ХАБАРОВСКАЯ КРАЕВАЯ КОМИССИЯ
ПО ТАРИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
РЕШЕНИЕ
от 11 декабря 2008 г. № 2
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ И РЕГУЛИРОВАНИЯ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ,
ОКАЗАННЫЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ, ГОСУДАРСТВЕННЫХ, МУНИЦИПАЛЬНЫХ
И НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
ХАБАРОВСКОГО КРАЯ В 2009 ГОДУ"
(в ред. решений Хабаровской краевой комиссии
по тарификации медицинских услуг от 27.03.2009 № 2
,
от 30.04.2009 № 3
, от 28.07.2009 № 1
,
от 28.07.2009 № 2
, от 28.07.2009 № 3
)
С целью реализации Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год Краевая комиссия по тарификации медицинских услуг решила:
1. Утвердить "Положение
о порядке оплаты медицинской помощи и регулирования тарифов на медицинские услуги, оказанные в федеральных, государственных, муниципальных и негосударственных медицинских учреждениях Хабаровского края в 2009 году".
2. Решение
Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг от 18 февраля 2008 г. № 2 (ред. от 14.10.2008) "Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи и регулирования тарифов на медицинские услуги, оказанные в федеральных, государственных, муниципальных и негосударственных медицинских учреждениях Хабаровского края в 2007 году" считать действующим с 01.01.2008 по 31.12.2008.
3. Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования, медицинским учреждениям принять к руководству данное решение при расчетах за оказанную медицинскую помощь с 01.01.2009.
4. Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования при проведении совместных с контролирующими органами края проверок финансово-хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения осуществлять сверку реестров оказанных медицинских услуг, оплаченных за счет средств ОМС, со счетами, оплаченными пациентами за счет личных средств, в т.ч. по программам добровольного медицинского страхования, с целью исключения дублирования финансирования. В случае выявления случаев дублированного финансирования данные суммы подлежат восстановлению в установленном порядке.
5. Страховым медицинским организациям, имеющим государственную лицензию на право осуществления обязательного медицинского страхования, данное решение принять к руководству.
6. Министерству здравоохранения Хабаровского края, главам муниципальных образований здравоохранения принять данное решение к сведению.
Председатель комиссии
О.И.Леховицер
Секретарь комиссии
А.Л.Марычев
УТВЕРЖДЕНО
Решением
Хабаровской краевой комиссии
по тарификации медицинских услуг
от 11 декабря 2008 г. № 2
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РЕГУЛИРОВАНИЯ
ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ, ОКАЗАННЫЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ,
ГОСУДАРСТВЕННЫХ, МУНИЦИПАЛЬНЫХ И НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ В 2009 ГОДУ
(в ред. решений Хабаровской краевой комиссии
по тарификации медицинских услуг от 27.03.2009 № 2
,
от 30.04.2009 № 3
, от 28.07.2009 № 1
,
от 28.07.2009 № 2
, от 28.07.2009 № 3
)
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с:
- Законом РФ от 28.06.1991 № 1499-1 (ред. от 29.12.2006) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
- Федеральным законом от 28 февраля 2008 года № 12-ФЗ "О ратификации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Беларусь о порядке оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь и гражданам Республики Беларусь в учреждениях здравоохранения Российской Федерации";
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.05.2003 № 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией";
- Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования 28.08.2001 № 2510/9257 - 01, № 3159/40-1 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации № 12-03-03;
- Приказом МЗ РФ и ФФОМС от 19 января 1998 г. № 12/2 "Об организации работ по стандартизации в здравоохранении";
- Приказом МЗ РФ от 10.04.2001 № 113 "О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги";
- Приказом МЗ РФ от 16.07.2001 № 269 "О введении в действие отраслевого стандарта "Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав";
- Приказом МЗ РФ от 13.11.2003 № 545 "Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации";
- Приказом МЗ РФ от 13.11.2003 № 548 "Об утверждении инструкций по заполнению отчетной формы по дневным стационарам";
- Приказом ФФОМС от 23.08.2000 № 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования";
- приказом
МЗ ХК от 03.03.2006 № 63 "О совершенствовании работы врачебных (клинико-экспертных) комиссий учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением Хабаровского края" (ред. от 30.07.2008 № 280);
- приказом
МЗ ХК и ХКФОМС от 29.10.2008 № 328/164 "О повышении качества и совершенствовании организации медицинской помощи";
- решением Правления ХКФОМС от 26.09.2008 № 3/2 "Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".
1.2. Положение устанавливает общие принципы и порядок оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями края в рамках реализации Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи (далее - Территориальная программа), в т.ч. Программы обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края (далее - Программа ОМС).
1.3. На территории Хабаровского края действует единая система оплаты медицинских услуг, призванная обеспечить реализацию гарантий, определенных Территориальной программой
, в т.ч. Программой ОМС, в условиях максимально эффективного расходования финансовых средств.
1.4. Источниками финансирования Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи являются:
- средства краевого бюджета
Хабаровского края;
- средства
обязательного медицинского страхования;
- средства бюджетов муниципальных образований;
- другие источники, не запрещенные законодательством РФ.
1.5. В стоимость медицинской услуги (полный тариф) включаются все затраты в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации. Полный тариф на медицинскую услугу состоит из двух частей: условно-переменных расходов и условно-постоянных расходов.
Решением
Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг от 27.03.2009 № 2 внесены изменения в данный документ, в соответствии с которыми пункты 22 - 29 Положения следует считать соответственно пунктами 24 - 31. Пункт 26 в предыдущей редакции документа соответствует пункту 28 в действующей редакции документа.
Оплата медицинской помощи по тарифам в части условно-переменных расходов (п. 26
настоящего Положения) производится за счет средств ОМС (если медицинская организация оказывает медицинские услуги по программе ОМС) или за счет средств соответствующих бюджетов.
Расходы на приобретение дорогостоящих изделий медицинского назначения, расходных материалов, финансовое обеспечение мероприятий по развитию, организации и пропаганде донорства крови и ее компонентов, обеспечение муниципальных учреждений здравоохранения донорской кровью и ее компонентами осуществляются за счет средств соответствующих бюджетов.
Решением
Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг от 27.03.2009 № 2 внесены изменения в данный документ, в соответствии с которыми пункты 22 - 29 Положения следует считать соответственно пунктами 24 - 31. Пункт 27 в предыдущей редакции документа соответствует пункту 29 в действующей редакции документа.
Условно-постоянные расходы (п. 27
настоящего Положения) планируются исходя из нормативной потребности в пределах выделенных ассигнований и оплачиваются за счет средств соответствующих бюджетов как 1/12 ежемесячно.
1.6. Оплата медицинских услуг в части условно-переменных расходов производится согласно выполненному объему медицинской помощи по тарифам
на медицинские услуги, утвержденным решением Краевой комиссии по тарификации медицинских услуг, но не более объемов, утвержденных в установленном порядке.
(в ред. решения
Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг от 28.07.2009 № 1)
(см. текст в предыдущей редакции
)
1.7. В случае перевыполнения установленных приказом министерства здравоохранения края плановых заданий для учреждений здравоохранения края Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования предоставляется право осуществлять оплату медицинских услуг в пределах стоимости муниципального заказа в рамках вида медицинской помощи (стационарная помощь, стационарозамещающая помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь) и группы диагностических исследований (с учетом результатов медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы).
1.8. Экспертная деятельность страховщиков направлена на защиту интересов застрахованных, обеспечение прав пациентов при получении медицинской помощи и контроль целевого и рационального использования средств ОМС медицинскими учреждениями.
Для реализации этих задач министерством здравоохранения Хабаровского края и Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензии на осуществление деятельности по ОМС в Хабаровском крае, проводится регулярный мониторинг выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи в 2009 году. В случае выявления дефектов, нарушений ХКФОМС, страховщики при определении санкций руководствуются приложением 1
.
В случаях несогласия медицинского учреждения с решением страховщика о применении санкций, спорные ситуации разрешаются в соответствии с приказом
министерства здравоохранения края и Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 29.10.2008 № 328/164 "О повышении качества и совершенствовании организации медицинской помощи" и решением Правления Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 26.09.2008 № 3/2 "Положение об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".
1.9. Средства, полученные от финансовых санкций к медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств, распределяются страховщиком в соответствии с Порядком использования средств, остающихся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы, утвержденным решением Правления Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 26.06.2008 № 2/3 "Об утверждении Положения о порядке и условиях формирования, использования и размещения финансовых резервов, состава и норматива расходов на ведение дела СМО, осуществляющих ОМС" и приказом Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 21.10.2008 № 156 "Об утверждении порядка информационного взаимодействия ХКФОМС и страховых медицинских организаций при формировании и использовании финансовых резервов, расходов на ведение дела".
2. Термины и определения
В настоящем документе используются следующие термины и определения:
Клинико-экономический стандарт (КЭС) - нормативный документ, разработанный на основе отраслевых медицинских стандартов (клинических протоколов) по соответствующим заболеваниям (состояниям), устанавливающий требования к объему и порядку оказания медицинской помощи при определенных заболеваниях (состояниях).
КЭС должен включать:
- перечень и кратность медицинских услуг, гарантируемых больному независимо от особенностей течения заболевания;
- перечень и кратность медицинских услуг, оказываемых больному при наличии медицинских показаний, обусловленных особенностями течения заболевания;
- перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, предоставляемых больному независимо от особенностей течения заболевания;
- перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, предоставляемых больному при наличии медицинских показаний, обусловленных особенностями течения заболевания;
- дозы (разовые и курсовые) лекарственных средств;
- средний срок оказания медицинской помощи;
- применяемые медицинские технологии;
- ожидаемые результаты оказания медицинской помощи;
- вид (категорию) медицинских учреждений, в которых предусмотрено оказание медицинской помощи;
- расчетную стоимость оказания медицинской помощи.
Альтернативные медицинские технологии - новые медицинские технологии, отличающиеся от стандартно применяющихся в настоящее время в большинстве учреждений и имеющие большую эффективность. Перечень альтернативных технологий утверждается министерством здравоохранения Хабаровского края.
Дорогостоящие медицинские технологии - медицинские технологии, стоимость которых значительно превышает среднепрофильный тариф. Перечень дорогостоящих медицинских технологий утверждается министерством здравоохранения Хабаровского края. Финансирование дорогостоящих медицинских технологий осуществляется за счет бюджетов соответствующих уровней.
Квотирование (установление квоты) объемов медицинской помощи - планирование объемов помощи для жителей конкретных муниципальных образований (городов, районов) в краевых, межрайонных специализированных медицинских учреждениях, финансируемых за счет средств бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования, в пределах Территориальной программы
оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи, в т.ч. Программы обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края.
Задание по обеспечению Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи для муниципального образования - это комплексный план, содержащий объемные и финансовые показатели деятельности системы здравоохранения, обеспечивающие реализацию Территориальной программы
государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в данном муниципальном образовании, в т.ч. по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
При разработке задания планируются:
- объемы и стоимость медицинской помощи жителям муниципального образования, оказываемой муниципальными медицинскими учреждениями, а также государственными медицинскими учреждениями, в том числе ведомственными, расположенными на территории муниципального образования;
- объемы и стоимость медицинской помощи жителям муниципального образования, оказываемой медицинскими учреждениями вне территории муниципального образования (в федеральных, государственных, в т.ч. ведомственных, муниципальных и негосударственных учреждениях здравоохранения соседних районов, медицинских организациях других субъектов Российской Федерации и др.);
Решением
Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг от 27.03.2009 № 2 внесены изменения в данный документ, в соответствии с которыми подпункты 13 - 21 Положения следует считать соответственно подпунктами 14 - 22. Подпункты 14, 15, 16 в предыдущей редакции документа соответствуют подпунктам 15, 16, 17 в действующей редакции документа.
- объемы и стоимость помощи, оказываемой в муниципальных медицинских учреждениях данного муниципального образования жителям других территорий Российской Федерации и иным категориям граждан (см. п.п. 14
, 15
, 16
настоящего Положения).
Задание по обеспечению Территориальной программы
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи для медицинского учреждения - это согласованные с органами управления здравоохранения и ХКФОМС объемы и стоимость бесплатной медицинской помощи, запланированные медицинским учреждением в рамках Территориальной программы
оказания гражданам Российской Федерации на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи, в т.ч. по Территориальной программе обязательного медицинского страхования.
Случай лечебно-профилактического обслуживания - это комплекс медицинских услуг, ограниченных временным интервалом и предоставляемых пациенту в рамках лечебно-диагностической, профилактической и консультативной помощи при его обращении в медицинское учреждение, имеющий самостоятельное значение и стоимость.
3. Оплата медицинской помощи в стационарах
круглосуточного пребывания
3.1. За единицу медицинской помощи в стационаре принимается случай лечения больного в соответствии с КЭС в профильном отделении.
3.2. Оплата производится по тарифу профильного отделения за каждый случай лечения больного в соответствии с КЭС и уровнем медицинского учреждения.
Схема взаимосвязей перечней болезней и профилей отделений
круглосуточных стационаров при оказании медицинской помощи
населению по программе ОМС
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦ ПРОФИЛИ ¦ ГРУППЫ БОЛЕЗНЕЙ ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Кардиологическое ¦I 00 - 02, 05 - 13, 15, 20 - 27, 30 - 52, 70, 74, ¦
¦ ¦Q 20 - 25 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Ревматологическое ¦A 41, I 00 - 09, D 69, 89, I 33 - 38, 40 - 43, ¦
¦ ¦L 52, 93 - 95, M 02 - 89 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Гастроэнтерологическое¦B 18 - 19, 66, 81, C 15, 17 - 23, 24.9, 25, 78.7, ¦
¦ ¦80, D 12, 13, ¦
¦ ¦E 80.4, 83, K 20 - 22, 25 - 29, 31, 50 - 55, 57 - ¦
¦ ¦59, 63, 66, 70 - 71, 73, 74, 76, 80 - 81, 83, 86, ¦
¦ ¦90 - 92, Q 40 - 45 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Пульмонологическое ¦A 41, 48.1, B 44, 90, C 33, 34, 45, D 86.0, 86.2, ¦
¦ ¦J 12 - 16, 18, 20, 22, 41 - 62, 64, 65, 67, 80, ¦
¦ ¦82 - 85, 90, 94, R 58, 59, S 27.0, Q 32, 33, 34 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Эндокринологическое ¦E 00 - 06, 10 - 27, 30, 31, 34, 45, 55, 64, 66, ¦
¦(т) ¦67, 74, 83, 89, L 68.0, M 89, № 64.3, O 24, ¦
¦ ¦R 73.0,81, Z 13 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Нефрологическое (т) ¦A 98.5, C 90.0, D 59.3, E 10 - 11, 80, 85, G 90, ¦
¦ ¦I 12 - 13, 15, 32.8, 70.1, K 76.7, № 00 - 29, 41, ¦
¦ ¦O 23.0, 23.4, 86.2, 72, 90.4, T 51, 52, 79.5, ¦
¦ ¦80.3, 80.4, 86.1, Q 60 - 64, Z 00.5, 02.3, 49.0, ¦
¦ ¦90.5, 94.0, 99.2 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Гематологическое ¦C 00 - 97, D45 - 89, I 78.0, 88 - 89, M 31.1, ¦
¦ ¦R 50, 59, 70 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Аллергологические ¦J 30, 45 - 46, 82, L 23, 27, 50 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Педиатрическое ¦все ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Педиатрическое ¦P 00 - 96 ¦
¦(новорожд.) ¦ ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Терапевтическое ¦все ¦
¦(общее) ¦ ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Патология ¦P 00 - 96 ¦
¦новорожденных ¦ ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Травматологическое ¦S 00, 02, 06, 20 - 22, 26 - 27, 30 - 32, 35 - 44, ¦
¦ ¦46 - 53, 60, 62, 63, 70 - 73, 75, 78, 80 - 83, 86,¦
¦ ¦88, 90 - 92, 96 - 99, T 00 - 05, 92 - 94, M 84, ¦
¦ ¦86, 96 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Ортопедическое ¦M 00, 02, 12, 16, 17, 19, 20 - 25, 41 - 43, 60, ¦
¦ ¦61, 65 - 67, 70, 71, 75, 76, 79, 84, 86, 91 - 93, ¦
¦ ¦96, S 22, 32, 33.4, 41 - 43, 46, 48, 52.0, 70, 73,¦
¦ ¦77, 78, 80 - 84, 86 - 88, 92, 93, 95 - 99, T 00.8,¦
¦ ¦01.8 - 9, 02, 84.1, 87.3 - 6, 88.9, 92, 93, C 40, ¦
¦ ¦49, D 16.0 - 3, 48.0 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Урологическое ¦№ 10 - 23, 25 - 45, 47 - 51, O 23, C 60 - 67, ¦
¦ ¦D 29 - 30, T 88.8, Q 53, 61 - 64, R 31, S 37, ¦
¦ ¦T 00.9, 19, I 86.1 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Нейрохирургическое ¦C 41, 47, 70 - 72, D 32, 33, G 03 - 06, 09, 12, ¦
¦ ¦40, 54, 61, 91 - 93, 95, I 60 - 69, S 00, 01, 06, ¦
¦ ¦10 - 14, 20 - 24, 30 - 34, 44, 74, 84, T 00, 01, ¦
¦ ¦90, Q 03, 04, 07, 28 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Ожоговое ¦T 20 - 25, 29, 31 - 35, 95 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Челюстно-лицевая ¦D 00, 03.0, 04.0, 10 - 11, 16.4 - 5, 17.0, 18, ¦
¦хирургия ¦21.0, 22.0 - 4, 23.0 - 4, 37.0, K 00 - 02, 04 - ¦
¦ ¦13, Q 37, 18, 35, 36, 38, 75, 87.0, S 00 - 03, ¦
¦ ¦07 - 11, 15, 17, 18, T 20, 28.0, 33.0, 34.0, 35.2,¦
¦ ¦90, D 00, 02, 10, 11, 14 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Торакальное ¦B 67, 90, C 33 - 39, 41, 45, 50, 78, 81, ¦
¦ ¦D 13 - 21, 86 J 15.2, 40 - 47, 84 - 94, 98.5, ¦
¦ ¦98.6, Q 32 - 34, S 10 - 11, 17 - 18, 20 - 29, ¦
¦ ¦T 00 - 02, 06 - 07, 17 - 18, 79 - 81, 88 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Проктологическое ¦K 50.1, 51, 57, 59, 60, 61, L 05, I 84, D 12, ¦
¦ ¦C 18, 20, № 82.3 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Кардиохирургическое ¦Q 20 - 26, I 05 - 09, 20 - 25, 34 - 37, 39, 42, ¦
¦ ¦44 - 49, C 38 - 39, D 15, S 25 - 27, T 82, R 01, ¦
¦ ¦Z 45, 95 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Сосудистой хирургии ¦D 18, 35.5, I 15, 65, 70 - 77, 79, 80, 82, 83, 87,¦
¦ ¦89, S 15, 25, 35, 45, 55, 65, 75, 85, 95, Q 25 - ¦
¦ ¦27 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Хирургические ¦A 40 - 41, 46, C 15 - 26, 43 - 50, D 10 - 36, ¦
¦(общ., экстр., гнойн.)¦E 01 - 07, 10 - 14, 65 - 66, 90, I 70, 80 - 83, ¦
¦ ¦K 25 - 28, 35, 40 - 46, 55, 56, 80 - 83, 85 - 87, ¦
¦ ¦L 02 - 05, 91, M 86, № 20 - 23, 60 - 64, O 91, ¦
¦ ¦S 20 - 39, T 20 - 39, Z 43 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Хирургические ¦K 22.2, 25 - 26, 35 - 36, 40 - 50, 56.5, 63.8, ¦
¦(эндоскоп.) ¦66.0, 70.3, 74.6, 80 - 86.8, D 10, 23 - 24, 25.2, ¦
¦ ¦36, C 15 - 16, 18, 24 - 25, 50, E 28.2, I 84.0, ¦
¦ ¦88.0, № 70, 73, 74, 83, 99.4, O 00, V 61.0 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Онкологическое ¦C 00 - 97, D 00 - 36, 39, 86, № 60 - 64, 80 - 95, ¦
¦ ¦Y 43.1 - 3, 83, 84.2 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Гинекологическое ¦№ 70 - 72, 75, 76, 80 - 95, 97, O 00 - 05, 07, 08,¦
¦ ¦15, 20 - 21, 26, 35 - 36, 74 - 75, 82.9, 85 - 86, ¦
¦ ¦88 - 89, 95, T 19, 81.2, 81.5, 88, E 28.2, D 25 - ¦
¦ ¦28, C 53, 54, 56, 57, S 31.4, 31.5, 37, Z 31 - 35,¦
¦ ¦39, Q 50 - 52 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Отоларингологическое ¦H 60 - 95, J 00 - 06, 30 - 39, Q 16 - 18, 30 - 31 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Офтальмологическое ¦B 00.5, H 00, 02, 04 - 06, 10, 11, 13, 15 - 18, ¦
¦ ¦20, 21, 25, 26, 30, 31, 33 - 36, 40, 43 - 47, 49 -¦
¦ ¦53, 55, C 41.0, 43.1, 44.1, 69, 72.3, D 18, 22.1, ¦
¦ ¦23.1, 31, G 24.5, S 01.1, 04.0, 05, T 15, 26, ¦
¦ ¦Q 10, 12, 14, 15, Z 01.1 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Неврологическое ¦G 00 - 43, 45 - 46, 50 - 90, 92 - 93, 95, B 90 - ¦
¦ ¦91, 94.1, I 60 - 69, S 06, 14, T 90 - 91, M 42, ¦
¦ ¦46 - 54, 80 - 82, D 32, 43, C 00 - 97, A 69.2, ¦
¦ ¦77.3, 84.0 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Инфекционное ¦A 00 - 03, 05, 09, 20 - 23, 27, 28, 35, 36, 38, ¦
¦ ¦39, 41, 46, 75, 79, 82, 84, 87, 98, B 00, 03, 05, ¦
¦ ¦06, 15 - 19, 25, 27, 33, 50 - 52, 58, 65 - 83, ¦
¦ ¦G 04, J 03, 11, 18, 36, 39, L 08 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Токсикологическое ¦T 36, 37, 39, 40, 42, 45, 46, 50 - 54, 56 - 58, ¦
¦ ¦60 - 63 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Дерматологическое ¦L 00 - 99 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Патологии беременности¦O 10 - 48 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Медицинские аборты ¦O 00 - 08 ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Для беременных и ¦O 10 - 99 ¦
¦рожениц ¦ ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦Для беременных и ¦O 10 - 99 ¦
¦рожениц (обсервац.) ¦ ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
3.3. Случаи лечения с отклонением от КЭС оплачиваются по результатам медико-экономической экспертизы данного случая.
3.4. В случае если больной госпитализирован в отделение, финансирующееся из средств ОМС, и ему в результате дифференциальной диагностики установлен основной диагноз, относящийся к нозологической группе, оплачиваемой из средств бюджета, то из средств ОМС оплачиваются только дни обследования и лечения до момента перевода в специализированное отделение (при невозможности немедленного перевода пациента по жизненным показаниям).
3.5. При выявлении случаев госпитализации в круглосуточный стационар больных, которые могли лечиться в стационарах дневного пребывания, дневных стационарах или стационарах на дому, оплата случая производится по тарифу того отделения, где должен был лечиться данный больной.
3.6. В случаях, когда больной после лечения в круглосуточном стационаре переводится в другое отделение, другое медицинское учреждение или на другой этап лечения, оплата лечения в круглосуточном стационаре производится за фактическое число койко-дней госпитализации по тарифу отделения, где первоначально находился больной, но не выше стоимости среднепрофильного тарифа. Стоимость койко-дня определяется делением тарифа на нормативную длительность лечения в соответствии с КЭС.
3.7. В случаях, когда фактическое время пребывания больного в стационаре составило менее шестидесяти процентов от срока, предусмотренного КЭС, оплата реестра производится за фактическое число койко-дней. Стоимость койко-дня определяется в соответствии с пунктом 3.6
.
3.8. В случаях, когда фактическое время пребывания больного в стационаре составило менее шестидесяти процентов от срока, предусмотренного КЭС, но стандарт качества оказания медицинской помощи соблюден и при лечении использовались новые современные технологии, достигнут результат лечения, предусмотренный КЭС, после проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, может быть принято решение об оплате в размере среднепрофильного тарифа.
]]>
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦ № ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦Финансовые санкции, применяемые к¦
¦ ¦ ¦ медицинским учреждениям ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦1. ¦ Ограничение доступности медицинской помощи: ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦1.1. ¦Взимание платы, в том числе по ¦Возмещение медицинской ¦
¦ ¦монополису ДМС, с ¦организацией застрахованному ¦
¦ ¦застрахованного или страхователя¦необоснованно взятой суммы. В ¦
¦ ¦за медицинскую помощь, ¦случае отказа медицинской ¦
¦ ¦предусмотренную программой ОМС. ¦организации разрешить вопрос в ¦
¦ ¦ ¦досудебном порядке - удержание с ¦
¦ ¦ ¦медицинской организации ¦
¦ ¦ ¦необоснованно взятой суммы после ¦
¦ ¦ ¦проведения медико-экономической ¦
¦ ¦ ¦экспертизы. ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦1.2. ¦Нарушение порядка предоставления¦Возмещение медицинской ¦
¦ ¦населению платных медицинских и ¦организацией застрахованному ¦
¦ ¦немедицинских услуг. ¦необоснованно взятой суммы и ¦
¦ ¦ ¦оплата стоимости последующего ¦
¦ ¦ ¦лечения за счет средств ¦
¦ ¦ ¦медицинской организации. В случае¦
¦ ¦ ¦отказа медицинской организации ¦
¦ ¦ ¦разрешить вопрос в досудебном ¦
¦ ¦ ¦порядке - удержание с медицинской¦
¦ ¦ ¦организации необоснованно взятой ¦
¦ ¦ ¦суммы, а также стоимости ¦
¦ ¦ ¦последующего лечения после ¦
¦ ¦ ¦проведения медико-экономической ¦
¦ ¦ ¦экспертизы. ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦1.3. ¦Приобретение пациентом по ¦Возмещение медицинской ¦
¦ ¦рекомендации врача лекарственных¦организацией застрахованному ¦
¦ ¦средств и/или ИМН, необходимых ¦суммы, затраченной на ¦
¦ ¦для лечения в период пребывания ¦приобретение ЛС и/или ИМН. В ¦
¦ ¦в стационарах (круглосуточного ¦случае отказа медицинской ¦
¦ ¦пребывания, дневного пребывания,¦организации разрешить вопрос в ¦
¦ ¦дневных стационарах при ¦досудебном порядке - удержание с ¦
¦ ¦поликлинике, стационарах на ¦медицинской организации 100% ¦
¦ ¦дому), предусмотренных КЭС и ¦стоимости лечения. ¦
¦ ¦включенных в Перечень жизненно ¦ ¦
¦ ¦необходимых и важнейших ¦ ¦
¦ ¦лекарственных средств. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦1.4. ¦Приобретение пациентом по ¦Возмещение медицинской ¦
¦ ¦рекомендации врача лекарственных¦организацией застрахованному ¦
¦ ¦средств и/или ИМН, необходимых ¦суммы, затраченной на ¦
¦ ¦для лечения в период пребывания ¦приобретение ЛС и/или ИМН. В ¦
¦ ¦в стационарах (круглосуточного ¦случае отказа медицинской ¦
¦ ¦пребывания, дневного пребывания,¦организации разрешить вопрос в ¦
¦ ¦дневных стационарах при ¦досудебном порядке - удержание с ¦
¦ ¦поликлинике, стационарах на ¦медицинской организации 100% ¦
¦ ¦дому), в том числе не включенных¦стоимости лечения. ¦
¦ ¦в Перечень ЛС и/или ИМН, ¦ ¦
¦ ¦централизованно поставляемых за ¦ ¦
¦ ¦счет средств ОМС, но имеющих их ¦ ¦
¦ ¦аналоги, закупаемые за счет ¦ ¦
¦ ¦средств ОМС. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦1.5. ¦Нарушение условий и порядка ¦Удержание с медицинской ¦
¦ ¦предоставления бесплатной ¦организации до 30% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи, утвержденных¦лечения застрахованного после ¦
¦ ¦постановлением Правительства ¦проведения медико-экономической ¦
¦ ¦Хабаровского края ¦экспертизы. ¦
¦ ¦(Территориальная программа
¦ ¦
¦ ¦государственных гарантий). ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2. ¦ Дефекты оказания медицинской помощи по вине медицинской ¦
¦ ¦ организации: ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.1. ¦Необоснованный отказ в ¦Удержание с медицинской ¦
¦ ¦предоставлении медицинской ¦организации 100% стоимости ¦
¦ ¦помощи застрахованному или ее ¦лечения застрахованного. ¦
¦ ¦преждевременное прекращение, ¦ ¦
¦ ¦повлекшее ухудшение состояния ¦ ¦
¦ ¦здоровья застрахованного. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.2. ¦Невыполнение, несвоевременное ¦Удержание с медицинской ¦
¦ ¦выполнение или ненадлежащее ¦организации 100% стоимости ¦
¦ ¦выполнение необходимых ¦лечения застрахованного, после ¦
¦ ¦(обусловленных состоянием ¦проведения медико-экономической ¦
¦ ¦больного или директивными ¦экспертизы и 100% стоимости ¦
¦ ¦документами, в том числе КЭС) ¦лечения осложнений либо нового ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных¦патологического состояния в ¦
¦ ¦мероприятий) повлекшее за собой ¦случае перевода больного в другое¦
¦ ¦возникновение осложнений, нового¦отделение этой же медицинской ¦
¦ ¦патологического состояния, ¦организации. ¦
¦ ¦инвалидизацию или смерть ¦ ¦
¦ ¦больного. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.3. ¦Необоснованное применение ¦Удержание с медицинской ¦
¦ ¦лечебных и диагностических ¦организации после проведения ¦
¦ ¦процедур, лекарственных средств,¦медико-экономической экспертизы ¦
¦ ¦дорогостоящих технологий, ¦необоснованных расходов ¦
¦ ¦повлекшее за собой удлинение ¦финансовых средств. ¦
¦ ¦сроков лечения, осложнения, ¦ ¦
¦ ¦удорожание стоимости медицинской¦ ¦
¦ ¦услуги. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.4. ¦Выявленные случаи ¦Удержание с медицинской ¦
¦ ¦преждевременной выписки ¦организации 100% стоимости ¦
¦ ¦пациента при недостижении ¦лечения застрахованного. ¦
¦ ¦клинического эффекта и/или ¦ ¦
¦ ¦утяжелении течения заболевания ¦ ¦
¦ ¦(кроме документально оформленных¦ ¦
¦ ¦случаев прекращения лечения по ¦ ¦
¦ ¦инициативе пациента). ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.5. ¦Повторное обоснованное обращение¦Удержание с медицинской ¦
¦ ¦пациента за медицинской помощью ¦организации 100% стоимости ¦
¦ ¦по поводу того же заболевания в ¦страхового случая предыдущего ¦
¦ ¦течение 10 дней со дня ¦лечения. ¦
¦ ¦завершения амбулаторного лечения¦ ¦
¦ ¦и 30 дней со дня завершения ¦ ¦
¦ ¦лечения в стационаре вследствие ¦ ¦
¦ ¦недостижения результата ¦ ¦
¦ ¦предыдущего случая лечения. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.6. ¦Госпитализация пациента без медицинских показаний ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.6.1.¦Госпитализация в круглосуточный ¦Стоимость лечения застрахованного¦
¦ ¦стационар без показаний больных,¦не оплачивается. ¦
¦ ¦которые могли получить полный ¦ ¦
¦ ¦объем лечения амбулаторно. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.6.2.¦Госпитализация в круглосуточный ¦Оплата случая производится по ¦
¦ ¦стационар больных, которые могли¦тарифу того отделения, где должен¦
¦ ¦получить полный объем лечения в ¦был лечиться данный больной. ¦
¦ ¦стационарах дневного пребывания,¦ ¦
¦ ¦дневных стационарах поликлиник. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.7. ¦Непрофильная госпитализация ¦Оплата лечения производится по ¦
¦ ¦больного в отделение с более ¦тарифу профильного отделения, где¦
¦ ¦дорогим среднепрофильным ¦должен был лечиться больной. ¦
¦ ¦тарифом. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.8. ¦Необоснованное завышение объема медицинской помощи: ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.8.1.¦Выявленные случаи представления ¦Все реестры данного больного ¦
¦ ¦реестров на одного больного в ¦оплате не подлежат. ¦
¦ ¦один период лечения в нескольких¦ ¦
¦ ¦отделениях. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.8.2.¦Выявленные случаи завышения ¦Реестры данных больных и ¦
¦ ¦сроков госпитализации путем ¦неподтвержденных объемов ¦
¦ ¦заполнения истории болезни на ¦медицинской помощи оплате не ¦
¦ ¦больных после их выписки, ¦подлежат. ¦
¦ ¦перевода в другую медицинскую ¦ ¦
¦ ¦организацию или на другой этап ¦ ¦
¦ ¦оказания медицинской помощи и не¦ ¦
¦ ¦подтвержденные врачебными ¦ ¦
¦ ¦записями в амбулаторных картах ¦ ¦
¦ ¦посещения к врачу. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.8.3.¦Завышение объемов медицинской ¦Стоимость лечения застрахованного¦
¦ ¦помощи и представление реестров ¦не оплачивается. ¦
¦ ¦за неоказанные медицинские ¦ ¦
¦ ¦услуги. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.8.4.¦Отсутствие показаний к ¦100% стоимости выписанного ¦
¦ ¦назначению лекарственных ¦лекарственного средства в ¦
¦ ¦средств, отпущенных на льготных ¦предельных ценах возмещения. ¦
¦ ¦основаниях или бесплатно при ¦ ¦
¦ ¦наличии записи врача и без нее в¦ ¦
¦ ¦первичной документации пациента ¦ ¦
¦ ¦- амбулаторной карте. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦2.8.5.¦Отсутствие в первичной ¦100% снятие тарифа одного ¦
¦ ¦документации пациента - ¦посещения. ¦
¦ ¦амбулаторной карте записи врача ¦ ¦
¦ ¦о выписке обоснованно ¦ ¦
¦ ¦назначенного лекарственного ¦ ¦
¦ ¦средства, отпускаемого на ¦ ¦
¦ ¦льготных основаниях или ¦ ¦
¦ ¦бесплатно. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦3. <*>
¦Нерациональное и нецелевое ¦Восстановление медицинской ¦
¦ ¦использование средств ОМС. ¦организацией начисленных фондом ¦
¦ ¦ ¦ОМС средств в полном размере. ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦4. ¦Отсутствие лицензии на ¦Расторжение договора на оказание ¦
¦ ¦медицинскую деятельность. ¦лечебно-профилактической помощи в¦
¦ ¦ ¦установленном порядке. ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦5. ¦Оплата за счет средств ОМС ¦Удержание с медицинской ¦
¦ ¦медицинских услуг, выполненных ¦организации суммы, ¦
¦ ¦на платной основе, по программам¦профинансированной за медицинские¦
¦ ¦добровольного медицинского ¦услуги по программе ОМС. ¦
¦ ¦страхования, и другие случаи ¦ ¦
¦ ¦двойной оплаты. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦6. ¦Непредставление медицинским ¦Удержание с медицинской ¦
¦ ¦учреждением информации в ХКФОМС ¦организации 100% стоимости ¦
¦ ¦и СМО о физических и юридических¦лечения застрахованного. ¦
¦ ¦лицах, пострадавших от ¦ ¦
¦ ¦противоправных действий. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦7. ¦Непредставление в 10-дневный ¦Удержание с медицинской ¦
¦ ¦срок информации по запросам ¦организации 100% стоимости ¦
¦ ¦ХКФОМС, СМО и в 20-дневный срок ¦лечения застрахованного. ¦
¦ ¦первичной медицинской ¦ ¦
¦ ¦документации для проведения ¦ ¦
¦ ¦плановой вневедомственной ¦ ¦
¦ ¦экспертизы ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦8. ¦Наличие грубых дефектов ведения ¦Удержание с медицинской ¦
¦<**>
¦медицинской документации. ¦организации 20% стоимости лечения¦
¦ ¦ ¦застрахованного. ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦9. ¦Превышение фактически ¦Выполнение плана мероприятий по ¦
¦ ¦начисленного ФОТ над нормативно ¦восстановлению медицинской ¦
¦ ¦установленным ФОТ за ¦организацией фонду ОМС расходов ¦
¦ ¦выполненный объем работ. ¦на оплату труда, начисленных ¦
¦ ¦ ¦сверх нормативного ФОТ. ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
¦10. ¦Нарушение информационного ¦Удержание с медицинской ¦
¦ ¦обеспечения застрахованных о ¦организации 20% стоимости лечения¦
¦ ¦действующем порядке возмещения ¦застрахованного. ¦
¦ ¦гражданам неправомерно ¦ ¦
¦ ¦понесенных расходов при ¦ ¦
¦ ¦получении медицинской помощи. ¦ ¦
+------+--------------------------------+---------------------------------+
--------------------------------
<*> Дефекты и нарушения, которые могут возникнуть при недофинансировании медицинской организации. В случае отклонения финансирования медицинской помощи, оказанной в медицинской организации за счет средств ОМС более чем на 10%, штрафные санкции к медицинской организации не применяются.
<**> К грубым дефектам относится:
- несоответствие данных титульного листа записям медицинской карты;
- отсутствие эпикризов;
- отсутствие обоснования диагноза и плана ведения больного;
- отсутствие сведений о проведенном лечении (отсутствие листа назначений);
- отсутствие дневниковых записей в установленные сроки или их неинформативность;
- отсутствие в карте записи врача о разовой, курсовой дозах назначенных лекарственных средств, данных оценки эффективности проводимой фармакотерапии;
- назначение специальных лекарственных средств больному лечащим врачом без согласования с врачом специалистом либо решения врачебной комиссии медицинского учреждения.
