МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 307
ЧЕЛЯБИНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ 170
ПРИКАЗ
от 25 марта 2009 года
О Положении о вневедомственном контроле объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования в Челябинской области
В целях совершенствования и унификации принципов организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи и обеспечения прав пациентов на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Утвердить прилагаемое Положение
о вневедомственном контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Челябинской области.
2. Страховым медицинским организациям, медицинским учреждениям, Челябинскому областному фонду обязательного медицинского страхования при проведении экспертной работы руководствоваться Положением
, утвержденным п. 1
настоящего приказа.
3. Отделу контроля качества медицинской помощи управления лицензирования и контроля качества медицинской помощи Министерства здравоохранения Челябинской области (Ткачева А.Г.), отделу защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования (Красовская Е.В.) довести Положение
о вневедомственном контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденное п. 1
настоящего приказа, до медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи, и страховых медицинских организаций.
4. Признать утратившим силу приказ
Главного управления здравоохранения области и Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования от 09.06.2000 № 165/1837 "О мерах по совершенствованию контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Челябинской области".
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Москвичеву М.Г. и заместителя исполнительного директора ЧОФОМС Минцер Р.З.
Министр здравоохранения
Челябинской области
В.А.ШЕПЕЛЕВ
Исполнительный директор
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
В.Г.НЕКРАСОВ
Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области № 307,
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования № 170
от 25 марта 2009 года
Положение
о вневедомственном контроле объемов и качества медицинской
помощи при осуществлении обязательного медицинского
страхования в Челябинской области
I. Общие положения
1.1. Настоящее положение о вневедомственном контроле объемов и качества медицинской помощи (далее именуется - вневедомственный контроль) при осуществлении обязательного медицинского страхования в Челябинской области (далее именуется - Положение) разработано в соответствии со следующими нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:
Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993 г., № 33, ст. 1318);
Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991 г., № 27, ст. 920; 1993 г., № 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993 г., № 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994 г., № 10, ст. 1108; 2002 г., № 22, ст. 2026; 2003 г., № 52 (ч. I), ст. 5037; 2006 г., № 31 (ч. I), ст. 3436; 2007 г., № 1 (ч. I), ст. 21);
Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999 г., № 29, ст. 3699; 2004 г., № 35, ст. 3607; 2006 г., № 48, ст. 4945; 2007 г., № 43, ст. 5084; 2008 г., № 9, ст. 817);
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 255 от 22.11.2004 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг";
Законом Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, № 15, ст. 766);
Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993 г., № 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998 г., № 26, ст. 3078; 2000 г., № 2, ст. 246; 2005 г., № 43, ст. 4398);
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2001 № 12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении";
Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее именуется - ФФОМС) 03.10.2003 № 3856/30-3/и;
приказом ФФОМС от 26.05.2008 № 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования";
иными нормативными правовыми актами, регламентирующими взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования (далее именуется - ОМС).
1.2. Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями независимо от организационно-правовой формы и формы собственности на территории Челябинской области.
1.3. Положение определяет механизмы осуществления вневедомственного контроля и ответственность субъектов вневедомственного контроля: Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее именуется - ЧОФОМС), страховой медицинской организации (далее именуется - СМО) и медицинских учреждений.
1.4. Целью вневедомственного контроля является обеспечение прав граждан, застрахованных по ОМС, на получение бесплатных медицинских услуг надлежащего качества, в объеме и на условиях соответствующих Территориальной программе
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Челябинской области, бесплатной медицинской помощи.
Основными задачами вневедомственного контроля являются:
1) улучшение качества медицинских услуг и мер по защите прав граждан, застрахованных по ОМС;
2) обеспечение рационального подхода к распределению денежных средств ОМС при оплате медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями;
3) повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг.
II. Основные понятия
Медицинская услуга - мероприятие (комплекс мероприятий), направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющее самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Медицинская помощь - деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на это право в соответствии с действующим законодательством.
Качество медицинской помощи - система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.
Качество медицинской помощи ненадлежащее - свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся нарушением медицинских технологий, приводящих к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой вследствие недостаточной квалификации медицинского работника и/или отсутствием условий реализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков.
Экспертиза качества медицинской помощи (далее именуется - ЭКМП) - исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов, ошибок в деятельности медицинского персонала, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление обоснованного (мотивированного) заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных ошибок.
Метаэкспертиза качества медицинской помощи - это повторная экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом другим специалистом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций. Проводится с целью выработки согласованного между экспертами заключения для повышения объективности оценки качества медицинской помощи.
Реэкспертиза качества медицинской помощи - повторная экспертиза качества медицинской помощи, проводимая в случаях, когда заключение, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнение.
III. Основные участники вневедомственного контроля
и их компетенция
Основными участниками вневедомственного контроля могут быть:
1. Гражданин, застрахованный по ОМС.
2. Медицинское учреждение, оказывающее медицинские услуги в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
3. СМО.
4. ЧОФОМС.
5. Экспертная комиссия по контролю качества медицинской помощи при Министерстве здравоохранения Челябинской области (далее именуется - Экспертная комиссия).
Участники вневедомственного контроля имеют права и обязанности на основании действующего законодательства и в соответствии с настоящим Положением.
1. Гражданин, застрахованный по ОМС, в системе вневедомственного контроля имеет право на:
1) получение от работников медицинских учреждений, СМО, ЧОФОМС информации о своих правах и обязанностях при предоставлении медицинских услуг;
2) проведение по его просьбе ЭКМП;
3) получение информации о результатах ЭКМП, проводимой при нарушении его прав на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;
4) сохранение в тайне информации о состоянии здоровья, диагнозе и других сведениях, полученных при проведении ЭКМП.
Гражданин, застрахованный по ОМС, в системе вневедомственного контроля обязан:
1) предоставлять имеющуюся у него медицинскую документацию (медицинская карта амбулаторного больного, выписные эпикризы, заключения консультантов), необходимую для проведения ЭКМП;
2) давать необходимые для проведения ЭКМП пояснения по факту оказания медицинских услуг;
3) не допускать нарушения прав и законных интересов других лиц в процессе использования информации о результатах ЭКМП.
2. Медицинское учреждение в системе вневедомственного контроля имеет право на:
1) получение полной и достоверной информации о результатах проводимого вневедомственного контроля и использование ее в ходе исполнения договоров о финансировании ОМС;
2) формулирование вопросов, которые должны быть разъяснены экспертом-организатором (врачом-экспертом) при проведении вневедомственного контроля;
3) обращение в Экспертную комиссию в случае несогласия с результатами вневедомственного контроля;
4) представление в СМО кандидатур врачей-специалистов медицинских учреждений для работы в качестве экспертов КМП (внештатных экспертов) в системе вневедомственного контроля.
Медицинское учреждение в системе вневедомственного контроля обязано:
1) вести учет услуг, оказанных гражданам, застрахованным по ОМС, и предоставлять в СМО и ЧОФОМС сведения по формам учета и отчетности в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) и договором о финансировании ОМС;
2) предоставлять всю необходимую документацию: первичную медицинскую, учетно-статистическую (историю болезни, амбулаторную карту, историю развития ребенка, журнал учета оказания платных медицинских услуг и т.п.), на время проведения вневедомственного контроля, а также результаты экспертизы, проводимой медицинской организацией;
3) давать пояснения, необходимые для проведения вневедомственного контроля;
4) знакомить с результатами вневедомственного контроля медицинских работников проверяемого структурного подразделения медицинского учреждения;
5) использовать результаты вневедомственного контроля для улучшения качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам, застрахованным по ОМС;
6) проводить анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, совместно со СМО по истечению полугодия и разрабатывать план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
3. СМО при осуществлении вневедомственного контроля имеет право:
1) получать от медицинского учреждения информацию о наличии лицензии на право осуществления медицинской деятельности;
2) частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг в случае нарушений медицинским учреждением условий договора, выявленных в ходе проведения вневедомственного контроля;
3) предъявлять иск к медицинским учреждениям по установленным случаям нарушений прав граждан, застрахованных по ОМС, по возмещению ущерба, причиненного им, или применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора;
4) обращаться в Экспертную комиссию по вопросам несогласия администрации медицинского учреждения с результатами вневедомственного контроля.
СМО при осуществлении вневедомственного контроля обязана:
1) осуществлять организацию и проведение вневедомственного контроля в медицинских учреждениях в рамках заключенных договоров по ОМС;
2) проводить текущие проверки в круглосуточных стационарах медицинских учреждений с целью соблюдения пациентами больничного режима;
3) осуществлять контроль соответствия персонифицированных счетов медицинского учреждения, выставленных к оплате, условиям действующих договоров, Территориальной программе
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи (далее именуется - Территориальная программа), Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области, способам и порядку оплаты медицинской помощи;
4) осуществлять организацию и проведение вневедомственного контроля в связи с поступившими заявлениями (жалобами) граждан, застрахованных по ОМС, их законных представителей или страхователей на качество медицинских услуг в сроки, установленные в нормативных документах;
5) сопоставлять результаты вневедомственного контроля с результатами экспертиз качества медицинской помощи, проведенными медицинскими организациями;
6) изучать удовлетворенность граждан, застрахованных по ОМС, объемом, доступностью и качеством медицинских услуг посредством анкетирования;
7) обобщать и анализировать результаты вневедомственного контроля;
8) представлять выводы и предложения для использования их в системе управления медицинскими учреждениями;
9) информировать граждан, застрахованных по ОМС, об их правах на получение бесплатных медицинских услуг, гарантированного объема и качества в системе ОМС;
10) представлять интересы граждан, застрахованных по ОМС, в административных и судебных органах по доверенности, оформленной в соответствии с действующим законодательством;
11) сохранять конфиденциальность информации, полученной в ходе проведения вневедомственного контроля.
4. ЧОФОМС в части организации вневедомственного контроля в пределах своей компетенции имеет право:
1) формировать систему мер по повышению качества медицинских услуг и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности участников вневедомственного контроля;
2) координировать взаимодействие участников вневедомственного контроля на территории Челябинской области;
3) проводить организационно-методическую работу по функционированию системы вневедомственного контроля;
4) поручать СМО отдельные виды целевых ЭКМП, формулировать вопросы для проведения экспертизы;
5) обращаться в Экспертную комиссию по вопросам несогласия администрации медицинского учреждения с результатами вневедомственного контроля.
ЧОФОМС в части организации вневедомственного контроля обязан:
1) осуществлять контроль за соблюдением договорных отношений участников ОМС;
2) предоставлять ежемесячно в СМО результаты медико-экономического анализа в разрезе медицинских учреждений в автоматизированном режиме;
3) осуществлять контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения прав граждан, застрахованных по ОМС, на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи, в том числе путем проведения реэкспертизы объемов медицинских услуг;
4) разрабатывать локальные акты и методические рекомендации по организации вневедомственного контроля;
5) доводить до сведения СМО порядок и организацию вневедомственного контроля;
6) осуществлять формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи (внештатных экспертов) (далее именуется - эксперты КМП);
7) проводить консультации экспертов-организаторов (врачей-экспертов);
8) анализировать жалобы и обращения граждан, застрахованных по ОМС, других представителей участников ОМС, результаты вневедомственного контроля;
9) применять штрафные санкции к СМО при нарушении прав граждан, застрахованных по ОМС, в соответствии с договором по ОМС;
10) информировать Министерство здравоохранения Челябинской области о результатах вневедомственного контроля в государственных и муниципальных медицинских учреждениях;
11) информировать участников ОМС, органы управления и учреждения здравоохранения муниципальных образований о результатах вневедомственного контроля для решения вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан;
12) обращаться в адрес Федеральной службы Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью о применении мер к СМО в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление ОМС;
13) отчитываться на заседаниях Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области, созданного в соответствии с Постановлением
Губернатора Челябинской области от 07.08.2008 № 246, о результатах вневедомственного контроля.
5. Экспертная комиссия осуществляет свою деятельность на основании приказа Министерства здравоохранения Челябинской области от 19.01.2009 № 27 "Об организации экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи при Министерстве здравоохранения Челябинской области".
IV. Этапы, порядок и механизм проведения
вневедомственного контроля
Вневедомственный контроль представляет процесс проведения экспертной оценки и включает следующие этапы: медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи и реэкспертизу объемов медицинской помощи.
1. Медико-экономический контроль (далее именуется - МЭК) - первый этап вневедомственного контроля.
Задачи медико-экономического контроля:
1) проверка правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;
2) идентификация принадлежности граждан, застрахованных по ОМС, к конкретной СМО;
3) проверка соответствия предоставленных гражданам, застрахованным по ОМС, медицинских услуг Территориальной программе
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи и условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, лицензии на осуществление медицинской деятельности;
4) проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги в соответствии с действующим Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее именуется - Тарифное соглашение).
Порядок проведения медико-экономического контроля:
1) МЭК осуществляется экспертом-организатором (врачом-экспертом) с использованием автоматизированных систем анализа или неавтоматизированным способом (вручную);
2) проводится во всех медицинских учреждениях, представивших счета на оплату медицинских услуг;
3) критерии проведения МЭК единые для всех СМО, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;
4) сроки проведения МЭК не должны превышать трех дней с момента предоставления расчетной ведомости в СМО;
5) при проведении МЭК, в случае выявления дефектов, экспертом-организатором (врачом-экспертом) заполняется акт медико-экономического контроля по форме
согласно приложению 1 к настоящему Положению, который является основанием для:
1) оплаты счета за оказанные медицинские услуги;
2) приостановления оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации;
3) отказа в оплате отдельных позиций счета за оказанные медицинские услуги;
4) применения мер экономической ответственности в соответствии с перечнем нарушений условий договора;
СМО ежемесячно предоставляет в ЧОФОМС акты
медико-экономического контроля в электронном формате и на бумажных носителях (приложение 1 к настоящему Положению).
Копия акта медико-экономического контроля представляется в медицинское учреждение.
2. Медико-экономическая экспертиза (далее именуется - МЭЭ) - второй этап вневедомственного контроля.
Задачи медико-экономической экспертизы:
1) подтверждение обоснованности объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате, их соответствия записям в первичной медицинской и учетно-статистической документации;
2) проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги в соответствии с действующим Тарифным соглашением;
3) выявление случаев взимания платы с гражданина, застрахованного по ОМС, за медицинские услуги, счет за которые одновременно выставлен СМО;
4) выявление случаев необоснованной госпитализации.
Порядок проведения медико-экономического экспертизы:
1) МЭЭ осуществляется экспертом-организатором (врачом-экспертом) путем анализа первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни, журнал платных услуг и т.д.), учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) медицинского учреждения. Требования к эксперту-организатору (врачу-эксперту) определены в Положении
об эксперте-организаторе (враче-эксперте) контроля объемов и качества медицинской помощи (приложение 2 к настоящему Положению);
2) объем выборки для МЭЭ не ограничен и определяется СМО по результатам МЭК, медико-экономического анализа;
3) период проведения МЭЭ - отчетный месяц и месяц, предшествующий отчетному;
4) по итогам МЭЭ заполняется акт медико-экономической экспертизы по форме
согласно приложению 1 к настоящему Положению.
Результаты МЭЭ могут служить основанием для проведения тематической экспертизы качества медицинской помощи.
3. Экспертиза качества медицинской помощи - третий этап вневедомственного контроля. Задачи ЭКМП:
1) выявление дефектов в оказании медицинских услуг гражданам, застрахованным по ОМС, причин их возникновения;
2) оценка реальных и возможных последствий выявленных дефектов;
3) оформление обоснованного (мотивированного) заключения и составление рекомендаций по предотвращению часто встречающихся дефектов.
Порядок проведения ЭКМП:
1) ЭКМП проводится в медицинских учреждениях экспертами КМП (внештатными экспертами), требования к которым определены в Положении
об эксперте качества медицинской помощи (внештатном эксперте) (приложение 3 к настоящему Положению);
2) эксперты КМП (внештатные эксперты), входящие в Регистр внештатных экспертов согласно Положению
о регистре внештатных экспертов в системе обязательного медицинского страхования Челябинской области (приложение 4 к настоящему Положению), проводят ЭКМП по документации, представленной медицинскими организациями в соответствии с поставленными задачами;
3) для проведения ЭКМП могут привлекаться эксперты КМП (внештатные эксперты) из других субъектов Российской Федерации;
4) объем проводимых ЭКМП не ограничен и должен составлять не менее 1,7 экспертиз на 100 застрахованных;
5) законченные случаи лечения на предмет обоснованности госпитализации оцениваются с учетом амбулаторного этапа;
6) ЭКМП может проводиться за предшествующий год, включая отчетный месяц. Исключением являются внеплановые экспертизы (по обращениям граждан), где временной период не ограничен;
7) сроки проведения ЭКМП согласовываются с руководителем медицинского учреждения устно не менее чем за 3 дня до ее проведения;
8) на время проведения ЭКМП администрация медицинского учреждения обязана предоставить эксперту-организатору (врачу-эксперту) или эксперту КМП (внештатному эксперту) всю необходимую документацию, включая первичные медицинские документы (медицинская карта стационарного или амбулаторного больного и пр.), а также медицинскую документацию, подтверждающую оказание платных медицинских услуг. Медицинская документация для проведения ЭКМП вне ЛПУ предоставляется по "Запросу на предоставление медицинских документов" по форме
согласно приложению 5 к настоящему Положению.
Не предоставление медицинским учреждением документации для экспертного контроля без уважительных причин влечет за собой уменьшение размеров оплаты медицинских услуг в соответствии с перечнем
нарушений, выявленных в результате вневедомственного контроля (приложение 11). Уважительными причинами не предоставления медицинским учреждением документации для экспертного контроля являются: передача документа в правоохранительные органы и другие уполномоченные организации в соответствии с действующим законодательством при соответствующем оформлении или физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах.
Медицинская документация выдается под ответственность эксперта-организатора (врача-эксперта) на срок:
- амбулаторные карты - не более 10 дней;
- истории болезни - не более 21 дня.
За превышение установленных сроков возврата медицинской документации СМО несет ответственность в соответствии с договором.
Возврат документации оформляется актом, где указывается номер медицинского документа, Ф.И.О. больного, дата возврата документации.
ЭКМП осуществляется в виде:
1) целевой - экспертиза отдельно взятого случая или совокупности случаев медицинской помощи, включающей в себя: экспертизы отклонений по результатам медико-экономического анализа, экспертизы по обращениям граждан, повторные экспертизы;
2) плановой (тематической) - экспертиза, проводимая в соответствии с планом-графиком в объеме, предусмотренном условиями договора;
Обязательными поводами для проведения целевой ЭКМП являются:
- превышение утвержденных объемов оказания медицинской помощи;
- письменная жалоба граждан, застрахованных по ОМС, их законных представителей или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;
- запрос правоохранительных органов;
- все виды ятрогенных осложнений или заболеваний после манипуляций, операций, а также случаи внутрибольничного инфицирования;
- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста, детей, подростков;
- случаи летальных исходов, смертей на дому детей, подростков и лиц трудоспособного возраста, а также все случаи летальных исходов и смертей на дому с результатами патологоанатомического вскрытия;
- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 1 месяца (квартала);
- случаи повторного обращения пациентов за медицинской помощью через 10 дней после амбулаторно-поликлинического лечения и 30 дней стационарного лечения;
- случаи льготного лекарственного обеспечения;
- все случаи оказания медицинской помощи, при которых не достигнуто взаимопонимание между представителями медицинских учреждений и СМО по результатам МЭЭ.
По результатам проведенной ЭКМП заполняется:
1) акт экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса в стационаре по форме
согласно приложению 6 к настоящему Положению;
2) акт экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса амбулаторного больного по форме
согласно приложению 7 к настоящему Положению.
Проводится анализ качества медицинской помощи по форме
согласно приложению 8 к настоящему Положению.
Формируется реестр актов экспертизы качества медицинской помощи по форме
согласно приложению 9 к настоящему Положению, составляется отчет СМО по экспертной деятельности по форме
согласно приложению 10 к настоящему Положению.
1. Реэкспертиза объемов медицинской помощи проводится сотрудниками ЧОФОМС в соответствии с приказом ЧОФОМС.
Механизм проведения вневедомственного контроля:
1) используя представляемую в исполнительную дирекцию ЧОФОМС персонифицированную информацию, отдел защиты прав застрахованных и медицинской экспертно-аналитической работы в ежемесячном режиме проводит медико-экономический анализ и публикует его на сайте ЧОФОМС;
2) СМО проводит вневедомственный контроль в обязательном порядке в тех медицинских учреждениях, где имеет место превышение утвержденных планов заданий объемов оказания медицинской помощи;
3) МЭЭ проводится сплошным методом в отделениях (профилях коек) с превышением месячных планов заданий и неисполнением функции врачебной должности в амбулаторно-поликлинических подразделениях;
4) в ходе МЭЭ экспертом-организатором (врачом-экспертом) отбирается медицинская документация для ЭКМП с конкретизацией задач для эксперта КМП (внештатного эксперта) (обоснованность госпитализации в круглосуточный стационар, обоснованность сроков лечения на определенных этапах, выполнение утвержденных стандартов КМП, целесообразность назначения дорогостоящих медикаментов и др.). Данный вид контроля кодируется как целевой;
5) плановый (тематический) вневедомственный контроль СМО проводит в соответствии с планом-графиком;
6) при выявлении в результате вневедомственного контроля нарушений производится частичное или полное уменьшение оплаты медицинских услуг согласно Приложению 11
настоящего Положения.
7) Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля осуществляется за счет средств на ведение дела СМО.
V. Методика оценки качества медицинской помощи.
Порядок расчета и удержания суммы недоплат
по результатам вневедомственного контроля
1. Методика оценки качества медицинской помощи:
1) вневедомственный контроль проводится по законченным случаям лечения, предъявленным к оплате, путем сопоставления выполненных объемов медицинских услуг, сроков лечения и полученных результатов в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи;
2) оценка качества медицинской помощи, проводимая медицинскими организациями, и экспертиза качества медицинской помощи в рамках вневедомственного контроля осуществляется по единой технологии и методологическим принципам. Используемая методика предусматривает расчет интегрального показателя дефектов через ранжирование дефектов медицинских услуг по их практической значимости и присвоение каждому своего удельного веса;
3) для оценки амбулаторной помощи используется Акт экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса амбулаторного больного по форме
согласно приложению 7 к настоящему Положению;
4) для оценки качества лечения стационарных больных используется Акт экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса в стационаре по форме
согласно приложению 6 к настоящему Положению;
5) при заполнении акта эксперт КМП (внештатный эксперт) отмечает оценки, соответствующие нужному ответу, которые затем суммируются. Показатель дефектов в данном случае определяется следующим образом:
- для больных терапевтического профиля - суммой значений показателя дефектов по пунктам с 4-го
по 11-ый
, 14
и 15
;
для больных хирургического профиля - суммой значений показателя дефектов по пунктам 12
, 13
, 14
акта.
В том случае, если больному в стационарных условиях проводилось оперативное хирургическое вмешательство, общий показатель дефектов (ПД) рассчитывается по формуле:
ПД общий = (ПД терапевтический + 2 x ПД хирургический) / 3;
6) акт экспертной оценки заполняется на каждый оцениваемый случай оказания медицинских услуг. По результатам проведенной оценки эксперт КМП (внештатный эксперт) формулирует экспертное заключение. Экспертная выборка должна содержать случаи с оценкой качества оказания медицинских услуг в медицинском учреждении, при этом экспертом КМП (внештатным экспертом) проводится сравнительная оценка результатов контроля;
7) обобщение результатов экспертизы КМП проводится таким образом, чтобы получить сведения о квалификации врача, оптимальности использования ресурсов здравоохранения. На основе проведенного анализа экспертом КМП (внештатным экспертом) даются рекомендации заведующему проверяемого отделения по устранению причин предоставления медицинской помощи ненадлежащего качества;
8) по истечении полугодия медицинские учреждения совместно со СМО проводят анализ качества медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным по ОМС, и разрабатывают план совместных мероприятий по устранению дефектов в оказании медицинских услуг в каждом медицинском учреждении, финансируемом из средств ОМС.
2. Порядок расчета и удержания суммы недоплат по результатам вневедомственного контроля:
1) в случае выявления дефектов медицинской помощи, установленных актами экспертной оценки качества лечебно-диагностического процесса амбулаторного и стационарного больного, и при значениях показателя дефектов меньшем, чем 0,04, недостатки в оказании медицинских услуг считаются незначительными, суммы недоплат медицинскому учреждению не рассчитываются. Если показатель дефектов равен или превышает 0,04, затраты на оказание медицинских услуг возмещаются частично;
2) расчет сумм недоплат за медицинские услуги в этих случаях производится по следующей формуле:
Сумма недоплат = стоимость лечения больного x показатель дефектов
Стоимость лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), финансируемых по тарифу за посещение, определяется на основании стоимости посещения и количества выполненных больным посещений.
В дневных стационарах при больнице, финансируемых за пациенто-день, исходя из расчетной цены случая медицинской помощи, определяемой на основании тарифа пациенто-дня в профильном отделении, и фактически проведенного больным числа пациенто-дней;
3) в случае необоснованного взимания с гражданина, застрахованного по ОМС, платы за предоставленную медицинскую услугу, предусмотренную Территориальной программой
ОМС, или за приобретение им лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для лечения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (областной формулярный перечень), компонентов крови, энтерального питания, дезинфицирующих средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации Территориальной программы
(приложение 1
к Территориальной программе), СМО осуществляет возврат денежных средств пациенту путем удержания их с медицинского учреждения;
4) частичная или полная неоплата медицинских услуг производится путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию;
5) при наличии в одном и том же случае оказания медицинской услуги двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно - наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.
VI. Порядок согласования и обжалования результатов
вневедомственного контроля
1. Порядок согласования результатов вневедомственного контроля:
1) после проведения вневедомственного контроля эксперт-организатор (врач-эксперт) знакомит с результатами экспертизы руководителя медицинского учреждения.
Руководитель медицинского учреждения или лицо (его представитель), уполномоченное приказом руководителя медицинского учреждения, в случае согласия с результатами экспертизы:
ставит свою подпись в графах "Подпись главного врача"
и "Ознакомлен"
в акте медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (приложение 1
настоящего Положения) и реестре актов экспертизы качества медицинской помощи (приложение 9
настоящего Положения). Первый экземпляр актов и реестр актов экспертиз остается в СМО и хранится пять лет. Второй экземпляр передается в медицинское учреждение и хранится не менее пяти лет;
2) при несогласии руководителя медицинского учреждения или лица (его представителя), уполномоченного приказом руководителя медицинского учреждения, с результатами экспертного контроля акт медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и реестр актов экспертизы качества медицинской помощи подписывается им в графе - "Ознакомлен".
В течение 3-х дней оформляется протокол разногласий, который направляется в Экспертную комиссию для решения спорных вопросов. Протокол разногласий оформляется по следующей форме:
1. Учреждение здравоохранения
2. СМО, проводившая экспертизу
3. При описании разногласий указываются:
1) Отделение
2) Период проведения экспертизы
3) Фамилия Имя Отчество эксперта СМО
4) Перечень случаев:
+--------+---------+---------------------+--------------------------------+
¦Ф.И.О. ¦№ истории¦Выявленные экспертом ¦Обоснование несогласия ¦
¦больного¦болезни ¦дефекты, послужившие ¦учреждения с заключением ¦
¦ ¦ ¦основанием для ¦эксперта, с указанием ссылки ¦
¦ ¦ ¦установления суммы ¦на нормативные документы ¦
¦ ¦ ¦недоплат ¦(установленные федеральные ¦
¦ ¦ ¦ ¦стандарты, утвержденные ¦
¦ ¦ ¦ ¦территориальные стандарты и др.)¦
+--------+---------+---------------------+--------------------------------+
4. Указывается дата заполнения протокола разногласий.
5. Протокол разногласий подписывается руководителем медицинского учреждения.
Копия протокола разногласий направляется в СМО.
Для разрешения спорных вопросов в Экспертную комиссию могут обратиться:
1) медицинское учреждение;
2) СМО;
3) ЧОФОМС.
Решение Экспертной комиссии оформляется протоколом. Копия протокола в течение семи дней после проведения заседания Экспертной комиссии направляется каждой из заинтересованных сторон.
Оспорить решение Экспертной комиссии возможно в судебном порядке.
VII. Использование средств, остающихся в распоряжении СМО
после неполной оплаты счетов медицинских учреждений
Средства, оставшиеся у СМО после неполной оплаты счетов по результатам вневедомственного контроля, используются в соответствии с утвержденной локальной документацией ЧОФОМС.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Заместитель
исполнительного директора
по медицинским вопросам
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
Р.З.МИНЦЕР
Приложение 1
к Положению
о вневедомственном контроле объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении ОМС в Челябинской области,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области № 307,
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования № 170
от 25 марта 2009 года
]]>¦10.2. неоправданно занижены, завышены¦ 0,034;0,068;0,1 ¦ 0,034;0,064;0,1 ¦
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
¦11. Перевод на следующий этап ¦ ¦ ¦
¦лечения: ¦ ¦ ¦
¦11.1. обоснованный, своевременный ¦ 0 ¦ 0 ¦
¦11.2. необоснованный ¦0,013;0,027;0,038¦0,013;0,027;0,038¦
¦11.3. несвоевременный ¦0,013;0,027;0,038¦0,013;0,027;0,038¦
¦11.4. не направлен ¦ 0,052 ¦ 0,052 ¦
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
¦12. Ведение медицинской документации:¦ ¦ ¦
¦12.1. удовлетворительное ¦ 0 ¦ 0 ¦
¦12.2. имеются дефекты ¦0,006;0,013;0,019¦0,006;0,013;0,019¦
¦12.3. нет документального ¦ 0,026 ¦ 0,026 ¦
¦подтверждения выполненной работы ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
¦13. Оценка работы заведующего ¦ ¦ ¦
¦отделением: ¦ ¦ ¦
¦13.1. удовлетворительная ¦ 0 ¦ 0 ¦
¦13.2. недостаточная, ¦0,007;0,015;0,03 ¦0,007;0,015;0,03 ¦
¦неудовлетворительная ¦ ¦ ¦
¦13.3. дефекты в экспертной оценке, ¦0,007;0,015;0,022¦0,007;0,015;0,022¦
¦проведенной заведующим отделением ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
¦14. Дефекты, не зависящие от ¦ ¦ ¦
¦отделения (подчеркнуть): ¦ ¦ ¦
¦14.1. некачественное обследование во ¦ ¦ ¦
¦вспомогательном отделении ¦ ¦ ¦
¦14.2. отсутствие технической ¦ ¦ ¦
¦возможности ¦ ¦ ¦
¦14.3. отсутствие исполнителя ¦ ¦ ¦
¦(медработника) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
¦15. Дефекты предыдущего этапа ¦ ¦ ¦
¦(подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
¦15.1. амбулаторно-поликлинического ¦ ¦ ¦
¦15.2. неотложной, скорой помощи ¦ ¦ ¦
¦15.3. реабилитационного ¦ ¦ ¦
¦15.4. стационарного ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
¦16. Степень удовлетворенности ¦ ¦ ¦
¦пациента (подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
¦16.1. удовлетворен ¦ ¦ ¦
¦16.2. не в полной мере (указать) ¦ ¦ ¦
¦16.3. не удовлетворен (указать) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------------+-----------------+
Сведения для расчета сумм недоплат
+---+-------------+----------------------+----------------------+---------+
¦ № ¦Наименование ¦ Прием в поликлинике ¦ Осмотр на дому ¦ ПД ¦
¦п/п¦ врачебной +---------------+------+---------------+------+ Сумма ¦
¦ ¦специальности¦ лечебно- ¦проф. ¦ лечебно- ¦проф. ¦значений ¦
¦ ¦ ¦диагностический¦осмотр¦диагностический¦осмотр¦ по пп. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3
- 12
¦
+---+-------------+---------------+------+---------------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+---------------+------+---------------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+---------------+------+---------------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+---------------+------+---------------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+---------------+------+---------------+------+---------+
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕФЕКТОВ
В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ИСХОД
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эксперт _________________________ Зав. отделением _________________________
Приложение 8
к Положению
о вневедомственном контроле объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении ОМС в Челябинской области,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области № 307,
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования № 170
от 25 марта 2009 года
СМО __________________________
АНАЛИЗ
качества медицинской помощи
ЛПУ __________________________ Город (район) ______________________________
Отделение (вид помощи) ____________________________________________________
Ф.И.О. врача-эксперта ____________________ Дата экспертизы _______________
Проанализировано __________ случаев, средний ПД ___________________________
Средний ПД по результатам внутриведомственного контроля ___________________
1. Наиболее часто встречающиеся дефекты и их причины:
- организационные
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- лечебно-диагностические
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- другие
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Результаты сопоставления экспертных оценок экспертиз, проводимых
медицинскими организациями, и вневедомственного контроля
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Выполнение рекомендаций предыдущего экспертного контроля (указать, когда
проводился)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Рекомендовано настоящей проверкой
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Рекомендуемый срок следующей экспертизы ________________________________
Врач-эксперт ___________________
Подпись
Приложение 9
к Положению
о вневедомственном контроле объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении ОМС в Челябинской области,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области № 307,
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования № 170
от 25 марта 2009 года
СМО __________________________
Реестр
актов экспертизы качества медицинской помощи
ЛПУ __________ Город (район) ____________ Отделение (вид помощи) __________
Вид экспертизы __________ Дата экспертизы _______ Ф.И.О. эксперта _________
Показания для госпитализации (есть, нет)
Стандарты КМП (есть, нет)
+---+---------------------------------+-----------+-------+---------------+
¦ № ¦ Ф.И.О. пациента ¦ Категория ¦ ПД ¦Сумма недоплат ¦
¦п/п¦ ¦ случая ¦ ¦ (руб.) ¦
+---+---------------------------------+-----------+-------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+---------------------------------+-----------+-------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+-----------+-------+---------------+
Всего проведено экспертиз ____________ Средний ПД _________________________
Случаев с уменьшением оплаты ______________________________________________
Общая сумма недоплат _________________________________________________ руб.
Подпись главного врача ____________ Подпись руководителя СМО ______________
"ознакомлен" ____________
Приложение 10
к Положению
о вневедомственном контроле объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении ОМС в Челябинской области,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области № 307,
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования № 170
от 25 марта 2009 года
ОТЧЕТ
СМО _______________ по экспертной деятельности
за ___________ 200__ год
+---+-------+-------------+-----------+---------+----------+-----------+-----------+--------+
¦ № ¦ ЛПУ ¦ Проверяемое ¦ Дата ¦ Ф.И.О. ¦ Вид ¦Количество ¦ Случаев с ¦ Сумма ¦
¦п/п¦ ¦подразделение¦экспертизы ¦эксперта ¦экспертизы¦ экспертиз ¦уменьшением¦недоплат¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оплаты ¦ (руб.) ¦
+---+-------+-------------+-----------+---------+----------+-----------+-----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-------------+-----------+---------+----------+-----------+-----------+--------+
Всего проведено экспертиз качества медицинской помощи ___________, из них случаев с уменьшением оплаты _____________________
Общая сумма недоплат ________________________________
Удержано:
по результатам медико-экономического контроля (МЭК) ________________ руб.
по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) _______________ руб.
по результатам экспертизы качества медицинской помощи ______________ руб.
Эксперт-организатор (врач-эксперт) СМО _____________________
Директор СМО __________________
Приложение 11
к Положению
о вневедомственном контроле объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении ОМС в Челябинской области,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области № 307,
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования № 170
от 25 марта 2009 года
Перечень
нарушений, выявленных в результате вневедомственного
контроля, и меры экономической ответственности
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦ № ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦ Размер снижения ¦
¦п/п ¦ ¦ оплаты ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦ 1. ¦Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов: ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦1.1 ¦Взимание платы с гражданина, застрахованного по ¦100 % полной ¦
¦ ¦ОМС, или страхователя за медицинские услуги по ¦стоимости случая ¦
¦ ¦ОМС, счет, за которые одновременно выставлен СМО ¦ ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦1.2 ¦Оплата из личных средств застрахованного ¦100 % суммы, ¦
¦ ¦назначенных ему исследований (лабораторных, ¦затраченной ¦
¦ ¦функциональных, лучевых и т.д.), манипуляций, ¦застрахованным ¦
¦ ¦физиолечения и других медицинских услуг, ¦ ¦
¦ ¦включенных в территориальную программу
ОМС, ¦ ¦
¦ ¦выявленных по жалобе застрахованного ¦ ¦
¦ ¦Исследований и манипуляций, проведенных ¦ ¦
¦ ¦пациентам, направленных другими ЛПУ в ¦ ¦
¦ ¦установленном порядке. ¦ ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦1.3 ¦Оплата из личных средств застрахованного, ¦100 % суммы ¦
¦ ¦находящегося на лечении в стационарных условиях, ¦средств, ¦
¦ ¦необходимых лекарственных препаратов, входящих в ¦затраченных ¦
¦ ¦Перечень лекарственных средств, изделий ¦застрахованным ¦
¦ ¦медицинского назначения и расходных материалов, ¦ ¦
¦ ¦применяемых при реализации программы
ОМС ¦ ¦
¦ ¦Челябинской области ¦ ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦ 2. ¦Экономические нарушения, допущенные ЛПУ по отношению к СМО ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦2.1 ¦Выставление на оплату индивидуальных счетов, ¦100 % полной ¦
¦ ¦оформленных с нарушением требований Инструкции по¦стоимости случая ¦
¦ ¦заполнению счетов ¦ ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦2.2 ¦Ошибочно выставленные счета за лиц, не ¦100 % полной ¦
¦ ¦застрахованных данной СМО ¦стоимости случая ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦2.3 ¦Несоответствие в индивидуальных счетах ¦100 % полной ¦
¦ ¦выставленных кодов МКБ ¦стоимости случая ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦2.4 ¦Включение в счет услуг, не входящих в ¦100 % полной ¦
¦ ¦территориальную программу ОМС ¦стоимости случая ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦2.5 ¦Включение в счет не лицензированных видов ¦100 % полной ¦
¦ ¦медицинской деятельности ¦стоимости случая ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦2.6 ¦Применение тарифа, не соответствующего уровню ¦Разница между ¦
¦ ¦медицинского учреждения ¦примененным и ¦
¦ ¦ ¦утвержденным ¦
¦ ¦ ¦тарифом ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦2.7 ¦Необоснованное отнесение медицинской услуги к ¦Разница между ¦
¦ ¦более дорогостоящей ¦примененным и ¦
¦ ¦ ¦утвержденным ¦
¦ ¦ ¦тарифом ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦2.8 ¦Повторное включение в счет одной и той же ¦100 % полной ¦
¦ ¦медицинской услуги ¦стоимости случая ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦2.10¦Выставление счета за неоказанные медицинские ¦100 % полной ¦
¦ ¦услуги (включение в счет фактически не ¦стоимости случая ¦
¦ ¦выполненных: посещений, пациенто-дней, койко-дней¦ ¦
¦ ¦(не подтвержденных первичной медицинской ¦ ¦
¦ ¦документацией) ¦ ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦2.11¦Необоснованная госпитализация ¦100 % полной ¦
¦ ¦ ¦стоимости случая ¦
¦ ¦ ¦медицинской помощи¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦2.12¦непрофильная госпитализация ¦20 % полной ¦
¦ ¦ ¦стоимости лечения ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦2.13¦Необоснованное отсутствие пациента, числящегося ¦70 % полной ¦
¦ ¦в стационаре на момент проверки (плановой и ¦стоимости случая, ¦
¦ ¦целевой), в том числе расхождение выписных ¦выставляемого на ¦
¦ ¦документов с данными истории болезни ¦оплату ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦ 3 ¦Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы: ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
¦3.3 ¦Отсутствие без уважительных причин медицинской ¦100 % стоимости ¦
¦ ¦документации, подтверждающей факт оказания ¦мед. услуг, не ¦
¦ ¦медицинских услуг ¦подтвержденных ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦документацией ¦
+----+-------------------------------------------------+------------------+
