ПРАВИТЕЛЬСТВО НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 12 августа 2009 г. № 591
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ПРАВИТЕЛЬСТВА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 1 ФЕВРАЛЯ 2005 ГОДА № 14
В целях совершенствования нормативных правовых актов в сфере обязательного медицинского страхования и приведения их в соответствие с действующим законодательством Правительство Нижегородской области постановляет:
1. Внести в постановление Правительства Нижегородской области от 1 февраля 2005 года № 14 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области" (с изменениями на 29 декабря 2007 года) (далее - постановление) изменение, исключив в пункте 6
слова "по социальной политике".
2. Внести в Правила
обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденные постановлением (далее - Правила), следующие изменения:
2.1. В пункте 1.2
:
абзац второй
исключить;
в абзаце четвертом
слово "учреждений" заменить словом "организаций".
2.2. В пункте 1.3
слова "медицинское учреждение" заменить словами "медицинская организация".
2.3. В пункте 2.5
слова "помощи в лечебно-профилактических учреждениях" заменить словами "помощи в медицинских организациях".
2.4. В пункте 2.7
слова "лечебно-профилактических учреждениях" заменить словами "медицинских организациях".
2.5. Пункт 2.9
исключить.
2.6. Пункт 3.2
после слов "на основании договора" дополнить словами ", в случаях, предусмотренных законодательством, - государственного (муниципального контракта)".
2.7. Пункт 3.2.1
изложить в следующей редакции:
"3.2.1. Форма типового государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области определена приложением 1 к настоящим Правилам.
Заключение государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области осуществляется Правительством Нижегородской области в порядке, установленном действующим законодательством.
Органы местного самоуправления городов и районов области ежеквартально, не позднее 15 числа первого месяца, следующего за отчетным, после согласования с ТФОМС представляют для утверждения в Правительство Нижегородской области сведения о численности неработающего населения, относящегося к категории неработающих, по форме протокола согласования численности неработающего населения, являющегося приложением к государственному контракту на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области.".
2.8. Абзац второй пункта 3.2.2
изложить в следующей редакции:
"Форма типового договора (государственного (муниципального) контракта) обязательного медицинского страхования работающих граждан определена приложением 2 к настоящим Правилам.".
2.9. В пункте 3.3
слово "договора" заменить словами "государственного контракта".
2.10. Абзац первый пункта 4.1
изложить в следующей редакции:
"4.1. ТФОМС финансирует страховые медицинские организации на основании договора территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.".
2.11. Абзац второй пункта 4.2
изложить в следующей редакции:
"ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров (государственных (муниципальных) контрактов) обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание медицинской помощи, обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.".
2.12. В абзаце первом пункта 4.3
слова "за субвенциями" исключить, слова "установленном ТФОМС" заменить словами "установленном правлением ТФОМС".
2.13. Пункт 4.5
изложить в следующей редакции:
"4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения, обязаны представлять ТФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи при осуществлении ими Территориальной программы ОМС, размерах уменьшения оплаты медицинской помощи, примененных ими к медицинским организациям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию в порядке и в сроки, предусмотренные договором ТФОМС со страховой медицинской организацией.".
2.14. Абзац первый пункта 4.7
изложить в следующей редакции:
"4.7. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на формирование резервов, а также на оплату расходов на ведение дела по нормативам, установленным правлением ТФОМС с учетом рекомендаций ФОМС.".
2.15. Пункт 4.9
изложить в следующей редакции:
"4.9. Правление ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов.".
2.16. В пункте 4.9.1
:
в абзаце первом
слова "медицинских услуг" заменить словами "медицинской помощи";
абзац второй
изложить в следующей редакции:
"Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров (государственных (муниципальных) контрактов) обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.".
2.17. В абзаце первом пункта 4.9.2
слова "медицинских услуг" заменить словами "медицинской помощи".
2.18. В абзаце первом пункта 4.9.3
слова "медицинских услуг" заменить словами "медицинской помощи"; слова "учреждениями" заменить словами "организациями".
2.19. Абзац первый пункта 4.10
изложить в следующей редакции:
"4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими организациями по договорам на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.".
2.20. В пункте 4.11
слова "резерва финансирования предупредительных мероприятий" заменить словами "резерва оплаты медицинских услуг".
2.21. Пункты 4.15
, 4.15.1
, 4.15.2
, 4.15.3
исключить.
2.22. В наименовании раздела 5
слово "учреждений" заменить словом "организаций".
2.23. В пункте 5.1
слова "медицинские учреждения" заменить словами "медицинские организации".
2.24. Пункт 5.2
изложить в следующей редакции:
"5.2. Отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (приложение 5 к настоящим Правилам).".
2.25. Пункт 5.3
изложить в следующей редакции:
"5.3. Медицинская организация, имеющая лицензию на осуществление медицинской деятельности, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области.
Тарифы на медицинскую помощь при обязательном медицинском страховании формируются в установленном законодательством порядке.".
2.26. В пункте 5.4
:
слово
"учреждения" заменить словом "организации";
слова
"в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи," исключить.
2.27. В пункте 5.5
слова "медицинское учреждение обязано" заменить словами "медицинская организация обязана", слова "другом учреждении" заменить словами "другой организации".
2.28. Пункт 5.6
изложить в следующей редакции:
"5.6. Расчеты между страховщиком и медицинскими организациями производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинских организаций. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением
о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области. Указанное Положение определяет порядок оплаты медицинской помощи на территории Нижегородской области, разрабатывается и утверждается министерством здравоохранения Нижегородской области и ТФОМС по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, областным комитетом профсоюза работников здравоохранения.".
2.29. Пункт 5.7
изложить в следующей редакции:
"5.7. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС застрахованным гражданам взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном действующим законодательством порядке.".
2.30. Пункт 5.8
изложить в следующей редакции:
"5.8. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские организации несут ответственность за объем и качество предоставляемой медицинской помощи и за отказ в предоставлении медицинской помощи застрахованным. В случае нарушения медицинской организацией условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по предоставлению медицинской помощи.".
2.31. В пункте 5.9
слова "Нижегородским региональным отделением фонда социального страхования Российской Федерации (далее - НРО ФСС РФ)" исключить.
2.32. Пункт 5.10
изложить в следующей редакции:
"5.10. Страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Территориальной программе ОМС.".
2.33. В абзаце первом
и втором пункта 5.11
слово "учреждения" заменить словом "организации".
2.34. В наименовании раздела 6
слово "учреждений" заменить словом "организаций".
2.35. В пункте 6.2
:
слова
"медицинское учреждение" заменить словами "медицинская организация";
слово
"учреждения" заменить словом "организации";
слова
"НРО ФСС РФ" исключить.
2.36. В пункте 6.3
слова "медицинское учреждение" заменить словами "медицинская организация".
2.37. Дополнить
пунктом 6.4 следующего содержания:
"6.4. При оказании медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, отношения между медицинской организацией и ТФОМС строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам за пределами территории страхования (приложение 7 к настоящим Правилам).".
2.38. В абзаце втором пункта 7.3
слова "медицинскому учреждению" заменить словами "медицинской организации".
2.39. В пункте 7.6
слова "Договор страхования" заменить словами "государственный контракт".
2.40. В абзаце первом пункта 7.7
слово "учреждениям" заменить словом "организациям".
2.41. Пункт 7.8
изложить в следующей редакции:
"7.8. Действия застрахованного при непредоставлении или при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС, регламентируются действующим законодательством и настоящими Правилами.".
2.42. Пункт 7.9
изложить в следующей редакции:
"7.9. Страховщик обязан ознакомить всех граждан, получивших страховой медицинский полис, с Территориальной программой ОМС, условиями ее выполнения, правами застрахованных, обязанностями страховщика и медицинских организаций по организации медицинской помощи, а также перечнем медицинских организаций, с которыми заключены договоры на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.".
2.43. Пункт 7.10
изложить в следующей редакции:
"7.10. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, получают амбулаторно-поликлиническую помощь преимущественно по территориальному принципу.
Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом согласия этого врача, а также на выбор медицинской организации в соответствии с договорами (государственными/муниципальными контрактами) обязательного медицинского страхования.".
2.44. В пункте 7.11
слово "договорам" заменить словами "договорам (государственным (муниципальным) контрактам)".
2.45. В приложении 1
к Правилам:
наименование
Типового договора обязательного медицинского страхования неработающего населения изложить в следующей редакции:
"ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРАКТ НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ";
по тексту государственного контракта
на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области (далее - государственный контракт) и приложения
к нему слово "Договор" в соответствующем падеже заменить словами "государственный контракт" в соответствующем падеже;
пункт 9
государственного контракта изложить в следующей редакции:
"9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями, входящими в перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС Нижегородской области, в соответствии с Положением
о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденным министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС.";
пункт 11
государственного контракта изложить в следующей редакции:
"11. Страховые взносы уплачиваются Страхователем путем перечисления средств бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области на обязательное медицинское страхование неработающего населения Нижегородской области до 25-го числа каждого месяца в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, утвержденных кассовым планом областного бюджета на соответствующий квартал текущего финансового года.";
в пункте 19
государственного контракта слово "граждан" заменить словом "населения";
наименование
приложения к государственному контракту изложить в следующей редакции:
"ПРОТОКОЛ
от ____________________ № ______________
согласования численности неработающего населения
к государственному контракту от ___________ № ___
на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию
неработающего населения Нижегородской области";
в абзаце первом
приложения к государственному контракту слова "Договора обязательного медицинского страхования неработающего населения" заменить словами "Государственного контракта на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области".
2.46. В приложении 2
к Правилам:
наименование
Типового договора обязательного медицинского страхования работающих граждан изложить в следующей редакции:
"ТИПОВОЙ ДОГОВОР
(ГОСУДАРСТВЕННЫЙ (МУНИЦИПАЛЬНЫЙ) КОНТРАКТ)
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН";
в преамбуле
Типового договора (государственного (муниципального контракта) обязательного медицинского страхования работающих граждан (далее - Типовой договор) слово "Договор" заменить словами "Договор (государственный (муниципальный) контракт) (далее - Договор)";
пункт 9
Типового договора изложить в следующей редакции:
"9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями, входящими в перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС Нижегородской области, в соответствии с Положением
о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области, утвержденным министерством здравоохранения Нижегородской области, ТФОМС.".
2.47. Приложение 3
к Правилам изложить в новой редакции
(прилагается).
2.48. Приложение 4
к Правилам исключить.
2.49. Приложение 5
к Правилам изложить в новой редакции
(прилагается).
2.50. Дополнить Правила
приложением 7 "Типовой договор
на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам за пределами территории страхования" (прилагается).
Губернатор области
В.П.ШАНЦЕВ
Приложение
к постановлению
Правительства области
от 12.08.2009 № 591
ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ, УТВЕРЖДЕННЫЕ
ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 1 ФЕВРАЛЯ 2005 ГОДА № 14
"Приложение 3
к Правилам
обязательного медицинского страхования
населения Нижегородской области
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
| г. ___________________ | "__" ____________ 200__ г. |
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, именуемый в дальнейшем Фонд, в лице _________________, действующего на основании _________________, с одной стороны, и страховая медицинская организация _________________, именуемая в дальнейшем Страховщик (лицензия № _________________ от "___" ______________ 200__ г., выданная Федеральной службой страхового надзора), в лице _________________, действующего на основании _________________, с другой стороны, руководствуясь Правилами обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, утвержденными постановлением Правительства Нижегородской области, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным Страховщиком договорам (государственным/муниципальным контрактам) обязательного медицинского страхования граждан.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров (государственных/муниципальных контрактов) обязательного медицинского страхования граждан в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), включая сведения о численности застрахованных, внесенных в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам до ______ числа каждого месяца, следующего за расчетным, при наличии финансовых средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении Страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности или иного налога в частях, зачисляемых в фонды обязательного медицинского страхования, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения за предыдущий месяц.
При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности или иного налога в частях, зачисляемых в фонды обязательного медицинского страхования, и в течение 10 дней с установленного срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику до ____-го числа расчетного месяца и составляет ___% от среднемесячной величины стоимости медицинской помощи, оплаченной Страховщиком за 3 предыдущих месяца, и расхода на ведение дела Страховщика в размере ___% от норматива.
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам (государственным/муниципальным контрактам) обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления финансовых средств за счет нормированного страхового запаса в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд возмещает Страховщику 100% недостающих средств.
4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 10 дней с даты их утверждения доводит их до сведения Страховщика.
5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинскую помощь, входящие в Территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику сведения и информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования по соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС.
9.1. Страховщик обязуется принимать к оплате и оплачивать счета-фактуры медицинских организаций за пролеченных больных, относящихся к категории неработающего населения, в соответствии с государственным контрактом на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Нижегородской области от "___" ____________ _______ г. № _______, заключенным между Страховщиком и Правительством Нижегородской области.
10. Страховщик осуществляет контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии со Стандартами
медицинской помощи, Положением
о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области и Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации Программы государственных гарантий, в медицинских организациях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с Министерством здравоохранения Нижегородской области.
Страховщик обязуется осуществлять экспертизу качества медицинской помощи в объеме не менее ___% от объема предоставленной помощи застрахованным неработающим гражданам.
11. Страховщик по окончании отчетного месяца формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных правлением Фонда единых нормативов:
11.1. Резерв оплаты медицинских услуг (далее - РОМУ), формируемый и пополняемый по нормативам за счет следующих источников:
- ___% средств, полученных Страховщиком из Фонда по Договору, за исключением средств, направленных на расходы на ведение дела (далее - РВД) по ОМС;
- ___% доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;
- ___% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;
- ___% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;
- ___% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;
- ___% сумм, полученных от применения иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- ___% финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;
- ___% средств дотаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направленных в Фонд на выравнивание финансовых условий деятельности по финансированию территориальных программ ОМС, за исключением средств, направленных на формирование средств на ведение дела Страховщика;
- ___% суммы превышения фактической величины запасного резерва (далее - ЗР) и резерва финансирования предупредительных мероприятий (далее - РФПМ) над установленным нормативом;
- ___% средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;
- ___% средств, поступивших на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, пострадавшим от несчастных случаев на производстве;
- ___% средств, предоставляемых Страховщику для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС из средств нормированного страхового запаса Фонда в установленном порядке в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС.
11.2. Запасной резерв, формируемый в размере ___% от средств, полученных от Фонда в соответствии с Договором, на выполнение Территориальной программы ОМС, за исключением средств, направленных на РВД по ОМС.
11.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий, формируемый и пополняемый по нормативам за счет следующих источников:
- ___% средств, полученных Страховщиком от Фонда в соответствии с Договором, за исключением средств, направленных на РВД по ОМС;
- ___% доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;
- ___% суммы экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- ___% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями.
11.4. Расходы на ведение дела Страховщика, формируемые за счет следующих источников:
- ___% от средств, полученных Страховщиком от Фонда;
- ___% доходов, полученных от размещения в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги временно свободных средств резервов, включая проценты банка по свободному остатку средств на счете ОМС;
- ___% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, включая суммы иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- ___% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;
- ___% финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;
- ___% штрафов, пеней и иных санкций, полученных СМО за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз.
11.5. Фонд оплаты труда - в размере не более 50% средств на ведение дела.
12. Страховщик обеспечивает возможность уполномоченным представителям Фонда осуществлять проверку деятельности, связанную с исполнением данного Договора, в том числе по проведению контроля объемов и качества медицинской помощи.
Плановые проверки проводятся Фондом 1 раз в год.
13. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.
14. Страховщик обязуется представлять Фонду формы статистической отчетности и другую информацию в установленном порядке в согласованные сроки:
- полный регистр застрахованных в утвержденном Фондом формате - ежемесячно к _____ числу каждого месяца;
- сведения о вновь застрахованных гражданах (актуальный регистр застрахованных) в соответствии с Положением о контроле страхового поля;
- персонифицированные реестры на оплату медицинской помощи после проведения медико-экономического контроля ежемесячно к _____ числу каждого месяца, следующего за расчетным;
- ежеквартальную, полугодовую, годовую статистическую отчетность:
- ф. № 8;
- ф. № 10;
Видимо, имеется в виду форма ведомственного статистического наблюдения № ПГ, утвержденная приказом ФФОМС от 14.08.2008 № 175, текст которого включен в информационные банки СПС --> Эксперт-приложение И СПС КонсультантМедицинаФармацевтика Россия Москва.
- ф. № ПГ;
- ф. ОСТП - ежемесячно;
- дополнительно по запросу Фонда другие отчетные формы по использованию средств ОМС и иную необходимую информацию по исполнению настоящего Договора.
Все отчетные формы представляются по утвержденным в установленном порядке формам в электронном виде и на бумажном носителе.
15. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
16. Окончательный расчет по настоящему Договору производится не позднее одного месяца после его прекращения.
II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
17. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2
настоящего Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
18. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных пунктами 4
, 5
, 7
настоящего Договора, Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.
18.1. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области, Положения
о контроле качества медицинской помощи в Нижегородской области и Положения
о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере 5000 (Пять тысяч) рублей.
19. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения дотации за счет средств нормированного страхового запаса от Фонда или ее использования не по целевому назначению Страховщик возмещает 100% полученной необоснованной дотации и уплачивает Фонду штраф в размере _____ дотации.
20. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 11
, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере 5% объема перерасходованных финансовых средств.
21. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14
настоящего Договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки представления соответствующего документа.
22. Страховщик выплачивает суммы штрафов, пеней и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
23. Стороны несут ответственность за соблюдение конфиденциальности и безопасность персональных данных в соответствии с действующим законодательством.
III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
24. Срок действия настоящего Договора с "___" __________ года по "___" __________ года.
25. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не позднее чем за 30 дней до конца срока.
26. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из Сторон;
- принятия судом решения о признании Договора недействительным.
27. Настоящий Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.
При досрочном расторжении Договора Сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую Сторону не менее чем за тридцать дней до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
28. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
29. Стороны обязуются информировать друг друга обо всех изменениях, внесенных в учредительные документы, в течение 5 дней после их регистрации в установленном порядке.
30. Страховщик обязуется предоставлять сведения об открытых счетах во всех кредитно-финансовых учреждениях Российской Федерации, имеющихся на момент заключения настоящего Договора, а также о вновь открываемых счетах в банках после заключения последнего в течение 3 рабочих дней.
31. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.
V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА, БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ И ПОДПИСИ СТОРОН
Фонд Страховщик"
"Приложение 5
к Правилам
обязательного медицинского страхования
населения Нижегородской области
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО
ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
№ _______________
г. __________________ "___" ______________ 200__ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
в дальнейшем именуемая Страховщик (лицензия № ______ от "__" __________ г.,
выданная ________________________________________________________________),
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании _____________________________, с одной стороны, и
медицинская организация __________________________________________________,
(наименование медицинской организации)
в дальнейшем именуемая Учреждение (лицензия № _______ от "__" _________ г.,
выданная ________________________________________________________________),
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________, с другой стороны,
заключили настоящий Договор о следующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
Предметом настоящего Договора является предоставление Учреждением медицинской помощи (далее - медицинская помощь) гражданам, застрахованным Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее по тексту - Программа ОМС) и ее оплата Страховщиком в порядке и на условиях, определенных законодательством, а также настоящим Договором.
II. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН.
ОБЪЕМ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным в рамках Программы ОМС в соответствии с видами деятельности, разрешенными ему лицензией на медицинскую деятельность. Копии лицензии и приложений к ней с перечнем разрешенных видов деятельности являются неотъемлемыми частями настоящего Договора.
2. Учреждение оказывает медицинскую помощь в соответствии с согласованным министерством здравоохранения Нижегородской области планом-заданием к государственному (муниципальному) заданию по выполнению Программы государственных гарантий.
План-задание к государственному (муниципальному) заданию по выполнению Программы государственных гарантий является неотъемлемой частью настоящего Договора.
3. При изменении структуры Учреждения (в т.ч. профилей коек, их количества, функции, врачей-специалистов и др.) Стороны заключают дополнительное соглашение к настоящему Договору.
4. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным в соответствии со Стандартами
оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.
5. Учреждение оказывает медицинскую помощь застрахованным в соответствии с режимом работы его подразделений. Указанный режим работы согласовывается со Страховщиком и является неотъемлемой частью настоящего Договора.
6. Учреждение информирует застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, о правах граждан в области охраны здоровья, а также о гарантии соблюдения врачебной тайны.
7. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований Стандартов
оказания медицинской помощи, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой медицинской помощи.
8. Учреждение представляет Страховщику информацию по утвержденным формам отчетности в установленные сроки, а также иную информацию, необходимую Страховщику.
III. СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
]]>¦ ¦предусмотрена ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦военная служба ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
¦6.10. ¦Предъявление видов¦100% стоимости¦100% стоимости¦100% стоимости¦
¦ ¦медицинской помощи,¦лечения ¦посещений (УЕТ) ¦лечения ¦
¦ ¦не вошедших в¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦муниципальное ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(государственное) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦задание ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.11. ¦Несоответствие ¦100% разницы¦100% разницы¦100% разницы¦
¦ ¦оплаченного ¦оплаченной суммы¦оплаченной суммы¦оплаченной суммы и¦
¦ ¦базового тарифа¦и суммы,¦и суммы,¦суммы, рассчитанной¦
¦ ¦профилю койки,¦рассчитанной по¦рассчитанной по¦по соответствующему¦
¦ ¦профилю врачебной¦соответствующему¦соответствующему¦тарифу ¦
¦ ¦специальности и¦тарифу ¦тарифу ¦ ¦
¦ ¦периоду действия¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тарифа ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.12. ¦Предъявление к¦100% стоимости¦100% стоимости¦100% стоимости¦
¦ ¦оплате из средств¦лечения ¦посещений (УЕТ) ¦лечения ¦
¦ ¦ОМС видов¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦не лицензированных¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в медицинской¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦организации (в т.ч.¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отсутствие ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сертификатов ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦специалистов и¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦т.д.) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
¦6.15. ¦Включение в счет-фактуру и реестр видов медицинской помощи, оказанной¦
¦ ¦пациенту: ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.15.1. ¦- в поликлинике - в¦ - ¦100% стоимости¦ - ¦
¦ ¦период его¦ ¦посещений (УЕТ) ¦ ¦
¦ ¦пребывания в¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦круглосуточном ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационаре ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.15.2. ¦- в поликлинике - в¦ - ¦100% стоимости¦ - ¦
¦ ¦период его¦ ¦посещений (УЕТ)¦ ¦
¦ ¦пребывания в¦ ¦(в случае¦ ¦
¦ ¦дневном стационаре ¦ ¦совпадения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦времени ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦пребывания и¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦приема) ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.15.3. ¦- в дневном¦ - ¦ - ¦100% стоимости¦
¦ ¦стационаре - в¦ ¦ ¦лечения ¦
¦ ¦период его¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пребывания в¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦круглосуточном ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационаре ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.16. ¦Нарушение права¦500 руб. ¦500 руб. ¦500 руб. ¦
¦ ¦застрахованного в¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦организации на: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦- добровольное¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦информированное ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦согласие на¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинское ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вмешательство (в¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦том числе¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦информирование о¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦диагнозе, возможном¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦риске, последствиях¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и результатах¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечения); ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦- отказ от¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вмешательства; ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦- получение копий¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦документации; ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦- допуск адвоката¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(священнослужителя)¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.17. ¦Нарушение этики и¦1000 руб. ¦1000 руб. ¦1000 руб. ¦
¦ ¦деонтологии ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦работниками ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.18. ¦Несоответствие ¦ - ¦100% разницы¦ - ¦
¦ ¦количества ¦ ¦оплаченной суммы¦ ¦
¦ ¦оплаченных ¦ ¦и суммы,¦ ¦
¦ ¦посещений (УЕТ при¦ ¦рассчитанной за¦ ¦
¦ ¦оказании ¦ ¦фактически ¦ ¦
¦ ¦стоматологической ¦ ¦сделанные ¦ ¦
¦ ¦помощи) ¦ ¦посещения (УЕТ) ¦ ¦
¦ ¦фактическому ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦количеству ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦посещений ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поликлиники (УЕТ) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.19. ¦Несоответствие ¦100% разницы¦ - ¦100% разницы¦
¦ ¦длительности ¦оплаченной суммы¦ ¦оплаченной суммы и¦
¦ ¦оплаченного лечения¦и суммы,¦ ¦суммы, рассчитанной¦
¦ ¦фактическому ¦рассчитанной за¦ ¦за фактическое¦
¦ ¦пребыванию пациента¦фактическое ¦ ¦пребывание ¦
¦ ¦в стационаре¦пребывание ¦ ¦ ¦
¦ ¦(дневном ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационаре) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.20. ¦Отсутствие решения¦Отклоняется от¦ - ¦ - ¦
¦ ¦ВК при превышении¦оплаты сумма за¦ ¦ ¦
¦ ¦сроков лечения¦дни превышения¦ ¦ ¦
¦ ¦более чем на 15% от¦сроков лечения,¦ ¦ ¦
¦ ¦предусмотренных ¦предусмотренных ¦ ¦ ¦
¦ ¦Стандартами
¦Стандартами
¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.21. ¦Выставление счета¦100% стоимости¦100% стоимости¦100% стоимости¦
¦ ¦за неоказанные¦лечения ¦посещений (УЕТ) ¦лечения ¦
¦ ¦медицинские услуги ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.22. ¦Неправильная ¦10% стоимости¦10% стоимости¦10% стоимости¦
¦ ¦шифровка кода¦лечения ¦посещений (УЕТ) ¦лечения ¦
¦ ¦МКБ-10 по основному¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболеванию ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
¦6.23. ¦Включение в реестр¦100% стоимости¦100% стоимости¦100% стоимости¦
¦ ¦медицинских услуг,¦лечения ¦посещений (УЕТ) ¦лечения ¦
¦ ¦не входящих в¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Базовую программу¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ОМС ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+----------------+----------------+--------------------+
ФОНД УЧРЕЖДЕНИЕ
______________/_________ _____________/__________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П. М.П.
"___" ________ 200__ г. "___" ________ 200__ г."
