ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО ЭКОНОМИЧЕСКОМУ РАЗВИТИЮ, ПРОМЫШЛЕННОСТИ
И ИНВЕСТИЦИЯМ
ПРИКАЗ
от 27 августа 2009 г. № 75
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫМ
КОМИТЕТОМ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЭКОНОМИЧЕСКОМУ РАЗВИТИЮ,
ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ИНВЕСТИЦИЯМ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"
В соответствии с пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. № 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", Положением
о Государственном комитете Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям, утвержденным постановлением Администрации области от 7 июля 2009 г. № 246, приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Государственным комитетом Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
1.1. заявления
о предоставлении лицензии согласно приложению № 1;
1.2. заявления
о предоставлении лицензии согласно приложению № 2;
1.3. заявления
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению № 3;
1.4. заявления
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению № 4;
1.5. заявления
о продлении срока действия лицензии согласно приложению № 5;
1.6. заявления
о продлении срока действия лицензии согласно приложению № 6;
1.7. заявления
о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению № 7;
1.8. заявления
о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению № 8;
1.9. заявления
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности согласно приложению № 9;
1.10. заявления
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности согласно приложению № 10;
1.11. описи
представленных документов согласно приложению № 11;
1.12. уведомления
о предоставлении лицензии согласно приложению № 12;
1.13. уведомления
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению № 13;
1.14. уведомления
об отказе в предоставлении лицензии согласно приложению № 14;
1.15. уведомления
об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению № 15.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя председателя Государственного комитета Псковской области по экономическому развитию, промышленности и инвестициям Куликову Л.И.
Председатель комитета
Д.В.РАВИКОВИЧ
Приложение № 1
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
Заявление
о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии _______________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование
__________________________________________________________________________,
(в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с
учредительными документами)
место нахождения __________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
__________________________________________________________________________,
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ___________________________________________________________,
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
__________________________________________________________________________,
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия __________ № __________ выдано "___" __________ ____ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия __________ № __________ выдано "___" __________ ____ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _____________ факс: ____________ электронная почта: ______________
представляет документы и просит предоставить лицензию сроком на 5 лет на
осуществление _____________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Псковской области по следующим видам работ (услуг):
__________________________________________________________________________.
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ___________ листах.
__________________________ _________________ ______________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" _______________ 20____ г.
Приложение № 2
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
Заявление
о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии ______________________________________________________,
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
место жительства _________________________________________________________,
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия ___________ № ____________, выданный "___" ______________ ________ г.
__________________________________________________________________________,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
__________________________________________________________________________,
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия _________ № _________ выдано "___" ___________ _____ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия _________ № _________ выдано "___" ___________ _____ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ______________ факс: ____________ электронная почта: _____________
представляет документы и просит предоставить лицензию на 5 лет на
осуществление _____________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Псковской области по следующим видам работ (услуг): _________
__________________________________________________________________________.
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _________ листах.
_______________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" ____________ 20_____ г.
Приложение № 3
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
Заявление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат _________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименование (в случае,
__________________________________________________________________________,
если имеется), в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица
в соответствии с учредительными документами)
место нахождения __________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
__________________________________________________________________________,
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ___________________________________________________________,
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
__________________________________________________________________________,
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия _________ № _________ выдано "___" ___________ _____ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия _________ № _________ выдано "___" ___________ _____ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ______________ факс: _____________ электронная почта: ____________
представляет документы и просит в связи с ________________________________
(указать причину
___________________________________________________________________________
переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений)
___________________________________________________________________________
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии (лицензия № ________
дата выдачи "__" _________ ____ г., срок действия до "__" ________ ____ г.)
на осуществление _________________________________________________________.
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
переоформлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _______ листах.
_______________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "_____" ____________ 20____ г.
Приложение № 4
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО
НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат ________________________________________________________________,
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес ___________________________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия _____________ № _____________, выданный "___" _____________ ______ г.
__________________________________________________________________________,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
__________________________________________________________________________,
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия _________ № __________ выдано "___" ___________ ____ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия _________ № __________ выдано "___" ___________ ____ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _____________ факс: _____________ электронная почта: _____________
представляет документы и просит в связи с _________________________________
(указать причину
___________________________________________________________________________
переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт
___________________________________________________________________________
внесения соответствующих изменений)
___________________________________________________________________________
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии (лицензия № ________
дата выдачи "___" ________ ____ г., срок действия до "___" ________ ____г.)
на осуществление _________________________________________________________.
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
переоформлении лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ________ листах.
_______________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" ____________ 20____ г.
Приложение № 5
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ
ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
Заявление
о продлении срока действия лицензии
Лицензиат _________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименование (в случае,
__________________________________________________________________________,
если имеется), в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
с учредительными документами)
место нахождения __________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
__________________________________________________________________________,
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ___________________________________________________________,
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
__________________________________________________________________________,
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия _________ № __________ выдано "___" __________ _____ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия ________ № __________ выдано "___" ___________ _____ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ______________ факс: _____________ электронная почта: ____________
представляет документы и просит в связи с окончанием срока действия
лицензии, продлить действие лицензии до "___" _____________ _____ г.
лицензия № __________
___________________________________________________________________________
дата выдачи "___" ________ ____ г., срок действия до "___" ________ ____г.)
на осуществление _________________________________________________________.
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
продлении срока действия лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _________ листах.
______________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____"_____________ 20_____ г.
Приложение № 6
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
Заявление
о продлении срока действия лицензии
Лицензиат ________________________________________________________________,
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес ___________________________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия ___________ № _______________, выданный "___" _______________ ____ г.
__________________________________________________________________________,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
__________________________________________________________________________,
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия __________ № _________ выдано "___" ____________ ___ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия _________ № ___________ выдано "___" ___________ ___ г.
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _____________ факс: ______________ электронная почта: ____________
представляет документы и просит в связи с окончанием срока действия
лицензии, продлить действие лицензии до "___" __________ _____ г.
(лицензия № ____________________________________________
дата выдачи "___" ________ ____ г., срок действия до "___" _______ ____ г.)
на осуществление _________________________________________________________.
(указывается лицензируемый вид деятельности)
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
продлении срока действия лицензии и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ________ листах.
______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" __________ 20____ г.
Приложение № 7
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
Заявление
о предоставлении дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат _________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименование (в случае,
__________________________________________________________________________,
если имеется), в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с
учредительными документами)
место нахождения __________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
__________________________________________________________________________,
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ___________________________________________________________,
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
]]>__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ______________ факс: _____________ электронная почта: ____________
лицензия № ___________________________ от "____" ________________ ______ г.
на осуществление __________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
___________________________________________________________________________
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии, в
связи с его утратой.
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" __________ 20____ г.
Приложение № 8
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
Заявление
о предоставлении дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии
Лицензиат ________________________________________________________________,
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес ___________________________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия ___________ № ______________, выданный "___" ______________ ______ г.
__________________________________________________________________________,
(кем выдан)
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ______________ факс: ____________ электронная почта: _____________
лицензия № _______________________________ от "___" ______________ _____ г.
на осуществление __________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии, в связи с его утратой.
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.
______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" _________ 20____ г.
Приложение № 9
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
Заявление
о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности
Лицензиат _________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименование (в случае,
__________________________________________________________________________,
если имеется), в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с
учредительными документами)
место нахождения __________________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
__________________________________________________________________________,
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ___________________________________________________________,
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _______________ факс: _____________ электронная почта: ___________
просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии
__________________________________________________________________________,
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия № _________________________ от "___" __________________ _______ г.
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
______________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" ____________ 20___ г.
Приложение № 10
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО
ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
Заявление
о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности
Лицензиат _________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
__________________________________________________________________________,
индивидуального предпринимателя)
место жительства _________________________________________________________,
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________
серия _________ № _____________, выданный "___" _________________ ______ г.
__________________________________________________________________________,
(кем выдан)
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
__________________________________________________________________________,
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ______________ факс: _____________ электронная почта: ____________
просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии
__________________________________________________________________________,
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия № ________________________ от "_____" ___________________ _____ г.
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
______________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "____" __________ 20____ г.
Приложение № 11
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА ОПИСИ
Опись представленных документов
Соискатель лицензии (лицензиат) ___________________________________________
(указываются полное и сокращенное
___________________________________________________________________________
наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование,
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с
___________________________________________________________________________
учредительными документами, или фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
представил нижеследующие документы:
┌───┬──────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────┐
│ № │ Наименование │На бумажных носителях │ Дополнительные │
│п/п│ документа │ (количество листов) │ сведения │
├───┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │
└───┴──────────────────────┴──────────────────────┴───────────────────────┘
_______________________________ ______________ __________________________
(должность руководителя - (подпись) (Ф.И.О.)
для юридического лица)
М.П.
_______________________________ ______________ __________________________
(индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Документы представил ____________ "__" _________ 20___ г. _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Документы принял ________________ "__" _________ 20___ г. _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение № 12
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию, промышленности и инвестициям
_____________ N _____ ________________________________________
(наименование и организационно-правовая
________________________________________
форма юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
________________________________________
(почтовый адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" юридическому лицу
(индивидуальному предпринимателю) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается организационно-правовая форма, полное наименование и адрес
___________________________________________________________________________
места нахождения юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
ИНН ___________________________________
предоставлена лицензия на осуществление ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
по прилагаемому перечню видов работ (услуг), выполняемых в составе
лицензируемого вида деятельности в течение срока действия лицензии с
"___" ____________ _____ г. по "___" ___________ _______ г.,
на основании Приказа Государственного комитета Псковской области по
экономическому развитию, промышленности, инвестициям от "___" __________
____ г. № _______.
Лицензия внесена в реестр лицензий Государственного комитета Псковской
области по экономическому развитию, промышленности, инвестициям № _________
от "____" ___________ ______ г.
Председатель комитета ___________________________ _________________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг), выполняемых в составе
лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
___________________________________________________________________________
к лицензии
___________________________________________________________________________
(указывается номер лицензии)
Председатель комитета ___________________________ _________________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение № 13
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию, промышленности и инвестициям
_____________ № _____ ________________________________________
(наименование и организационно-правовая
________________________________________
форма юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
________________________________________
(почтовый адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" юридическому лицу
(индивидуальному предпринимателю) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается организационно-правовая форма, полное наименование и
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
ИНН _____________________________
предоставлена лицензия на осуществление
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
по прилагаемому перечню видов работ (услуг), выполняемых в составе
лицензируемого вида деятельности в течение срока действия лицензии с "___"
___________ ______ г. по "_____" _________________ ________ г.,
на основании Приказа Государственного комитета Псковской области по
экономическому развитию, промышленности, инвестициям от "____" ___________
_______ г. № _______________.
Лицензия внесена в реестр лицензий Государственного комитета Псковской
области по экономическому развитию, промышленности, инвестициям № _________
от "____" ____________ ______ г.
Настоящая лицензия предоставлена в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии, № ________________ от "____" ____________
________ г., срок до "____" ________________ ______ г.
(заполняется в случае продления)
Председатель комитета ___________________________ _________________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг), выполняемых в составе
лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
___________________________________________________________________________
к лицензии
___________________________________________________________________________
(указывается номер лицензии)
Председатель комитета ___________________________ _________________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение № 14
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию, промышленности и инвестициям
_____________ № _____ ________________________________________
(наименование и организационно-правовая
форма юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
________________________________________
(почтовый адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" юридическому лицу
(индивидуальному предпринимателю) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается организационно-правовая форма, полное наименование и
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество, адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
ИНН ______________________________
отказано в предоставлении лицензии на осуществление _______________________
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на основании Приказа председателя Государственного комитета Псковской
области по экономическому развитию, промышленности, инвестициям от "____"
____________ ______ г. № _______________.
Основанием для отказа в предоставлении лицензии является ________________
___________________________________________________________________________
(указываются причины отказа)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О
лицензировании отдельных видов деятельности" соискатель лицензии имеет
право обжаловать Приказ Государственного комитета Псковской области по
лицензированию и природопользованию об отказе в предоставлении лицензии в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Председатель комитета ___________________________ _______________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение № 15
к Приказу
Государственного комитета
Псковской области по
экономическому развитию,
промышленности и инвестициям
от 27 августа 2009 г. № 75
ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Государственный комитет Псковской области
по экономическому развитию, промышленности и инвестициям
_____________ № _____ ________________________________________
(наименование и организационно-правовая
форма юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
________________________________________
(почтовый адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" юридическому лицу
(индивидуальному предпринимателю) _________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается организационно-правовая форма, полное наименование и
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество, адрес места
жительства индивидуального предпринимателя)
ИНН ______________________________
отказано в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, на
осуществление
___________________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на основании Приказа Государственного комитета Псковской области по
экономическому развитию, промышленности, инвестициям от "____" ____________
_____ г. № ________________.
Основанием для отказа в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, является:________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются причины отказа)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Председатель комитета ___________________________ _________________________
М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
