МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 24 июня 2009 г. № 843-мпр
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ И НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ПЕРИОД
БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
С целью совершенствования оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, на основании решения коллегии министерства здравоохранения Иркутской области от 29 мая 2009 г. № 2, руководствуясь пунктом 9
Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 7 октября 2008 года № 13-пп, приказываю:
1. Утвердить:
1) Порядок
оказания медицинской помощи при кровотечениях в период беременности, родов и послеродовом периоде (Приложение 1).
2) Алгоритм
оказания медицинской помощи при акушерских кровотечениях на госпитальном этапе (Приложение 2).
3) Порядок
оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и послеродовом периоде (Приложение 3).
2. Контроль исполнения приказа возложить на заместителя начальника управления организации медицинской помощи Голенецкую Е.С.
Заместитель министра
Т.В.БОЙКО
Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 24 июня 2009 года
№ 843-мпр
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Настоящий Порядок определяет оказание медицинской помощи пациенткам с кровотечениями в период беременности, родов, послеродовой период, поздними послеродовыми кровотечениями до 6 недель после родов.
1. Классификация кровотечений по МКБ-10 (XV класс).
Беременность, роды, послеродовой период:
О.00. Внематочная (эктопическая) беременность.
О.01. Пузырный занос.
О.03. Самопроизвольный аборт.
Спонтанный аборт (выкидыш) или неполное отхождение продуктов плодного яйца.
О.07. Неудачная попытка аборта.
Перфорация матки, если имела место внутриматочная процедура.
О.08. Осложнения, вызванные абортом, внематочной или молярной беременностью.
О.08.1. Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью.
О.20. Кровотечение в ранние сроки беременности.
О.44.1. Предлежание плаценты с кровотечением.
О.45. Преждевременная отслойка плаценты с кровотечением.
О.45.0. Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови.
О.46. Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках.
О.46.0. Дородовое кровотечение с нарушением свертываемости.
О.67. Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов.
О.70. Разрывы промежности при родоразрешении.
О.71. Другие акушерские травмы.
О.71.0. Разрыв матки до начала родов.
О.71.1. Разрыв матки во время родов.
О.71.2. Послеродовой выворот матки.
О.71.3. Акушерский разрыв шейки матки.
О.71.4. Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища.
О.71.7. Акушерская гематома таза.
О.72. Послеродовое кровотечение (после рождения плода, связанное с задержкой или приращением плаценты, после рождения, задержка частей плодного яйца).
О.72.0. Кровотечение в третьем периоде родов.
О.72.1. Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде.
О.72.2. Позднее или вторичное послеродовое кровотечение.
О.72.3. Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.
2. Симптомы акушерских кровотечений:
- Выделение крови или сгустков крови из влагалища.
- Нарушение общего состояния (слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, ощущение сердцебиения, мелькание мошек перед глазами, помутнение зрения и др.).
- Бледность кожных покровов и слизистых.
- Гемодинамическая нестабильность (нарушение сердечного ритма - тахикардия, аритмия, снижение артериального давления).
- Боли в области матки, нижних отделах живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе. Иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область. Распирающие боли во влагалище и промежности.
- Обнаружение свободной жидкости (крови) в животе (брюшной полости).
- Признаки нарушения состояния плода (изменения шевелений или их отсутствие, нарушение сердечного ритма плода, внутриутробная гибель).
3. Лечение пациенток с акушерскими кровотечениями осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, который продолжается в лечебно-профилактических учреждениях в стационарных условиях, далее - в амбулаторно-поликлинических условиях.
4. Оказание первой помощи осуществляется лицами, находящимися рядом с больной, лицами, обязанными ее оказывать по закону или специальному правилу (спасатели, бортпроводники, водители). Первая медицинская помощь оказывается лицами, имеющими медицинское образование.
5. Оказание медицинской помощи женщинам с кровотечениями на догоспитальном этапе осуществляется бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) или медицинскими работниками амбулаторно-поликлинического звена.
5.1. Диагностика включает:
- жалобы пациентки (кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности или их отсутствие); слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, сердцебиение, помутнение зрения; боли в нижних отделах живота, диффузные боли в животе; иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище;
- особенности анамнеза (дата последней менструации, определение срока беременности, особенности акушерско-гинекологического анамнеза).
5.2. Объективное обследование:
- окраска и температура кожных покровов, состояние видимых слизистых, наличие геморрагической сыпи;
- оценка характеристики пульса, АД, аускультация сердца.
Вычисление индекса Альговера (частное от деления частоты пульса на величину систолического давления).
Шоковый индекс 0,8 указывает на потерю ОЦК - 15%; 1,0 - 30% ОЦК; индекс 2,0 - 70% ОЦК (шоковый индекс при преэклампсии тяжелой степени оцениваться не должен).
При прогрессивном снижении АД и нарастающем пульсе (> 120 уд./мин.) больная признается гемодинамически нестабильной.
5.3. Оценка тяжести состояния.
Оценка тяжести состояния с определением стадии геморрагического шока должна проводиться всем женщинам на каждом этапе оказания помощи на основе комплекса критериев:
- выраженность клинических симптомов;
- величина кровопотери;
- наличие экстрагенитальной и генитальной патологии;
- наличие других осложнений беременности (анемия, осложненные и оперативные роды, инфекционно-воспалительные процессы);
- состояние плода.
6. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи.
6.1. Установка факта кровотечения, его источника и интенсивности.
6.2. Установление гемодинамической стабильности/нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, частота дыхательных движений, шоковый индекс).
При гемодинамической нестабильности:
- вызов бригады скорой помощи;
- установка внутривенного катетера, инфузионная терапия, внутривенная инфузия 0,9% раствора хлорида натрия - 400,0 струйно (болюсно в течение 15 минут);
- продолжить в/в введение раствора хлорида натрия 0,9% 400,0 + ГЭК 6% - 400,0 (на все время ожидания скорой помощи);
- при послеродовом кровотечении - компрессия брюшной аорты, прижатие матки к лону;
- при невозможности вызова бригады скорой помощи - обеспечение транспортировки в ЛПУ;
- инфузия кристаллоидных растворов во время транспортировки в ЛПУ.
7. Объем медицинской помощи персоналом скорой медицинской помощи.
7.1. Установка факта кровотечения, его источника и интенсивности.
7.2. Установление гемодинамической стабильности/нестабильности и тяжести состояния (АД, пульс, частота дыхательных движений, шоковый индекс).
7.3. При гемодинамической нестабильности:
- установка внутривенного катетера, в/в инфузия 0,9% раствора хлорида натрия - 400,0 струйно в течение 15 минут. Продолжение в/в введения кристаллоидных растворов и ГЭК 6% - 10% - 400 - 600 мл;
- при послеродовом кровотечении: компрессия брюшного отдела аорты; в/в введение 10 - 15 ЕД окситоцина;
- оксигенотерапия, вентиляция мешком АМБУ;
- при отслойке плаценты и выраженном болевом синдроме - обезболивание;
- ручное обследование послеродовой матки только при массивном послеродовом кровотечении у родильниц.
8. Госпитализация в акушерский стационар или гинекологическое отделение; в многопрофильный стационар с отделением реанимации и операционным блоком.
9. Работник ФАПа при акушерских кровотечениях в экстренном порядке вызывает бригаду скорой медицинской помощи и информирует ЦРБ о сложившейся ситуации.
10. При транспортировке пациентки с акушерскими кровотечениями медицинский персонал скорой медицинской помощи информирует медицинский персонал ЦРБ, городских больниц о транспортировке пациентки.
11. Во время транспортировки медицинский персонал обеспечивает интенсивное наблюдение за пациенткой: измерение АД, пульса, частоту дыхательных движений каждые 15 минут.
В сопроводительном письме отмечаются: показатели гемодинамики, инфузионная и другая терапия с указанием времени введения лекарственных препаратов, изменение показателей гемодинамики в течение наблюдения.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
8. Госпитальный этап (акушерско-гинекологический стационар, ЦРБ, многопрофильная городская больница, областная больница, перинатальный центр) оказания медицинской помощи.
8.1. Больные с акушерскими кровотечениями госпитализируются до 22 недель беременности в гинекологическое отделение, с 22 недель - в акушерский стационар.
8.2. При поступлении в стационар в срочном порядке осматриваются ответственным дежурным акушером-гинекологом в приемном отделении. Санитарная обработка частичная.
8.4. Информация о поступлении пациентки передается заведующему отделением, заместителю главного врача ЛПУ.
8.5. Врачи - акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог (по показаниям) оценивают витальные функции, выполняют лабораторные исследования для подтверждения и уточнения диагноза, определяют состояние плода (аускультация, кардиотокография (КТГ), при наличии возможности - УЗИ и допплерометрия).
8.6. Врачом-акушером-гинекологом устанавливается диагноз, определяется тактика и проводится лечение, направленное на остановку кровотечения, стабилизацию гемодинамики и показателей гемостаза.
8.7. Врач-акушер-гинеколог ЛПУ I и II уровня немедленно информирует специалистов дистанционного консультативного центра ОПЦ, уточняет диагноз и акушерскую тактику, проводит постоянный мониторинг, согласовывает выезд бригады специалистов на себя. Врач-акушер-гинеколог учреждения III уровня информирует специалистов дистанционного консультативного центра ОПЦ, осуществляет постоянный мониторинг.
8.8. Порядок оказания помощи при акушерских кровотечениях включает в себя болюсную инфузионную терапию (при нестабильной гемодинамике) с одновременной транспортировкой в операционную, медикаментозную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию, применение аппаратной реинфузии аутоэритроцитов, хирургические методы остановки кровотечения.
8.9. Производится мобилизация всей дежурной бригады. Осуществляется катетеризация 1 - 2 периферических вен (диаметр не менее 14 - 16 G) или центральной (предпочтительно яремной) вены (при массивном кровотечении, тяжелом состоянии). Осуществляется интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия: первые 400 мл кристаллоидного раствора переливаются струйно (при послеродовом кровотечении - с окситоцином 5 ЕД) с одновременным ручным обследованием стенок полости матки и наружным массажем матки. Инфузия 0,9% раствора хлорида натрия - 800 мл + 10 ЕД окситоцина (0,9% раствора хлорида натрия - 800 мл + 10 ЕД энзапроста) в/в капельно продолжается в течение следующего часа. При острой прогрессирующей кровопотере объемом более 500 мл одновременно начать инфузию ГЭК (130/04) 6% - 400 мл. При продолжающемся кровотечении в послеродовой период осуществляется инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 (со скоростью 100 мл/мин.) в сочетании с утеротониками (окситоцин 10 ЕД + энзапрост 10 ЕД) + ГЭК (130/04) 6% (допустимое среднее АД - 60 мм рт.ст.).
8.10. Хирургическая тактика ведения определяется основной причиной кровотечения и включает в себя: экстренное родоразрешение (по акушерской ситуации - акушерские щипцы, экстракция плода за тазовый конец, кесарево сечение), кюретаж матки или ее ручное обследование и наружно-внутренний массаж матки с бимануальной компрессией, управляемую маточную баллонную тампонаду полости матки, наложение клемм по Генкелю-Тиканадзе (по Бакшееву), лапаротомическое (лапароскопическое) перевязывание маточных артерий, наложение гемостатических компрессионных швов на матку (B-Lynch и модификации), двустороннюю перевязку внутренних подвздошных артерий, эмболизацию маточных артерий, гистерэктомию (тотальную/субтотальную). Зашивание разрывов матки, шейки матки, влагалища, промежности при родовом травматизме. При массивных кровотечениях необходимо использование аппарата для реинфузии аутоэритроцитов (технология cell save).
8.11. При коагулопатических кровотечениях (1500 - 2000 мл, шоковый индекс 1,0 - 1,5) необходимо введение рекомбинантного фактора VII (Новосевен). Трансфузия свежезамороженной плазмы осуществляется струйно в объеме 20 мл/кг массы тела. Введение ингибиторов фибринолиза (при необходимости сохранения беременности в 1 триместре - препараты транексамовой кислоты 1 г, во 2 и 3 триместрах также применим апротинин - от 300000 ЕД, после родоразрешения при гиперфибринолизе и шоке - до 1000000 ЕД). Инфузионная терапия кристаллоидами при почасовом диурезе менее 30 - 40 мл/час и ЦВД менее 8 - 12 см водного столба (2 л) осуществляется со скоростью 100 мл/мин., коллоиды (ГЭК 130/04 - 6% - не более 1,5 л). При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД скорость инфузии 20 - 40 мл/мин. Поддержание АД систолического осуществляется на уровне 90 мм рт.ст. Гелофузин используется без ограничений, возможно введение перфторана. Критериями стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.
8.12. Если кровопотеря достигла 2000 мл (Hb ниже 80, Ht - 23%) - после
биологической пробы переливание одногруппных эритроцитов в соотношении
9
3 (СЗП):1 (эр. масса). При снижении тромбоцитов до 50 - 100 x 10 /л
трансфузия концентрата тромбоцитов 4 - 6 доз (в присутствии
гематологической бригады). При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л)
переливание - СЗП не менее 20 мл/кг. Контроль коагуляции, гемодинамики.
Допамин 20 мкг/кг/мин. по показаниям. При неэффективности указанных
мероприятий, а также признаках коагулопатии - рассмотреть вопрос об
эмболизации (при невозможности - экстирпации матки).
8.13. При предлежании плаценты и купировании кровотечения во время беременности пациентки должны с I и II уровня ЛПУ направляться в ОПЦ при сроке гестации с 26 недель.
Приложение 2
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 24 сентября 2009 года
№ 843-мпр
АЛГОРИТМ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АКУШЕРСКИХ
КРОВОТЕЧЕНИЯХ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
1. Диагностика:
- жалобы пациентки;
- особенности анамнеза.
2. Объективное обследование: оценка общего состояния женщины, объема кровопотери; оценка характеристики пульса, АД, аускультация сердца; вычисление шокового индекса Альговера, аускультация легких, подсчет частоты дыхательных движений; пальпация и перкуссия живота; пальпация матки, плода; определение формы, тонуса, болезненности матки; положения, предлежания, расположения предлежащей части; выслушивание сердцебиения плода; определение ритма, частоты, звучности тонов.
3. Осмотр акушера-гинеколога: осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищное исследование.
4. Инвазивные методы исследования: амниотомия (при подозрении на ПОРП); пункция брюшной полости через задний свод влагалища (при внематочной беременности), осмотр шейки матки в зеркалах в послеродовом периоде, оценка состояния мягких тканей родового канала (для исключения травм родового канала как источника кровотечений). Ручное обследование стенок полости послеродовой матки (для исключения разрыва матки). Ректальное или ректо-вагинальное исследование (исключения материнского травматизма IV степени).
5. Лабораторно-инструментальные и дополнительные методы обследования:
- установление мочевого катетера, оценка почасового диуреза;
- анализ крови cito (гемоглобин, гематокрит, количество лейкоцитов);
- анализ мочи общий cito;
- забор крови для определения группы крови и Rh-фактора + определение экспресс-методом cito;
- проба Ли-Уайта, времени свертывания, прикроватный тест cito;
- уровень глюкозы в крови cito;
- забор крови для исследования на ВИЧ, сифилис, гепатит B и C (RW, ВИЧ, HbsAg, HCV);
- развернутый клинический анализ крови (время свертывания, время кровотечения, гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, цветовой показатель, средний объем эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина, определение количества лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, число тромбоцитов, ширина распределения тромбоцитов, СОЭ);
- коагулограмма (гемостазиограмма) (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген, антитромбин-III, агрегатограмма, продукты деградации фибриногена и др.);
- биохимическое исследование крови по показаниям (белок общий и фракции, электролиты, билирубин и фракции, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ и др.);
- электрокардиограмма;
- УЗИ органов брюшной полости, матки и малого таза;
- УЗИ матки и плода во время беременности;
- допплерометрическое исследование кровообращения в фетоплацентарной системе;
- кардиотокография;
- консультации смежных специалистов (по показаниям: анестезиолог-реаниматолог, сосудистый хирург, трансфузиолог, терапевт, окулист, уролог, гематолог и др.);
- диагностика врожденных и приобретенных нарушений свертывания в специализированной лаборатории;
- исследования по специальным показаниям (эхокардиография, рентгенографическое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография.
6. Оценка тяжести состояния
ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ И КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО
ШОКА (ДЛЯ ЖЕНЩИН МАССОЙ 60 КГ И ПРИ ОБЪЕМЕ ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ
КРОВИ 4500 МЛ)
+------------------+------------------------------------------------------+
¦ Показатели ¦ Класс кровотечения ¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
¦Кровопотеря (мл) ¦ 1000¦1000 - 1500¦ 1500 - 2000¦ 2100¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
]]>¦(% ОЦК) ¦<= 15 ¦ 15 - 25¦ 25 - 35¦>= 35 ¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
¦(% массы тела) ¦<= 1,5 ¦ 1,5 - 2,5¦ 2,5 - 3,5¦>= 3,5 ¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
¦ЧСС/мин. ¦№ ¦<= 100 ¦ 100 - 120¦ 120 - 160¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
¦Систолическое АД, ¦№ ¦>= 100 ¦ 80 - 100¦<= 60 - 68 ¦
¦мм рт.ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
¦Пульсовое ¦ ¦<= 30 ¦<= 30 ¦Значительно ¦
¦давление, ¦ ¦ ¦ ¦снижено ¦
¦мм рт.ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
¦Шоковый индекс ¦ ¦ 0,85 - 1,0¦ 1,0 - 1,5¦ 1,5¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
¦Заполнение ¦<= ¦>= 2 ¦>= 2 ¦Не определяется ¦
¦капилляров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
¦Частота дыхания в ¦№ ¦>= 20 ¦ 30 - 50¦>50 ¦
¦минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
¦Диурез ¦№ ¦Снижен ¦Олигурия ¦Анурия ¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
¦Сознание ¦№ ¦№ ¦Беспокойство,¦Заторможенность,¦
¦ ¦ ¦ ¦возбуждение ¦стопор ¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
¦Тяжесть/стадия ¦нет ¦Легкий/I ¦Умеренный/II ¦Тяжелый/III ¦
¦шока ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-----------+-----------+-------------+----------------+
ОЦК = масса тела x 75 мл
ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
ПРИ АКУШЕРСКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ (МАССА ТЕЛА - 60 КГ,
ОЦК - 4500 МЛ)
+-------------------------+-------------+------------+-------------+------------+
¦Кровопотеря (мл) ¦до 1000 ¦ 1000 - 1500¦ 1500 - 2100¦2100 и более¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+------------+
¦Кровопотеря % ОЦК ¦до 15 ¦ 15 - 25¦ 25 - 35¦35 и более ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+------------+
¦Кровопотеря % массы тела ¦до 1,5 ¦ 1,5 - 2,5¦ 2,5 - 3,5¦3,5 и более ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+------------+
¦Кристаллоиды (мл) ¦x 3 к ¦ 2000¦ 2500¦ 2500¦
¦ ¦кровопотере ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+------------+
¦Коллоиды 6% ГЭК¦ ¦ 500 - 1000¦ 500 - 1000¦ 1500 - 2000¦
¦130/0,4 или 4% МЖ (мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+------------+
¦Свежезамороженная плазма¦ ¦ 12 - 15¦ 20 - 30¦ 20 - 30¦
¦(мл/кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+------------+
¦Эритроцитарная масса¦ ¦ ¦250 - 500 и более ¦
¦(мл) ¦ ¦ ¦Hb < 70 г/л ¦
+-------------------------+-------------+------------+--------------------------+
¦При исходном нарушении гемостаза - терапия, направленная на устранение¦
¦причины <*>
¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
--------------------------------
<*> При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы на первых этапах кровопотери.
Все препараты крови необходимо переливать с использованием лейкоцитарных фильтров (Приказ Минздрава России и РАМН № 244/63 от 03.07.2001).
СХЕМА
ВВЕДЕНИЯ УТЕРОТОНИКОВ ПРИ ГИПОТОНИЧЕСКОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
+-------------------+--------------------------------+--------------------------+
¦Время введения ¦Препарат ¦Дозировка ¦
+-------------------+--------------------------------+--------------------------+
¦Одномоментно ¦Окситоцин в/в ¦5 ЕД ¦
+-------------------+--------------------------------+--------------------------+
¦Первые 30 минут ¦Окситоцин + Энзапрост в/в ¦10 ЕД + 2,5 мг ¦
+-------------------+--------------------------------+--------------------------+
¦или ¦Окситоцин + Метилэргометрин +¦20 ЕД + 0,2 мг + 2,5 мг ¦
¦ ¦Энзапрост в/в ¦ ¦
+-------------------+--------------------------------+--------------------------+
¦Поддерживающая ¦Окситоцин + Метилэргометрин в/в ¦10 ЕД + 5 мг ¦
¦доза ¦ ¦ ¦
+-------------------+--------------------------------+--------------------------+
¦или ¦Окситоцин + Метилэргометрин в/в ¦20 ЕД + 0,2 мг (каждые 4¦
¦ ¦ ¦часа, максимум 6 доз) ¦
+-------------------+--------------------------------+--------------------------+
¦Одномоментно ¦Энзапрост в шейку матки ¦5 мг ¦
+-------------------+--------------------------------+--------------------------+
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В
РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
- 0,5% от массы тела расценивается как физиологическая, 0,6% - пограничная, 0,7% - патологическая;
- шоковый индекс (отношение систолического АД/пульс) - (в норме 0,5), гематокрит (в норме 35 - 40%);
1) опорожнить мочевой пузырь катетером;
2) провести наружный массаж матки;
3) холод на низ живота;
4) 0,02% - 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40% глюкозы в/в;
5) можно капельно 5 ЕД окситоцина на 500 мл физиологического раствора.
Если кровотечение продолжается (до 500 мл):
1. Прижать аорту к позвоночнику кулаком (как временная мера при невозможности произвести ручное обследование стенок полости матки).
2. Вызов анестезиолога-реаниматолога и мобилизация персонала.
+-----------------------------+------------------+-----------------------------------------------+
¦ Объем вмешательства ¦ Цель ¦ Техника ¦
+-----------------------------+------------------+-----------------------------------------------+
¦1. Ручное обследование стенок¦Контроль ¦1. В стерильных перчатках. ¦
¦полости матки (если¦целостности ¦2. Войти в полость матки. ¦
¦кровопотеря более 0,5% от¦стенок полости¦3. Обследовать стенки матки и полость матки -¦
¦массы тела - приближается к¦матки и удаление¦исключить дефекты. ¦
¦400 мл) под в/в¦частей последа +¦4. Произвести бимануальный массаж матки¦
¦обезболиванием и бимануальная¦бимануальный ¦(бережно). При сокращении матки выйти из матки.¦
¦компрессия матки (по¦массаж матки +¦5. Войти в передний свод кулаком и надавить на¦
¦показаниям). Возможна¦бимануальная ¦переднюю стенку матки. ¦
¦установка баллонного катетера¦компрессия матки ¦6. Другой рукой через переднюю брюшную стенку¦
¦ ¦ ¦надавить на заднюю стенку матки по направлению¦
¦ ¦ ¦к передней пока кровотечение не остановится и¦
¦ ¦ ¦матка не начнет сокращаться ¦
+-----------------------------+------------------+-----------------------------------------------+
¦2. Инфузия 0,9% раствора хлорида натрия - 400 мл + 5 ЕД окситоцина в/в капельно болюсно (за 15¦
¦мин.). ¦
¦3. Холод на низ живота, контроль АД. ¦
¦4. Осмотр мягких родовых путей и зашивание разрывов + энзапрост 2,5 мг в шейку матки (при¦
¦гипотонии матки). ¦
¦5. Почкообразный лоток (V = 750 мл) под ягодицы для контроля кровопотери. ¦
¦6. Продолжить инфузию 0,9% раствора хлорида натрия - 400 мл + 5 ЕД окситоцина в/в капельно в¦
¦течение следующего часа или инфузию 0,9% раствора хлорида натрия - 400 мл + 5 ЕД энзапроста в/в¦
¦капельно в течение следующего часа ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------------+
Если кровотечение продолжается (500 - 1000 мл, шоковый индекс менее 0,8):
6) катетеризация 2 периферических вен (G 14 - 16), прикроватный тест;
7) инфузия кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 (со скоростью 100 мл/мин) в сочетании с утеротониками (окситоцин 10 ЕД + энзапрост 5 мг);
8) наложение клемм по Бакшееву или Генкелю-Тиканадзе на 60 - 120 мин. Возможна установка баллонного катетера;
9) транескам 500 мг - 1 г, контрикал 20 - 100 ЕД, при отсутствии - СЗП не менее 20 мл/кг;
10) согреть женщину, накрыть одеялом, оставить на столе с вытянутыми ногами, приподнятым ножным концом;
11) лабораторный контроль - гематокрит, гемоглобин, тромбоциты, гемостазиограмма, кровь и плазма на совместимость;
12) контроль за состоянием (тонусом) матки, за кровопотерей + холод на низ живота.
При продолжающемся кровотечении (1000 - 1500 мл, шоковый индекс 0,85 - 1,0):
1) развернуть операционную;
2) предотвратить падение АД (допустимое среднее АД - 60 мм рт.ст.), вызванное острой массивной кровопотерей. При необходимости - симпатомиметики, глюкокортикоиды (преднизолон 90 - 120 мг в/в);
3) не ждать лабораторных результатов и перелить СЗП в/в струйно 10 - 15 мл/кг (достаточно быстро);
4) катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея;
5) кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1 (допустимое среднее АД - 60 мм рт.ст.) + ГЭК (130/04) 6% - 400 мл;
6) оксигенотерапия, контроль сатурации крови, коагулогический контроль;
7) оценить полученный лабораторный контроль (1500 мл - это рубеж перехода в гипокоагуляционную фазу ДВС-синдрома);
8) если кровопотеря достигла 1500 мл и кровотечение продолжается - нижне-серединное чревосечение с перевязкой маточных сосудов;
9) при отсутствии эффекта - гемостатические швы на матку (Б-Линча, Перейра, "матрасный шов", "стягивающие нижний сегмент"), перевязки внутренних подвздошных артерий.
Как правило, этот объем является достаточным.
При продолжающемся кровотечении (1500 - 2000 мл, шоковый индекс 1,0 - 1,5):
10) СЗП не менее 20 мл/кг массы тела в/в струйно;
11) оксигенотерапия, контроль сатурации крови, поддержание АД систолического на уровне 90 мм рт.ст.;
12) при отсутствии стабилизации - катетеризация центральной вены;
13) инфузионная терапия в соответствии с показателями ЦВД и темпа диуреза.
Если почасовой диурез менее 30 - 40 мл/час, ЦВД менее 8 - 12 см водного столба - инфузионная терапия - кристаллоиды (2 л) - 100 мл/мин., коллоиды (ГЭК (130/04) 6%) - не более 1,5 л. При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД - скорость инфузии 20 - 40 мл/мин.
- гелофузин без ограничений.
- Если кровопотеря достигла 2000 литров (Hb ниже 80, Ht - 23%) - после биологической пробы переливание одногруппных эритроцитов в соотношении 3 (СЗП):1 (эр. масса).
9
14) если тромбоциты 50 - 100 x 10 /л - концентрат тромбоцитов 4 - 6 доз
(в присутствии гематологической бригады);
15) при переливании более 4 доз эр. массы - кальций глюконат 10% - 5 мл на каждые 2 дозы эр. массы и плазмы;
16) при выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) переливание - СЗП не менее 20 мл/кг;
17) контроль коагуляции, гемодинамики. Допамин 20 мкг/кг/мин. по показаниям;
18) при неэффективности указанных мероприятий, а также признаках коагулопатии - рассмотреть вопрос об эмболизации (при невозможности - экстирпации матки).
N.B.
1. Однократной трансфузии 1 - 2 литров СЗП оказывается недостаточно ввиду быстрого потребления факторов свертывания, что требует повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов)!
2. Критериями стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.
3. Дискретный плазмаферез, гемофильтрация по показаниям.
Приложение 3
к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 24 июня 2009 года
№ 843-мпр
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ,
РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
1. Настоящий Порядок определяет оказание неотложной помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде.
2. К основным состояниям и заболеваниям, требующим неотложной и реанимационной помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, относятся:
- острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок и др.);
- пре- и эклампсия, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных;
- ДВС-синдром;
- послеродовой сепсис, сепсис во время беременности любой этиологии;
- ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и др.);
- пороки сердца с нарушением кровообращения с 1 степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации, миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушением ритма или недостаточностью кровообращения;
- сахарный диабет с трудно корригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу;
- тяжелая анемия любого генеза;
- тромбоцитопения любого происхождения;
- острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в головной мозг;
- тяжелая форма эпилепсии, миастения.
Другие расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов, острые нарушения обменных процессов и др.).
3. При возникновении клинической ситуации, угрожающей жизни беременной, роженицы или родильницы, на уровне ФАПа, участковой больницы медицинский работник должен в экстренном порядке вызвать бригаду скорой медицинской помощи и информировать администрацию ЦРБ о сложившейся ситуации. Немедленно приступить к оказанию неотложной медицинской помощи по существующей ситуации.
4. Медицинский работник ФАПа, участковой больницы немедленно информирует о сложившейся ситуации врача-акушера-гинеколога дистанционного консультативного центра ОПЦ. Врач-акушер-гинеколог ОПЦ организует консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему первую медицинскую помощь, с привлечением анестезиологов-реаниматологов до прибытия бригады скорой медицинской помощи.
5. Консультативную помощь медицинскому работнику, оказывающему первую медицинскую помощь, может оказывать врач-акушер-гинеколог ЦРБ. Одновременно в ЦРБ осуществляется подготовка подразделений учреждения к приему пациентки.
6. Первый этап оказания неотложной помощи осуществляется линейными бригадами скорой медицинской помощи. Во время транспортировки проводится интенсивная терапия согласно стандартам медицинской помощи.
7. При поступлении пациентки в стационар она госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии ЦРБ или городских больниц. Для оказания медицинской помощи привлекаются: врач-акушер-гинеколог, врач-анестезиолог-реаниматолог, заместитель главного врача по лечебной работе. Проводится оценка тяжести состояния, устанавливается предварительный диагноз, проводится необходимый объем лабораторного обследования и о сложившейся ситуации информация передается в дистанционный консультативный центр ОПЦ для согласования объема медицинской помощи в случае необходимости вызова выездной акушерской, анестезиолого-реанимационной бригады.
8. Дежурный администратор или заместитель главного врача обеспечивает оказание медицинской помощи пациентке всем необходимым набором лекарственных средств, препаратов крови, расходных материалов. По показаниям организует проведение консультаций специалистов (невропатолог, окулист, трансфузиолог и другие).
9. Акушерская, анестезиолого-реанимационная бригада направляется для оказания специализированной помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией, находящимся на лечении в ЛПУ, где оказывается первичная медико-санитарная помощь, а также для транспортировки женщин, нуждающихся в интенсивной терапии, в специализированное лечебно-профилактическое учреждение (ИОКБ, ОПЦ).
10. Выездная акушерская, анестезиолого-реанимационная бригада состоит из врачей-анестезиологов-реаниматологов, освоивших специфику методов ургентной диагностики, реанимации и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии, врачей-акушеров-гинекологов, владеющих в полном объеме навыками интенсивной терапии акушерских осложнений и хирургических вмешательств, а также медицинских сестер - анестезистов, освоивших навыки оказания неотложной помощи.
11. Выездная акушерская, анестезиолого-реанимационная бригада информирует ответственного дежурного врача ОПЦ о транспортировке пациентки в лечебное учреждение. Перевод и госпитализация в реанимационное отделение ГУЗ "ИОКБ" согласуется с заместителями главного врача по лечебной части, ответственным дежурным хирургом.
12. В отделениях ГУЗ "ИОКБ" проводится подготовка к приему пациентки, по показаниям привлекаются узкие специалисты. Оказание медицинской помощи в ГУЗ "ИОКБ", ОПЦ осуществляется в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
13. Транспортировка пациентов из отдаленных или транспортно недоступных населенных пунктов организуется с использованием санитарно-авиационного транспорта Территориального центра медицины катастроф. Доставка пациенток в критических состояниях организовывается также санитарно-авиационным транспортом, если транспортировка автомашиной занимает более 2 часов.
14. Министерство здравоохранения Иркутской области ежедневно информируется о пациентках с критическим состоянием, объеме и эффективности проведенного лечения и обследования.
15. По каждому случаю акушерских осложнений, угрожающих жизни пациентки, дистанционный консультативный центр ОПЦ проводит экспертизу оказания медицинской помощи с представлением заключения в ЛПУ. В ЛПУ по каждому случаю критических состояний проводится ВКК с целью выявления основных направлений для их профилактики.
