КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 2 февраля 2009 г. № 25
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Федеральный закон № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" принят Государственной Думой 21.04.2006, одобрен Советом Федерации 26.04.2006, подписан Президентом РФ 02.05.2006.
В соответствии с Основами законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. Верховным Советом Российской Федерации 22 июля 1993 года № 5487-1, в ред. Федерального закона от 29 декабря 2006 года № 258-ФЗ, с изменениями от 01.12.2007); Федеральным законом
от 8 августа 2001 года № 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)", Федеральным законом
от 2 апреля 2006 года № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"
Утверждаю:
1. Положение
о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в Ленинградской области (приложение 1).
2. Положение
о комиссии комитета по здравоохранению Ленинградской области по экспертизе качества медицинской помощи (приложение 2).
3. Состав
комиссии комитета по здравоохранению Ленинградской области по экспертизе качества медицинской помощи (приложение 3).
4. Положение
о секторе по осуществлению контроля качества оказания медицинской помощи комитета по здравоохранению Ленинградской области (приложение 4).
5. Форму карты
экспертной оценки случая оказания медицинской помощи пациенту в лечебно-профилактическом учреждении (приложение 5).
Приказываю:
1. Чудакову А.Ю., начальнику отдела по осуществлению переданных полномочий создать регистр внештатных экспертов по качеству медицинской помощи в срок до 10.03.2009.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на и.о. заместителя председателя комитета по здравоохранению Ленинградской области Рязанова П.Н.
Председатель комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
А.Ю.Окунев
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.02.2009 № 25
ПОЛОЖЕНИЕ
О СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
I. Общие положения
1. Настоящее Положение, разработанное в соответствии с Основами законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федеральным законом
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)", Федеральным законом
"О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", Федеральным законом
"О защите прав потребителей" и иными нормативными правовыми актами, устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в организациях здравоохранения Ленинградской области независимо от их организационно-правовой формы.
2. Качество медицинской помощи - это соответствие оказанной помощи выполненной технологии ее оказания и результатов ее применения стандартным требованиям с учетом доступности, адекватности, научного и материального потенциала медицинской организации, а также экономических нормативов и способности удовлетворить потребности пациента.
Качество медицинской помощи является характеристикой, указывающей на степень адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов. При оценке качества медицинской помощи приоритет отдается показателям, отражающим ее эффективность, то есть медицинскую результативность, удовлетворенность потребителя и производственные затраты.
Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.
4. Субъект контроля качества медицинской помощи - комитет по здравоохранению Ленинградской области.
5. Объект контроля - медицинская помощь (или лечебно-диагностические процессы), оказываемая в медицинских учреждениях всех видов собственности, расположенных на территории Ленинградской области, порядок соблюдения которой проверяется.
6. Предмет контроля - соответствие характеристик фактической медицинской помощи совокупности установленных свойств и признаков медицинской помощи.
7. Контроль качества медицинской помощи (далее - КМП) - определение соответствия качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения или медико-экономическим стандартам Ленинградской области.
К задачам контроля качества медицинской помощи относятся:
- раннее выявление и предупреждение врачебных ошибок и недостатков при оказании медицинской помощи;
- снижение риска прогрессирования имеющегося заболевания и возникновения нового заболевания;
- рациональное использование имеющихся ресурсов;
- обеспечение безопасности лечебно-диагностического процесса;
- обеспечение удовлетворенности пациента.
Контроль работы медицинского персонала включает:
- анализ медицинской документации;
- оценку использования лекарственных средств;
- анализ использования препаратов крови;
- разбор случаев хирургического вмешательства;
- анализ хода терапевтического лечения;
- анализ использования лечебного питания;
- анализ использования параклинических служб.
При анализе качества медицинской помощи исследуют три компонента:
- профессиональные качества медицинского персонала, обеспеченность медицинским оборудованием, условия пребывания в организации и финансирование (качество, структуру);
- анализ медицинских технологий (качество процесса);
- анализ результатов (качество результатов).
8. Система контроля КМП - это совокупность взаимосвязанных структурных элементов и функциональных механизмов контроля, обеспечивающая получение необходимой информации в целях принятия управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;
- экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов от оказанной им медицинской помощи;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовку рекомендаций для руководителей организаций здравоохранения и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих воздействий;
- контроль за реализацией управленческих решений.
II. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи
1. Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи и координация данного процесса возложены на сектор по осуществлению контроля качества медицинской помощи отдела по осуществлению переданных полномочий Российской Федерации в сфере здравоохранения комитета по здравоохранению Ленинградской области и осуществляются экспертным путем должностными лицами, специалистами комитета по здравоохранению Ленинградской области, должностными лицами организаций здравоохранения и органов управления здравоохранением, врачебными комиссиями, клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами государственной и муниципальной систем здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники высших учебных заведений, научных и других организаций на договорной основе.
2. На уровне организаций здравоохранения экспертиза качества медицинской помощи является функцией руководителей структурных подразделений (первый уровень экспертизы), заместителей руководителя организации по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (второй уровень экспертизы), врачебной комиссии (третий уровень экспертизы).
Врачебная комиссия медицинской организации проводит экспертизу при осуществлении контроля качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе оценки обоснованности и эффективности назначения лекарственных средств, а также при рассмотрении обращений граждан по вопросам качества лечебно-диагностических мероприятий.
Заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части проводит экспертизу при осуществлении контроля качества и эффективности профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий и оценке обоснованности назначения лекарственных средств.
3. Экспертиза качества медицинской помощи - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом качества медицинской помощи, основными задачами которого являются: выявление врачебных ошибок, описание реальных ошибок, описание их реальных и возможных последствий, выяснение причин их возникновения, обоснование рекомендаций по их предотвращению в будущем.
Экспертиза качества медицинской помощи включает исследование качества выполнения медицинских технологий, адекватности использования ресурсов, степени риска возникновения осложнения, удовлетворенности пациента. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др.).
Экспертизы КМП подразделяются на:
- первичные;
- целевые;
- повторные;
- выборочные;
- текущие;
- тематические;
- проспективные;
- ретроспективные.
Первичная экспертиза - это первое исследование состояния КМП для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества.
Повторная экспертиза КМП, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом другим специалистом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций (метаэкспертиза). В процессе метаэкспертизы проводится сопоставление мнения специалистов о принципах лечения и диагностики с целью выработки согласованного между экспертами мнения о врачебных ошибках и их следствиях.
Повторная экспертиза КМП проводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. При назначении повторного исследования КМП эксперту вновь задаются вопросы, по которым уже имеются первичное заключение, выводы и рекомендации.
Выборочная экспертиза КМП - это экспертиза, проводимая на основании результатов каких-либо действий пациентов и врачей (жалобы на оказание или результаты помощи, неудовлетворенность использованием ресурсов, претензии к объективности оценки профессиональной деятельности, оплате труда и др.). Выборочный контроль осуществляется соответствующими руководителями или комиссиями на основании статистического метода случайной выборки.
Текущие и тематические экспертизы относятся к превентивным мероприятиям по управлению КМП, соблюдению его гарантий и должны учитываться при оценке эффективности деятельности экспертных групп.
Для достижения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% историй пациентов, получавших и/или получающих медицинскую помощь в данной медицинской организации, ее подразделении или у конкретного врача. Отбор медицинских технологических документов, т.е. документов, отражающих процесс медицинской помощи на определенном этапе, осуществляется случайным образом.
Тематическая экспертиза - это исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: нозологическую форму, вид осложнений, особенности течения заболевания выявленные ранее случаи ненадлежащего КМП, оказанной определенным врачом.
Целевой экспертизой является экспертиза, проводимая в случаях:
- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;
- письменной жалобы пациента, его родственников или страхователя;
- летального исхода;
- инвалидизации пациента.
Проспективная экспертиза проводится с целью контроля обеспечения гарантий КМП в процессе оказания медицинской помощи или необходимости активно ограничить влияние врачебных ошибок на КМП до момента ее завершения конкретным больным.
Ретроспективная экспертиза имеет задачей оценить использование организацией ее возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определить условия предотвращения типичных врачебных ошибок в будущем.
По численности и составу исполнителей экспертиза КМП подразделяется на:
- единоличную;
- комиссионную;
- комплексную.
Единоличную экспертизу проводит один эксперт КМП при анализе совокупности технологических медицинских документов, когда каждому члену группы экспертов КМП предоставляется определенное их количество.
Комиссионная экспертиза КМП проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности.
Комплексная экспертиза КМП - экспертиза с привлечением в комиссию к врачам-экспертам специалистов немедицинских специальностей (юристов, экономистов, инженеров по медицинскому оборудованию и т.п.) с целью подготовки обоснованного заключения, выводов и рекомендаций.
Различают плановые и внеплановые экспертные экспертизы.
Плановая экспертиза осуществляется в соответствии с заранее утвержденным на год планом, предусматривающим эту работу не реже одного раза в квартал в определенные периоды в определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% всех случаев оказания медицинской помощи за проверяемый период.
Внеплановая экспертиза проводится в случае обращения пациента или лица, представляющего его интересы, а также в случаях выявления грубых и частых нарушений в медицинском учреждении.
Основанием для внеплановых проверок являются:
нарушение прав граждан в части объема и качества медицинской помощи:
- необоснованный отказ в оказании медицинской помощи;
- дефекты в оказании медицинской помощи;
- несоответствие представленного финансового отчета объемам оказанной медицинской помощи;
- причинение вреда жизни и здоровью пациентов при оказании медицинской помощи;
- расхождения в диагнозах при поступлении и при выписке, расхождения в диагнозах клиническом и патолого-анатомическом;
- применение нещадящих методов лечения при возможности их исключения;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- случаи с удлиненными или укороченными сроками лечения по сравнению с нормативами;
- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания;
- злоупотребления со стороны медицинских работников, в том числе: необоснованное взимание или требование платы с пациентов, нарушения режима и условий лечения, нарушения прав пациентов в части информирования о диагнозе, возможных рисках, последствиях и результатах лечения;
- отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической, финансовой информации.
Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в конкретном подразделении случаям.
4. Экспертному контролю обязательно подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
- случаи с расхождением диагнозов;
- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников. Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.
5. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий медицинской организации определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данным лечебно-профилактическим учреждением, так и вышестоящими органами управления здравоохранением. Объем работы заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями уточняется на региональном уровне.
6. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые должны содержать унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней.
Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.
7. Эксперт - лицо, обладающее специальными знаниями, которое привлекается для проведения экспертизы в целях получения квалифицированного заключения.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских организациях штатными и внештатными экспертами, имеющими соответствующую квалификацию.
Внештатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень.
Штатным врачом-экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по общественному здоровью и организации здравоохранения.
На время проведения экспертизы медицинская организация обязана предоставить эксперту необходимую документацию, в том числе из архива на срок до 10 дней. Эксперт имеет право по согласованию с руководством организации осуществить обход подразделений с целью осмотра пациентов и анализа условий их пребывания в организации.
Эксперт не имеет права:
- создавать препятствия основной деятельности организации;
- принимать участие в экспертизе лечения пациента, если он сам принимал участие в его лечении.
Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:
- оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
- выявляет дефекты и устанавливает их причины;
- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
8. На каждый случай экспертной оценки заполняется карта оценки качества медицинской помощи. В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.
Для оценки качества стационарной помощи используются:
- больничная летальность;
- процент осложнений;
- внутрибольничная инфекционная заболеваемость;
- процент выздоровления;
- оперативная активность;
- частота совпадения клинического и патолого-анатомического диагноза;
- длительность госпитализации;
- число повторных госпитализаций и др.
Для оценки амбулаторной помощи используются:
- частота совпадения поликлинического и больничных диагнозов;
- выход на первичную инвалидность в году;
- динамика групп инвалидности в течение года;
- восстановление трудоспособности;
- уровень госпитализации;
- смертность на дому;
- выявляемость заболеваний на ранних стадиях;
- число вызовов скорой медицинской помощи;
- уровень диспансерного охвата;
- частота выявления заболеваний в поздних стадиях;
- время ожидания госпитализации;
- время ожидания приема врача в поликлинике;
- способность врачей обеспечить медицинские услуги в соответствии с установленным временем;
- количество случаев отмены приема у врача;
- удовлетворенность пациента результатом лечения;
- отношение медицинского персонала к пациенту (внимание, дружелюбие);
- условия пребывания в ЛПУ и др.
9. Методики экспертной оценки качества медицинской помощи и набор показателей, ее характеризующих, утверждаются центральным исполнительным органом государственной власти, формируемым Правительством Ленинградской области, - комитетом по здравоохранению Ленинградской области. Комитет по здравоохранению Ленинградской области осуществляет проведение государственной политики в сфере охраны здоровья населения и координирует свою деятельность в этой сфере с иными центральными органами государственной власти Ленинградской области с учетом рекомендаций Региональной общественной организации содействия развитию муниципального здравоохранения Ленинградской области.
10. При оценке работы структурного подразделения, организации здравоохранения, а также здравоохранения муниципального образования показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности организации здравоохранения и состояния здоровья населения такими, как распространенность и поздняя выявляемость социально значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста - аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и другими.
11. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей организации здравоохранения и органов управления здравоохранением и является предметом обсуждения среди сотрудников.
12. Алгоритм экспертизы качества представляет собой последовательность действий с описанием результатов анализа каждого этапа ее проведения. Основные процедуры анализа качества медицинской помощи:
- оценка анамнеза и диагностических процедур;
- оценка диагноза;
- оценка консультаций специалистов;
- оценка набора лечебных мероприятий;
- оценка достигнутого результата; оценка удовлетворенности пациента.
Независимо от видов и предназначения экспертиз КМП, метода их проведения они должны завершаться экспертным заключением.
Заключение подписывается экспертом и лицом, уполномоченным руководством организации. При несогласии организации с результатами экспертизы оформляется протокол разногласий в течение 10 дней. При несогласии медицинской организации с окончательными результатами экспертизы они могут быть обжалованы в третейском суде, в том числе с помощью повторной экспертизы.
Структура экспертного заключения имеет три части: вводную, основную и завершающую.
В вводную часть заключения переносятся процессуальные основания ее проведения, а также:
- краткие обстоятельства дела, по которому назначена экспертиза;
- описание обстоятельств дела, имеющих отношение к исследованию;
- сведения о лице, назначившем экспертизу, правовых основаниях для назначения экспертизы, исходные данные о лице (или лицах), производящем экспертизу (фамилия, имя, отчество, экспертная квалификация, вид экспертизы и др.);
- описание материалов экспертизы;
- вопросы, вынесенные на разрешение эксперта (без каких-либо изменений их формулировок);
- указание на вид экспертизы (основная, дополнительная, повторная, комплексная, комиссионная и др.);
- дата экспертизы;
- наименование организации и подразделения, где оказана помощь;
- Ф.И.О. пациента, № медицинской документации;
- Ф.И.О. лечащего врача;
- клинический диагноз;
- анализируемые документы и их номера;
- время и место лечения;
- исход медицинской помощи;
- Ф.И.О. эксперта.
В основной части заключения описывается состояние представленных на экспертизу материалов, излагается процесс исследования с описанием его методики, дается научное, логически обоснованное объяснение выявленных диагностических и идентификационных признаков. Если экспертиза была комплексная, то она завершается синтезирующей частью, где эксперты (специалисты в разных родах или методах экспертизы) обобщают раздельно полученную информацию для формулировки общих ответов на поставленные вопросы. При невозможности ответа на вопрос эксперт в основной части заключения должен указать причины отказа.
В заключении отражаются:
- своевременность и полнота диагностических мероприятий (качество сбора жалоб пациента, анамнеза заболевания, описания объективного статуса, лабораторных исследований, функциональных и инструментальных исследований и т.п.);
- оценка лечащим врачом и заведующим отделением полученных данных;
- своевременность и обоснованность проведения консультаций и консилиумов;
- правильность и точность установленного диагноза, соответствие его МКБ-10;
- полнота и своевременность оказания медицинской помощи (время начала лечения с момента обращения пациента, назначение и смена режима активности пациента, диеты и режима питания, адекватность лечения, интенсивность лечения, документальное подтверждение получения пациентом всех назначений врача, обоснованность госпитализации, возможность использования других лечебно-диагностических технологий, в том числе малоинвазивных, стационарозамещающих, степень достижения результатов при выписке пациента и т.п.);
- оценка качества ведения медицинской документации;
- оценка деятельности врача по экспертизе временной нетрудоспособности;
- предполагаемые причины имеющихся недостатков и предложения по их устранению.
В основной части заключения выделяются наиболее значимые врачебные ошибки и перечисляются их следствия, указываются необеспеченные гарантии надлежащего КМП и их причины.
Завершающую часть заключения составляют экспертные выводы и рекомендации. Экспертные выводы оформляются в виде ответов экспертов на поставленные вопросы, базирующиеся на данных в основной части заключения и не допускающие неоднозначного толкования. Экспертные рекомендации - предложения экспертов по устранению врачебных ошибок, их причин и следствий, т.е. мотивированные предложения по обеспечению гарантий надлежащего КМП. Если при исследовании КМП эксперт установит обстоятельства, имеющие отношение к обеспечению медицинской помощью надлежащего качества, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении.
Выводы, которые эксперт приводит по своей инициативе, излагаются в конце заключения.
Экспертное заключение может быть иллюстрировано таблицами, диаграммами и другими наглядными материалами, которые должны рассматриваться составными частями заключения. Текст заключения, выводы и рекомендации подписываются экспертом, выполнившим экспертизу, а также организатором экспертизы КМП. При производстве комиссионных и комплексных экспертиз КМП, если члены экспертной группы пришли к общему выводу, то они подписывают его все. При разногласиях между экспертами каждый эксперт дает свое заключение.
Выводы могут быть сгруппированы в четыре вида:
- категорический;
- вероятный;
- условный (несколько возможных выводов в зависимости от того, какие фактические данные использованы);
- отказ от вывода.
13. При осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с переданными полномочиями Российской Федерации комитет по здравоохранению Ленинградской области руководствуется требованиями:
- к организации медицинской помощи в соответствии с приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 октября 2005 года № 633 "Об организации медицинской помощи";
- к порядку организации оказания первичной медико-санитарной помощи в соответствии с приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 июля 2005 года № 487 "Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи";
- к порядку оказания скорой медицинской помощи в соответствии с приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 года № 179 "Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи";
- к организации специализированной медицинской помощи в соответствии с видами и стандартами, устанавливаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
- к организации медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, в соответствии с видами и объемами, устанавливаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
- к порядку оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в соответствии с приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 апреля 2005 года № 249 "Об организации внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан";
- к порядку оказания санаторно-курортной помощи в соответствии с Методическими указаниями "Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков", утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 22 декабря 1999 года № 99/227, и другими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения.
14. При осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи выполняются:
- проведение проверок соблюдения стандартов медицинской помощи;
- получение и анализ сведений о соблюдении стандартов медицинской помощи;
- сбор и сводный анализ обращений граждан и организаций с жалобами на несоблюдение стандартов медицинской помощи.
15. Осуществляется контроль за соответствием качества медицинской помощи следующими структурными подразделениями комитета по здравоохранению Ленинградской области: отделом лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности и контроля качества медицинской помощи, департаментом по организации медицинской и лекарственной помощи населению.
16. Руководитель структурного подразделения, осуществляющего контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, в течение одного рабочего дня готовит проект распоряжения (приказа) о проведении мероприятия по контролю (для каждого мероприятия), которое утверждается комитетом по здравоохранению Ленинградской области.
В распоряжении (приказе) указываются:
- номер и дата распоряжения (приказа) о проведении мероприятия по контролю;
- наименование органа государственной власти Ленинградской области;
- фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия по контролю;
- наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, в отношении которых проводится мероприятие по контролю;
- цели, задачи и предмет проводимого мероприятия по контролю;
- правовые основания проведения мероприятия по контролю, в том числе нормативные правовые акты, обязательные требования которых подлежат проверке;
- дата начала и дата окончания мероприятия по контролю.
17. Мероприятие по контролю проводится в строгом соответствии со сведениями, указанными в распоряжении (приказе), должностным лицом (лицами), которое указано в распоряжении (приказе) о проведении мероприятия по контролю. В том случае если при проведении мероприятий по контролю требуется осуществление исследований (испытаний), экспертиз, привлекаются в установленном порядке научные, иные организации, ученые и специалисты.
Продолжительность плановых и внеплановых мероприятий по контролю не должна превышать одного месяца. В исключительных случаях, связанных с необходимостью проведения специальных исследований (испытаний), экспертиз со значительным объемом мероприятий по контролю, на основании мотивированного предложения должностного лица, осуществляющего мероприятие по контролю, руководителем органа государственной власти или его заместителем срок проведения мероприятия по контролю может быть продлен, но не более чем на один месяц.
18. Медицинская организация или индивидуальный предприниматель обязаны представлять в ходе проведения контрольных мероприятий документов, необходимых для исполнения проверяемыми лицами распоряжения (приказа) руководителя органа государственной власти Ленинградской области о проведении мероприятия по контролю.
19. По результатам мероприятия по контролю должностным лицом (лицами) комитет по здравоохранению Ленинградской области, осуществляющим проверку, составляется акт по установленной форме в двух экземплярах.
К акту прилагаются протоколы (заключения) проведенных исследований (испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц, работников, на которых возлагается ответственность за нарушения обязательных требований, и другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю.
Один экземпляр акта с копиями приложений вручается руководителю юридического лица или его заместителю и индивидуальному предпринимателю или их представителям под расписку либо направляется посредством почтовой связи с уведомлением о вручении, которое приобщается к экземпляру акта, остающемуся в деле о проведении мероприятий по контролю.
20. Комитет по здравоохранению Ленинградской области ведет базу данных фактов некачественного оказания медицинской помощи, публикует сведения, касающиеся соблюдения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи в порядке, определяемом комитетом по здравоохранению Ленинградской области.
21. Учет мероприятий по контролю осуществляет отдел лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности и контроля качества медицинской помощи.
III. Заключение
1. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к специалистам, оказывающим медицинскую помощь. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы.
2. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.02.2009 № 25
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Общие положения
1.1. Комиссия комитета по здравоохранению Ленинградской области по экспертизе качества медицинской помощи (далее - Комиссия) образуется как коллегиальный совещательный орган при комитете по здравоохранению Ленинградской области с целью выработки общих организационных и методических принципов функционирования системы ведомственного контроля качества медицинской помощи (далее - ВК КМП) и мероприятий по контролю качества медицинской помощи в организациях здравоохранения Ленинградской области независимо от их организационно-правовой формы в соответствии с переданными полномочиями Российской Федерации.
1.2. В своей деятельности Комиссия руководствуется ст. 5.1
Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, Положением
о комитете по здравоохранению Ленинградской области, утвержденным постановлением Правительства Ленинградской области от 11 ноября 2004 г. № 254 (с изменениями от 25 марта 2008 г. № 52), другими нормативными правовыми актами и настоящим Положением.
1.3. Организационно-методическое обеспечение деятельности Комиссии осуществляет комитет по здравоохранению Ленинградской области.
]]>2. Задачи Комиссии
Задачами Комиссии являются:
2.1. Обеспечение гласности и открытости для медицинских организаций нормативных правовых актов, устанавливающих обязательные требования при осуществлении ВК КМП в Ленинградской области.
2.2. Подготовка рекомендаций для принятия решений комитетом по здравоохранению Ленинградской области ВК КМП:
2.2.1. По совершенствованию системы ВК КМП;
2.2.2. По конкретным фактам выявленных нарушений качества медицинской помощи.
3. Функции Комиссии
3.1. Рассмотрение нормативных правовых документов, регламентирующих контроль КМП.
3.2. Подготовка предложений по совершенствованию системы ВК КМП.
3.3. Рассмотрение других вопросов, связанных с работой учреждений, организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность.
4. Права и обязанности Комиссии
4.1. Комиссия имеет право:
4.1.1. Рассматривать материалы и готовить рекомендации:
4.1.1.1. По совершенствованию системы ВК КМП;
4.1.1.2. По конкретным фактам выявленных нарушений качества медицинской помощи.
4.1.2. Получать необходимую информацию.
4.1.3. Комиссия обязана:
4.1.3.1. Соблюдать установленный регламент проведения заседаний;
4.1.3.2. Соблюдать действующее законодательство Российской Федерации, другие нормативные акты, а также настоящее Положение.
5. Регламент работы Комиссии
5.1. Состав Комиссии утверждается комитетом по здравоохранению Ленинградской области.
5.2. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал в заранее согласованные дни.
5.3. Заключения Комиссии принимаются простым большинством голосов от присутствующих на заседании членов Комиссии и оформляются протоколом.
5.4. Протокол Комиссии носит рекомендательный характер.
5.5. Протокол подписывается председателем Комиссии (в его отсутствие - заместителем председателя) и секретарем Комиссии.
6. Порядок разрешения споров
В случае возникновения разногласий споры решаются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.02.2009 № 25
СОСТАВ
КОМИССИИ КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПО ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Председатель комиссии
Окунев А.Ю. - председатель комитета по здравоохранению
Заместитель председателя комиссии
Чудаков А.Ю. - начальник отдела по осуществлению переданных
полномочий РФ в сфере здравоохранения
Секретарь
Сохиев О.Т. - начальник сектора по осуществлению контроля качества
оказания медицинской помощи
Члены комиссии:
1. Рязанов П.Н. - и.о. заместителя председателя комитета по
здравоохранению
2. Бурмистров Г.В. - начальник департамента комитета по
здравоохранению
3. Тылюдина Е.Г. - ведущий специалист сектора по осуществлению контроля
качества оказания медицинской помощи комитета по
здравоохранению
4. Суровцев П.П. - начальник отдела организации медицинской помощи
женщинам и детям комитета по здравоохранению
5. Пузырева Т.В. - начальник отдела организации медицинской помощи
взрослому населению комитета по здравоохранению
6. Иванова И.В. - начальник планово-экономического отдела комитета по
здравоохранению
7. Варламова Е.В. - начальник отдела бюджетного учета и отчетности
комитета по здравоохранению
8. Харитоненко К.А. - главный специалист отдела организации медицинской
помощи взрослому населению комитета по
здравоохранению
9. Батищева М.Ю. - главный специалист отдела организации медицинской
помощи взрослому населению комитета по
здравоохранению
10. Шишкина О.С. - председатель Ленинградской областной общественной
организации медицинских работников (по
согласованию)
11. Представитель Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития по Санкт-Петербургу и Ленинградской области
(по согласованию)
12. Представитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека по Ленинградской области
(по согласованию)
13. Представитель Ленинградского областного фонда обязательного
медицинского страхования (по согласованию)
14. Представитель Ленинградского регионального отделения фонда социального
страхования Российской Федерации (по согласованию)
15. Представитель ОАО "Медтехника-1" (по согласованию)
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.02.2009 № 25
ПОЛОЖЕНИЕ
О СЕКТОРЕ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Общие положения
1.1. Сектор по осуществлению контроля качества оказания медицинской помощи (далее - Сектор) является структурным подразделением комитета по здравоохранению (далее - исполнительный орган государственной власти).
1.2. В своей деятельности Сектор руководствуется Конституцией
Российской Федерации, законодательными и иными правовыми актами Российской Федерации и Ленинградской области, распоряжениями Губернатора и Правительства Ленинградской области, приказами и распоряжениями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, председателя комитета по здравоохранению, а также настоящим Положением.
1.3. Положение о Секторе утверждается председателем комитета по здравоохранению Ленинградской области.
2. Задачи Сектора
2.1. Проведение государственной политики в сфере организации системы управления и контроля качества медицинской помощи.
2.2. Осуществление контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи, оказываемой юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, зарегистрированными на территории Ленинградской области (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения).
2.3. Организация единой системы управления качеством медицинской помощи в Ленинградской области.
2.4. Формирование единых подходов при проведении контроля качества медицинской помощи в системе здравоохранения Ленинградской области на основе клинических стандартов и современных информационных технологий.
2.5. Осуществление контроля за деятельностью служб качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Ленинградской области.
3. Полномочия Сектора
Для решения задач, указанных в разделе 2
настоящего Положения, Сектор в пределах своих полномочий вправе:
3.1. Разрабатывать проекты нормативных правовых документов, необходимых для выполнения полномочий Сектора.
3.2. Участвовать в подготовке заключений по проектам законодательных и нормативных актов, касающихся вопросов контроля качества медицинской помощи населению.
3.3. Проводить плановые и внеплановые проверки учреждений здравоохранения, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, оказывающих медицинскую помощь, (за исключением проверок качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения).
3.4. Организовывать и проводить экспертизу качества медицинской помощи, повторную экспертизу (метаэкспертизу) с оформлением заключений по результатам экспертиз, в т.ч. обеспечивать проведение экспертиз с привлечением научных организаций, ученых и специалистов.
3.5. Разрабатывать методические материалы и рекомендации по предметам ведения Сектора.
3.6. Осуществлять в установленном порядке взаимодействие с органами государственной власти и местного самоуправления, предприятиями, учреждениями, организациями, а также должностными лицами и гражданами по вопросам, отнесенным к ведению Сектора.
3.7. Осуществлять взаимодействие с профессиональными медицинскими ассоциациями, страховыми медицинскими организациями, независимыми экспертными организациями, а также общественными организациями по вопросам, касающимся компетенции Сектора.
3.8. В установленном порядке участвовать в разработке проектов соглашений, договоров Ленинградской области с другими субъектами Российской Федерации, федеральными органами государственной исполнительной власти по вопросам, находящимся в ведении Сектора.
3.9. Проводить конференции, совещания, семинары по вопросам, отнесенным к ведению Сектора.
3.10. Запрашивать и получать от органов государственной власти, учреждений, предприятий, организаций информацию, документы и материалы, необходимые для осуществления задач, возложенных на Сектор, передавать в установленном порядке информацию указанным органам, учреждениям, предприятиям, организациям.
3.11. Рассматривать обращения граждан и юридических лиц по вопросам, связанным с качеством оказания медицинской помощи, принимать необходимые меры и готовить ответы по результатам рассмотрения. Вести прием граждан и представителей организаций по вопросам, отнесенным к компетенции Сектора.
3.12. Работать в профильных комиссиях, группах, советах по здравоохранению, рассматривающих вопросы качества медицинской помощи.
3.13. Обеспечивать взаимодействие с федеральными органами государственного контроля по вопросам контроля качества медицинской помощи.
3.14. Проводить анализ деятельности учреждений здравоохранения по выполнению принятых законодательно-нормативных документов в части вопросов, находящихся в компетенции Сектора.
3.15. Представлять информацию по деятельности Сектора руководству исполнительного органа государственной власти с целью проведения организационных мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи.
4. Структура Сектора и руководство деятельностью
4.1. Координацию деятельности и руководство деятельностью Сектора осуществляет начальник отдела по осуществлению переданных полномочий Российской Федерации в сфере здравоохранения комитета по здравоохранению Ленинградской области.
Текст абзаца дан в соответствии с официальным текстом документа.
4.2. Руководство Сектора осуществляет начальник Сектора, назначаемый на должность на конкурсной основе проводимой Правительством Ленинградской.
4.3. Начальник Сектора осуществляет:
4.3.1. Общее руководство работой Сектора:
планирует деятельность, распределяет поручения и материалы между работниками Сектора, контролирует выполнение работниками Сектора их обязанностей;
4.3.2. Организует работу по контролю бесплатной медицинской помощи в рамках Программы
государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи;
4.3.3. В соответствии с доверенностью представляет интересы Губернатора, Правительства Ленинградской области, комитета в иных органах и организациях;
4.3.4. Несет персональную ответственность за решение возложенных на Сектор задач и осуществление его полномочий;
4.3.5. Подписывает и визирует документы в пределах своей компетенции;
4.3.6. распределяет функциональные обязанности между гражданскими служащими Сектора.
5. Финансово-бухгалтерское, материально-техническое и организационное обеспечение деятельности подразделения
5.1. Финансово-бухгалтерское, материально-техническое и организационное обеспечение деятельности подразделения осуществляют соответствующие структурные подразделения органа государственной власти.
6. Заключительные положения
6.1. Финансирование деятельности подразделения осуществляется за счет средств бюджета Ленинградской области и субвенций из федерального бюджета, выделенных исполнительному органу государственной власти.
6.2. Деятельность подразделения прекращается в порядке, установленном действующим законодательством.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 02.02.2009 № 25
ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА
Наименование ЛПУ __________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________
Специальность _____________________________________________________________
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________
Адрес места жительства пациента ___________________________________________
№ страхового полиса (паспорта)
___________________________________________________________________________
Диагноз основной
___________________________________________________________________________
Диагноз сопутствующий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка медицинской помощи
1. Диагноз: полный/неполный (подчеркнуть).
установлен своевременно/несвоевременно (подчеркнуть).
Характеристика дефектов диагноза (при наличии): ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Обследование: своевременно - да/нет
объем достаточный - да/нет
завышен - да/нет
занижен - да/нет
Причины дефектов: дефицит ресурсов
отказ пациента
недостаточная квалификация врача
халатность медицинского персонала
ошибки аппаратного исследования (конкретно указать)
______________________________________________________
Перечень показанных, но не проведенных диагностических услуг:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень проведенных, но не показанных диагностических услуг:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Консультации специалистов: в полном объеме/не в полном объеме,
своевременно/несвоевременно (подчеркнуть)
Перечень необоснованных консультаций:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень показанных, но не обеспеченных консультаций:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Лечение: проведено/не проведено (подчеркнуть)
начато своевременно - да/нет
адекватное - да/нет
в случае неадекватности - объем завышен/занижен (подчеркнуть)
Перечень показанных, но невыполненных видов лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень выполненных, но непоказанных видов лечения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причины неадекватности объемов лечения: дефицит ресурсов
отказ пациента
недостаточная квалификация врача
халатность медперсонала.
4. Осложнения в процессе лечения имеются - да/нет
Причины осложнений по вине врача - да/нет
5. Сроки лечения: соответствуют состоянию - да/нет
завышены - да/нет
завышены в связи с возникшими осложнениями - да/нет
занижены - да/нет
6. Исход лечения: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение,
летальный исход (подчеркнуть).
7. Сопоставление клинического и патолого-анатомического диагнозов -
соответствует/не соответствует (подчеркнуть).
8. Причины ошибки в диагностике:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Дефекты медицинской документации - есть/нет
если есть, указать конкретно
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Стоимость лечения фактическая (по лицевому счету) __________________
по оценке эксперта _______________________________
должная по данной нозологии ______________________
11. Заключение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Рекомендации по устранению выявленных недостатков: _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., должность эксперта
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. Подпись
