в 2008 году фактические объемы оказанной бесплатной, за счет бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования (ОМС), амбулаторно-поликлинической помощи, по сравнению с 2007 годом, возросли с 109025 до 112164 посещений и составили соответственно 109,7 и 105,8% задания программы
государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (ПГГ)
.
Данный уровень выполнения учреждением задания по ПГГ
сопоставим с уровнем 2004 - 2005 годов <2> (ранее проверяемый Контрольно-счетной палатой период). Это позволяет сделать вывод, что пропускная способность центра при имеющихся штатной численности и площадях достигла своего максимума.
--------------------------------
<2> На 2004 год задание ПГГ
утверждено в количестве 93172 посещений, выполнено - 100994 посещения, на 2005 год задание ПГГ
утверждено в количестве 98666 посещений.
Оказание медицинской помощи в дневном стационаре (за счет средств областного бюджета) составило 135,9% задания ПГГ
в 2007 году и 116,4% в 2008 году.
В то же время количество и доля оказания услуг гражданам, застрахованным по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) в 2008 году, по сравнению с 2007 годом, выросла, причем за счет уменьшения объема платных медицинских услуг на 28% по консультативным отделам и на 24% по инструментальным исследованиям. При этом следует отметить, что услуги по ДМС оказываются как в основное, так и в дополнительное время (за счет повышения интенсивности труда сотрудников).
Медицинская помощь по инструментальным и лабораторным исследованиям в составе задания ПГГ
не предусматривалась и оказывалась учреждением исходя из имеющейся мощности центра (наличие оборудования, штатов и нормативов затрат времени на выполнение исследования).
Исполнение консолидированного бюджета центра
На оказание перечисленных видов медицинской помощи учреждением в 2007 году израсходовано 206238,1 тыс. рублей (103% плановых назначений), в 2008 году - 235453,5 тыс. рублей (103,5%). Данные расходы сложились за счет следующих поступлений:
- средств областного бюджета на выполнение ПГГ
в 2007 году - 49692,1 тыс. рублей, или 24,1% общих расходов, в 2008 году - 74907,6 тыс. рублей (31,8%);
- средств ОМС на выполнение ПГГ
в 2007 году - 21243,4 тыс. рублей (10,3%), в 2008 году - 27296,3 тыс. рублей (11,6%);
- внебюджетных средств (платные услуги, ДМС и другие) в 2007 году - 123321,7 тыс. рублей (59,8%), в 2008 году - 131240,8 тыс. рублей (55,7%);
- средств областного бюджета на приобретение льготных медикаментов в 2007 году - 8077,2 тыс. рублей (3,9%);
- средств областных целевых программ в 2007 году - 3798,9 тыс. рублей (1,8%), в 2008 году - 1983,7 тыс. рублей (0,8%);
- за счет прочих поступлений (борьба с эпидемиями, финансирование ПНП в 2007 году) - 104,8 и 25,1 тыс. рублей (по 0,1%) в 2007 и 2008 годах соответственно.
На оказание бесплатной медицинской помощи в рамках ПГГ
в 2007 году направлено 80407,7 тыс. рублей, что составило 39% расходов консолидированного бюджета, в 2008 году - 102203,9 тыс. рублей (43,4%), из них:
- средств областного бюджета - 73,6% в 2007 году и 73,3% в 2008 году;
- средств ОМС - 26,4 и 26,7%, в 2007 и в 2008 годах соответственно.
Следует отметить, что план-задание ПГГ
в стоимостных показателях в 2007 году выполнен на 71,5%, в 2008 году - на 175,7%. Столь существенное невыполнение в 2007 году задания ПГГ
произошло из-за низкого уровня финансирования (из областного бюджета) плана расходов на приобретение льготных медикаментов и подпрограммы
"Сахарный диабет" <3> - то есть на прочие виды медицинских услуг.
--------------------------------
<3> Областной целевой программы
"Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007 - 2011 годы".
Так, при запланированном на 2007 год заданием ПГГ
объеме финансирования расходов на приобретение льготных медикаментов (сахароснижающие препараты) в сумме 48000 тыс. рублей фактически было выделено по смете 8077,2 тыс. рублей, или только 16,8%. Следует отметить, что бюджетной сметой расходов учреждения расходы на приобретение льготных медикаментов первоначально планировались в сумме 15648 тыс. рублей. В течение 2007 года они были исключены (выведены) из сметы расходов, и в отчете об исполнении бюджета (форма 0503127) плановая сумма указана по факту финансирования.
Проверкой расходования этих средств установлено, что учреждением на данную статью расходов (код 340 "Увеличение стоимости материальных запасов") помимо расходов на приобретение медикаментов были отнесены и расходы на их хранение в сумме 137,3 тыс. рублей, которые согласно бюджетной классификации расходов <4> следовало отнести на подстатью 226 "Прочие услуги".
--------------------------------
<4> Федеральный закон РФ от 15.08.1996 № 115-ФЗ "О бюджетной классификации РФ" и Приказ Министерства финансов РФ от 02.12.2006 № 168н "Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ".
Согласно пояснениям руководства центра расходы на хранение медикаментов изначально были профинансированы Главным управлением здравоохранения по статье 340, а следовательно, и произведены по данной статье.
По подпрограмме
"Сахарный диабет" (приобретение инсулинов) финансирование центра в 2007 году составило 1395 тыс. рублей, или 10,7% плана задания по ПГГ
. При расходовании этих средств также неверно (по статье 340 вместо 226) отражены расходы по хранению медикаментов в сумме 63,2 тыс. рублей.
В 2008 году расходы на прочие виды медицинских услуг заданием ПГГ
предусмотрены не были, средства учреждению на приобретение льготных медикаментов не выделялись. Кассовые расходы по подпрограмме
"Сахарный диабет" составили 238,2 тыс. рублей, в том числе на приобретение медикаментов - 139,1 тыс. рублей, на прочие услуги (хранение) 99,1 тыс. рублей.
На оказание амбулаторно-поликлинической помощи в 2007 году израсходовано 69072,8 тыс. рублей, или 139,8% плана задания ПГГ
, в 2008 году - 101321,3 тыс. рублей (178,4%).
При этом по бюджетным средствам план ПГГ выполнен в 2007 году на 160,9%, в 2008 году - на 235%. По средствам ОМС план ПГГ
в среднем выполнялся на 108%. Перевыполнение в 2007 году плана ПГГ
за счет средств областного бюджета объясняется увеличением расходов учреждения в основном на приобретение оборудования - 17419,4 тыс. рублей в 2007 году и 39377,9 тыс. рублей в 2008 году. В результате стоимость 1 посещения в 2007 году составила 633,5 рубля (127,5% плана), в 2008 году - 903,3 рубля (168,6% плана).
Следует отметить, что по источникам финансирования оказание амбулаторно-поликлинической помощи в количественных показателях сложилось в следующем соотношении: 22% - за счет средств областного бюджета и 78% - за счет средств ОМС. В стоимостных же показателях данное соотношение составляет 71% - за счет средств областного бюджета и 29% - за счет средств ОМС. Данная диспропорция объясняется расходованием средств ОМС только на 5 статей расходов (согласно условиям тарифного соглашения).
В структуре затрат на амбулаторно-поликлиническую помощь наибольший удельный вес составляют расходы на оплату труда с начислениями - 58,2% в 2007 году и 48,9% в 2008 году. Расходы на приобретение вышеуказанного оборудования в 2007 году составили 25,2%, в 2008 году - 38,8%, на оплату коммунальных услуг менее 4% ежегодно. Удельный вес расходов на приобретение медикаментов в 2007 году составил 7,9%, в 2008 году - 7%.
На оказание медицинской помощи в дневном стационаре краткосрочного пребывания (1 - 5 суток) в 2007 году затрачено средств областного бюджета в сумме 1862,7 тыс. рублей (90,7% плана), в 2008 году - 882,6 тыс. рублей (64,5%). Стоимость 1 пациенто-дня в 2007 и 2008 годах составила соответственно 631 рубль и 185,4 рубля, или 66,7 и 55,4% плана. Столь значительное снижение стоимости 1 пациенто-дня (согласно объяснению руководителя) произошло за счет уменьшения расходов на медикаменты.
Внебюджетные поступления учреждения в 2007 - 2008 годах составили 112713,5 тыс. рублей и 134594,8 тыс. рублей соответственно.
В их составе наибольшую долю - около 91,1% в 2007 году и 95,9% в 2008 году - составляют доходы от оказания платных медицинских услуг и от оказания услуг гражданам, застрахованным по ДМС.
При этом, как уже отмечалось, количество услуг по ДМС в 2008 году, по сравнению с 2007 годом, выросло, причем за счет уменьшения объема платных медицинских услуг. Выросли и доходы центра от оказания услуг гражданам, застрахованным по ДМС, - с 33915,7 тыс. рублей в 2007 году до 57323,4 тыс. рублей в 2008 году, то есть почти на 70%.
Однако необходимо отметить, что порядок учета и расходования этих средств областными медицинскими учреждениями действующим законодательством регламентирован в недостаточной мере. Так, постановлением
администрации Воронежской области от 04.07.2001 № 670 "Об упорядочении оказания платных медицинских услуг населению Воронежской области" определен (5-м разделом)
порядок распределения доходов от услуг по ДМС. В то же время пунктом 6.8
этого постановления указано, что "оказание медицинской помощи по договорам добровольного медицинского страхования не является платной медицинской услугой, оказываемой в соответствии с настоящим положением", то есть на услуги по ДМС это постановление
не должно распространяться. Кроме того, пунктом 6.9
указанного постановления запрещено оформление разовой медицинской помощи путем заключения договора ДМС (выдача монополиса). Однако действующим законодательством РФ юридическое понятие монополиса не определено. Указанные противоречия свидетельствуют о необходимости внесения изменений в постановление
администрации Воронежской области № 670 (в части ДМС) и разработке иных нормативных документов, регламентирующих деятельность медицинских учреждений по услугам ДМС.
Фактически платные услуги и услуги по ДМС учреждением оказывались на основании прейскурантов, утверждаемых главным врачом и ежегодно согласуемых с Главным управлением здравоохранения. В проверяемом периоде тарифы регулярно корректировались (как правило, ежеквартально) в связи с повышением уровня розничных цен, оплаты труда и с учетом спроса и предложения на рынке идентичных услуг. Выборочной проверкой соблюдения единого методического подхода к расчету стоимости медицинских услуг <5> нарушений не установлено.
--------------------------------
<5> Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная), утвержденная Минздравом России и РАМН от 10.11.1999 № 01-23/4-10 / 01-02/41.
Следует, однако, отметить имеющиеся различия в уровне цен для страховых медицинских организаций, работающих в системе ДМС (в 2008 году их количество составило 41 организацию). Так, для большей их части цены установлены на 8% выше, чем розничные цены по платным медицинским услугам для населения, а для страховых компании ООО СА "Гранд" (в 2007 году) и ООО "Страховые технологии XXI века" - правопреемника ООО СА "Гранд" (в 2008 году) установлена оптовая 10-процентная скидка (на услуги в объеме более 300 тыс. рублей ежемесячно) относительно цен по платным медицинским услугам для населения.
В структуре поступивших средств от оказания услуг гражданам, застрахованным по ДМС, поступления от ООО СА "Гранд" (в 2007 году) составили 54,9% (18612,6 тыс. рублей), поступления от ООО "Страховые технологии XXI века" (в 2008 году) составили 61,7% (35348,1 тыс. рублей).
При этом оказание медицинских услуг гражданам, застрахованным по ДМС в ООО СА "Гранд" и в ООО "Страховые технологии XXI века", как уже отмечалось предыдущей проверкой Контрольно-счетной палаты, по-прежнему оформляется путем выдачи полиса на разовую услугу с ограничением времени ее получения и с указанием фиксированной стоимости.
Всего на оказание платной медицинской помощи с учетом остатков средств в 2007 году израсходовано 123321,7 тыс. рублей, в 2008 году - 131240,8 тыс. рублей. В структуре этих расходов наибольшую долю занимают расходы на оплату труда с начислениями - 46 и 53,9%, приобретение оборудования - 27 и 17,2, приобретение медикаментов - 9,2 и 11,5% соответственно в 2007 и 2008 годах.
Проверкой доступности медицинской помощи установлено, что в учреждении применяется практика квотирования консультаций и инструментальных исследований исходя, из задания ГГТ и имеющейся мощности центра (наличие оборудования, штатов и нормативов затрат времени на выполнение исследования). При этом квоты распределяются как по ЛПУ области, так и на "внутренний поток" центра (для направления больного на последующие необходимые консультации и исследования, после использования им первичной квоты ЛПУ, а также для принятия первичных пациентов).
В результате анализа выделения и использования квот по бесплатной медицинской помощи необходимо отметить довольно низкий процент использования квот ЛПУ г. Воронежа и областными учреждениями по детскому консультативному отделению (только на 23 - 25%).
Также следует отметить, что в 2008 году наблюдается существенное сокращение выделенных квот ЛПУ районов области (более чем на 50%) на инструментальные исследования, поскольку квоты в прежних объемах перестали быть востребованы (по объяснению руководства ВОККДД). Это связано с улучшением технического оснащения муниципальных учреждений здравоохранения в результате реализации ПНП "Здоровье", что позволило увеличить количество диагностических исследований по месту жительства. Кроме того, необходимо учитывать и низкий уровень материальной обеспеченности населения в районах области, который в связи со значительными транспортными расходами из-за удаленности районов не позволяет больным приезжать на обследование в центр. Нельзя сбрасывать со счетов и отсутствие во многих ЦРБ врачей узких специальностей, которые бы направляли больных в центр.
Численность, заработная плата работников центра
Среднесписочная численность работников центра в 2007 - 2008 годах составляла 567 человек, которыми занято 85,5% ставок штатного расписания, в том числе по бюджетному направлению занято 912,75 ставок (100%), по отделению платных услуг занято 200 ставок (52%), по столовой - 14 ставок (100%).
Среднемесячная заработная плата 1 сотрудника за счет всех источников в 2007 году составила 11,5 тыс. рублей, в 2008 году она увеличилась до 15 тыс. рублей. В разрезе персонала сведения о среднемесячной заработной плате представлены в следующей таблице (в рублях):
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Наименование персонала ¦ 2007 год ¦ 2008 год ¦
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Врачи ¦ 16 132¦ 20 255¦
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Средний медицинский персонал ¦ 16 132¦ 20 255¦
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Младший медицинский персонал ¦ 7 798¦ 10 149¦
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
¦Прочий персонал ¦ 6 325¦ 8 009¦
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
При анализе произведенных в 2008 году расходов на выплату заработной платы установлено, что фонд оплаты труда аппарата управления центра составил 12,6% общего фонда оплаты труда, что превысило рекомендуемое постановлением
администрации Воронежской области № 670 значение (10%). Данное превышение в сумме 1513 тыс. рублей произошло в результате выплаты разовых премий по разрешению ГУЗ (по итогам работы за 2007 год, I и II кварталы 2008 года, по итогам работы за 2008 год, ко Дню медицинского работника, за победы в конкурсах) и оказания материальной помощи.
Указанные выплаты производились на основании положения "О распределении прибыли от средств, полученных ВОККДЦ от выполнения работ по договорам ДМС и от оказания платных медицинских услуг", которое не является приложением к коллективному договору, а утверждено приказом главного врача и согласовано с профсоюзным комитетом.
В свою очередь, в центре имеется положение "О распределении средств от оказания платных услуг и ДМС ...", являющееся приложением к коллективному договору центра. Однако оно не содержит условия формирования фонда оплаты труда и фонда материальных затрат (в процентном соотношении), как это предписывает п. 5.2.2
постановления № 670, а также в нем отсутствуют ссылки на указанное положение "О распределении прибыли ...".
Выводы:
1. ГУЗ "ВОККДЦ" в проверяемом периоде государственное задание по обеспечению населения Воронежской области квалифицированной лечебно-диагностической медицинской помощью в целом выполняет.
2. Однако проверкой отмечено, что фонд оплаты труда аппарата управления центра превышает рекомендуемое постановлением
администрации Воронежской области № 670 значение (10%).
3. При этом положение центра "О распределении средств от оказания платных услуг и ДМС...", являющееся приложением к коллективному договору центра, не содержит необходимых условий по формированию фонда оплаты труда, фонда материальных затрат (в процентном соотношении), как предписывается п. 5.2.2
постановления администрации Воронежской области № 670.
Предложения:
1. Направить представление для устранения выявленных нарушений и недостатков в ГУЗ "ВОККДЦ".
2. Направить информационное письмо в департамент здравоохранения Воронежской области с предложением о разработке нормативных документов, регламентирующих деятельность ДМС.
Первый заместитель председателя
Е.С.ЛИТВИНЧУК
Начальник отдела контроля расходов
на социально-культурную сферу, науку и СМИ
Л.Н.ШИЛЬНИКОВА
