Алтайский край Амурская область Архангельская область Астраханская область Башкортостан республика Белгородская область Брянская область Бурятия Владимирская область Волгоградская область Вологодская область Воронежская область Дагестан республика Еврейская АО Забайкальский край Ивановская область Ингушетия Иркутская область Кабардино-Балкарская республика Кавказские Минеральные воды Калининградская область Калининградскя область Калмыкия Калужская область Камчатский край Карачаево-Черкесская республика Карелия Кемеровская область Кировская область Коми республика Костромская область Краснодарский край Красноярский край Курганская область Курская область Ленинградская область Липецкая область Магаданская область Марий Эл республика Мордовия Московская область Мурманская область Ненецкий АО Нижегородская обл. (райцентры) Нижегородская область Новгородская область Новосибирская область Омская область Оренбургская область Орловская область Пензенская область Пермский край Пермский край (райцентры) Приморский край Псковская область Ростовская область Рязанская область Самарская область Саратовская область Сахалинская область Свердловская область Северная Осетия - Алания Смоленская область Ставропольский край Тамбовская область Татарстан Тверская область Томская область Тульская область Тыва Тюменская область Удмуртская республика Ульяновская область Хабаровский край Хакасия республика Ханты-Мансийский АО Челябинская область Чеченская республика Чувашская республика Чукотский АО Якутия (Саха) Ямало-Ненецкий АО Ярославская область Региональное законодательство / Чувашская республика МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПРИКАЗ от 18 января 2008 г. № 13 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 10.10.2008 № 854) В соответствии с Федеральным законом от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. № 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. № 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 марта 2003 г. № 80 "Об утверждении отраслевого стандарта "Правил отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения", Законом Чувашской Республики от 24 ноября 2004 г. № 53 "Об охране здоровья граждан в Чувашской Республике", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" приказываю: 1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы: 1.1. Заявление о предоставлении лицензии, оформлении приложения к лицензии для юридического лица (приложение № 1). 1.2. Заявление о предоставлении лицензии, оформлении приложения к лицензии для индивидуального предпринимателя (приложение № 2). 1.3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии для юридического лица (приложение № 3). 1.4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии для индивидуального предпринимателя (приложение № 4). 1.5. Уведомление о предоставлении лицензии юридическому лицу (приложение № 5). 1.6. Уведомление о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю (приложение № 6). 1.7. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии юридическому лицу (приложение № 7). 1.8. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю (приложение № 8). 1.9. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии юридическому лицу (приложение № 9). 1.10. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии индивидуальному предпринимателю (приложение № 10). 1.11. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии юридическому лицу (приложение № 11). 1.12. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии индивидуальному предпринимателю (приложение № 12). 1.13. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение № 13). 1.14. Заявление о выдаче дубликата/заверенной копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение № 14). 1.15. Опись документов (приложение № 15). 2. Организацию работы по лицензированию фармацевтической деятельности возложить на отдел лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, контроля качества медицинской помощи. Министр Н.СУСЛОНОВА Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 18.01.2008 № 13 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 10.10.2008 № 854) Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) _______ <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности _______ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ________________, предоставленной _________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) _______________________________ срок действия с ____________ по ___________ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦ ¦ ¦полное наименование юридического лица¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> (если¦ ¦ ¦ ¦имеется) ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 4.¦Место нахождения юридического лица ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя¦ ¦ ¦ ¦лицензии (с указанием почтового¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +---+---------------------+---------------+---+---------------------------+ ¦ 6.¦ Вид ¦ Адрес ¦ Виды работ, ¦ ¦ ¦обособленного объекта¦места осуществления¦ осуществляемые на объекте ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (с указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦ +---------------------+-------------------+---------------------------+ ¦ ¦<*> Аптека ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами с¦ ¦ ¦ ¦ ¦правом изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами¦ ¦ ¦ ¦ ¦без права изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ +---------------------+-------------------+---------------------------+ ¦ ¦<*> Аптечный пункт ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами с¦ ¦ ¦ ¦ ¦правом изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами¦ ¦ ¦ ¦ ¦без права изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ +---+---------------------+-------------------+---------------------------+ ¦ ¦<*> Аптека ЛПУ ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами с¦ ¦ ¦ ¦ ¦правом изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами¦ ¦ ¦ ¦ ¦без права изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ +---+---------------------+-------------------+---------------------------+ ¦ ¦<*> Аптечный киоск ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦<*> Аптечный магазин ¦ ¦лекарственными средствами ¦ ¦(п. 6 в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 10.10.2008 № 854) ¦ ¦(см. текст в предыдущей редакции) ¦ ¦ +---+---------------------+---------------+---+---------------------------+ ¦ 7.¦Государственный регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦(для юридического лица) ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ¦ ¦ ¦факт внесения сведений о юридическом¦_______________________________¦ ¦ ¦лице в Единый государственный реестр¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦Дата выдачи ___________________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ____________ № ___¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 9.¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения _____________¦ ¦ ¦адрес налоговой инспекции (с¦Адрес налоговой инспекции _____¦ ¦ ¦указанием почтового индекса) ¦_______________________________¦ ¦ ¦ ¦_______________________________¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан _________________________¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦ (орган, выдавший документ)¦ ¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи ___________________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия __________ № _____¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦12.¦Контактный телефон, факс соискателя¦ ¦ ¦ ¦лицензии/лицензиата ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦13.¦Адрес электронной почты (при наличии)¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ -------------------------------- <*> нужное указать. в лице _______________________________________________________________, Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность руководителя юридического лица действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю. "_____" _________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _______________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. Абзац исключен. - Приказ Минздравсоцразвития ЧР от 10.10.2008 № 854. (см. текст в предыдущей редакции) Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 18.01.2008 № 13 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 10.10.2008 № 854) Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ЗАЯВЛЕНИЕ (для индивидуального предпринимателя) _______ <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности _______ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ________________, предоставленной _________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) _______________________________ срок действия с ____________ по ___________ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 1.¦Фамилия, имя и (в случае, если¦ ¦ ¦ ¦имеется) отчество, данные документа,¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> (если¦ ¦ ¦ ¦имеется) ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 4.¦Место жительства индивидуального¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя (с указанием¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя¦ ¦ ¦ ¦лицензии (с указанием почтового¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +---+---------------------+---------------+---+---------------------------+ ¦ 6.¦ Вид ¦ Адрес ¦ Виды работ, ¦ ¦ ¦обособленного объекта¦места осуществления¦ осуществляемые на объекте ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (с указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦ +---------------------+-------------------+---------------------------+ ¦ ¦<*> Аптека ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами с¦ ¦ ¦ ¦ ¦правом изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами¦ ¦ ¦ ¦ ¦без права изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ ¦ +---------------------+-------------------+---------------------------+ ¦ ¦<*> Аптечный пункт ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами с¦ ¦ ¦ ¦ ¦правом изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами¦ ¦ ¦ ¦ ¦без права изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ +---+---------------------+-------------------+---------------------------+ ¦ ¦<*> Аптека ЛПУ ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами с¦ ¦ ¦ ¦ ¦правом изготовления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными средствами¦ ¦ ¦ ¦ ¦без права изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств ¦ +---+---------------------+-------------------+---------------------------+ ¦ ¦<*> Аптечный киоск ¦ ¦<*> розничная торговля¦ ¦ ¦<*> Аптечный магазин ¦ ¦лекарственными средствами ¦ ¦(п. 6 в ред. Приказа Минздравсоцразвития ЧР от 10.10.2008 № 854) ¦ ¦(см. текст в предыдущей редакции) ¦ ¦ +---+---------------------+---------------+---+---------------------------+ ¦ 7.¦Основной государственный¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦ ¦ ¦государственной регистрации (для¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ¦ ¦ ¦факт внесения сведений о юридическом¦_______________________________¦ ¦ ¦лице в Единый государственный реестр¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦Дата выдачи ___________________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ____________ № ___¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦ 9.¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения _____________¦ ¦ ¦адрес налоговой инспекции (с¦Адрес налоговой инспекции _____¦ ¦ ¦указанием почтового индекса) ¦_______________________________¦ ¦ ¦ ¦_______________________________¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан _________________________¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦ (орган, выдавший документ)¦ ¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи ___________________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия __________ № _____¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦12.¦Контактный телефон, факс соискателя¦ ¦ ¦ ¦лицензии/лицензиата ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ ¦13.¦Адрес электронной почты (при наличии)¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------------+ -------------------------------- <*> нужное указать. __________________________________________________________________________, Фамилия, имя, и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя __________________________________________________________________________, просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю. "___" _________ 200__ г. Индивидуальный __________________________ предприниматель (Ф.И.О., подпись) М.П. Абзац исключен. - Приказ Минздравсоцразвития ЧР от 10.10.2008 № 854. (см. текст в предыдущей редакции) Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 18.01.2008 № 13 Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность регистрационный № __________, выданного ___________________________________ (наименование лицензирующего органа) ___________________________________________________________________________ на срок с ____________ по ______________ в связи с: ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___ <*> изменением наименования юридического лица ___ <*> изменением места нахождения юридического лица ___ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом ___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ ¦ ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ о правопреемнике ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦ ¦ ¦ ¦полное наименование юридического лица¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+ ¦ ¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> (если¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеется) ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+ ¦ ¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+ ¦ ¦ 4.¦Место нахождения юридического лица ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 5.¦Адрес места осуществления¦Адрес: ¦Адрес: ¦ ¦ ¦лицензируемого вида деятельности (с¦_____________________ ¦_____________________ ¦ ¦ ¦указанием оснований использования+-------------------------+-------------------------+ ¦ ¦помещений и оснований изменения¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦ ¦ ¦адреса места осуществления¦_____________________ ¦ ¦ ¦ ¦деятельности), виды обособленных¦ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦объектов с указанием видов+-------------------------+-------------------------+ ¦ ¦осуществляемых работ на объекте ¦ ¦Основание изменения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-------------------------+ ¦ ¦ ¦Вид обособленного объекта¦Вид обособленного¦ ¦ ¦ ¦_____________________ ¦объекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 7.¦Государственный регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи (для юридического лица) ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан __________________ ¦Выдан _______________ ¦ ¦ ¦факт внесения сведений о юридическом¦________________________ ¦_____________________ ¦ ¦ ¦лице в Единый государственный реестр¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦_________________________¦_________________________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: ¦Бланк: ¦ ¦ ¦ ¦серия ___________________¦серия ___________________¦ ¦ ¦ ¦№ _______________________¦№ _______________________¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 9.¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ¦Код подразделения ¦ ¦ ¦адрес налоговой инспекции (с+-------------------------+-------------------------+ ¦ ¦указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции¦Адрес налоговой инспекции¦ ¦ ¦ +-------------------------+-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ___________________¦Выдан ___________________¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦_________________________¦_________________________¦ ¦ ¦налоговом органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦_________________________¦_________________________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: ¦Бланк: ¦ ¦ ¦ ¦серия ___________________¦серия ___________________¦ ¦ ¦ ¦№ _______________________¦№ _______________________¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦12.¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан _____________________________________________¦ ¦ ¦факт внесения изменений в сведения об¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦юридическом лице в Единый¦Дата выдачи _______________________________________¦ ¦ ¦государственный реестр юридических¦Бланк: серия ______________________________________¦ ¦ ¦лиц ¦№ _________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦13.¦Контактный телефон, факс соискателя¦ ¦ ¦ ¦лицензии/лицензиата ¦ ¦ +---+-------------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦14.¦Адрес электронной почты (при наличии)¦ ¦ +---+-------------------------------------+---------------------------------------------------+ -------------------------------- <*> нужное указать. в лице ___________________________________________________________________, (Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность руководителя юридического отдела) действующего на основании _________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных документов подтверждаю. "_____" _________ 200____ г. Руководитель организации-заявителя _______________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. Приложение № 4 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 18.01.2008 № 13 Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики ЗАЯВЛЕНИЕ (для индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность регистрационный № __________, выданного ___________________________________ (наименование лицензирующего органа) ___________________________________________________________________________ на срок с ____________ по ______________ в связи с: ___ <*> изменением имени индивидуального предпринимателя ___ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя ___ <*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности индивидуальным предпринимателем +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ ¦ ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ о правопреемнике ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 1.¦Фамилия, имя и отчество (в случае,¦ ¦ ¦ ¦ ¦если имеется), данные документа,¦ ¦ ¦ ¦ ¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> (если¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеется) ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 4.¦Место жительства индивидуального¦ ¦ ¦ ¦ ¦предпринимателя (с указанием¦ ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 5.¦Адрес места осуществления¦Адрес: ¦Адрес: ¦ ¦ ¦лицензируемого вида деятельности (с¦_________________________¦_________________________¦ ¦ ¦указанием оснований использования¦ ¦ ¦ ¦ ¦помещений и оснований изменения+-------------------------+-------------------------+ ¦ ¦адресов мест осуществления¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦ ¦ ¦деятельности), виды обособленных¦_________________________¦_________________________¦ ¦ ¦объектов с указанием видов¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляемых работ на объекте +-------------------------+-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦Основание изменения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-------------------------+ ¦ ¦ ¦Вид обособленного объекта¦Вид обособленного объекта¦ ¦ ¦ ¦_________________________¦_________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 7.¦Основной государственный¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи о¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной регистрации (для¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя) ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан ___________________¦Выдан ___________________¦ ¦ ¦факт внесения сведений об¦_________________________¦_________________________¦ ¦ ¦индивидуальном предпринимателе лице в¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦Единый государственный реестр¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦_________________________¦_________________________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: ¦Бланк: ¦ ¦ ¦ ¦серия ___________________¦серия ___________________¦ ¦ ¦ ¦№ _______________________¦№ _______________________¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦ 9.¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦10.¦Наименование, код подразделения,¦Код подразделения ¦Код подразделения ¦ ¦ ¦адрес налоговой инспекции (с¦_________________________¦_________________________¦ ¦ ¦указанием почтового индекса) ¦Адрес налоговой инспекции¦Адрес налоговой инспекции¦ ¦ ¦ ¦_________________________¦_________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ___________________¦Выдан ___________________¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦_________________________¦_________________________¦ ¦ ¦налоговом органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦_________________________¦_________________________¦ ¦ ¦ ¦Бланк: ¦Бланк: ¦ ¦ ¦ ¦серия ___________________¦серия ___________________¦ ¦ ¦ ¦№ _______________________¦№ _______________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦12.¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан _____________________________________________¦ ¦ ¦факт внесения изменений в сведения об¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦индивидуальном предпринимателе в¦Дата выдачи _______________________________________¦ ¦ ¦Единый государственный реестр¦Бланк: серия ______________________________________¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей ¦№ _________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦13.¦Контактный телефон, факс соискателя¦ ¦ ¦ ¦лицензии/лицензиата ¦ ¦ +---+-------------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦14.¦Адрес электронной почты (при наличии)¦ ¦ +---+-------------------------------------+---------------------------------------------------+ -------------------------------- <*> нужное указать. в лице _______________________________________________________________, Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ___________________________________________________________________________ просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных документов подтверждаю. "_____" _________ 200____ г. Индивидуальный предприниматель __________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. ]]> ¦ 1 ¦Заявление ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦ 2 ¦Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦ 3 ¦Документ, подтверждающий уплату государственной¦ ¦ ¦ ¦ ¦пошлины за рассмотрение лицензирующим органом¦ ¦ ¦ ¦ ¦заявления о предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦ 4 ¦Копии документов, подтверждающих право¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования помещений для осуществления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензируемой деятельности ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦ 5 ¦Копии документов, подтверждающих право¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования оборудования для осуществления¦ ¦ ¦ ¦ ¦лицензируемой деятельности ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦ 6 ¦Копия выданного в установленном порядке¦ ¦ ¦ ¦ ¦санитарно-эпидемиологического заключения о¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии помещений требованиям санитарных¦ ¦ ¦ ¦ ¦правил ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦ 7 ¦Копии документов о высшем или среднем¦ ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтическом образовании, о стаже работы по¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующей специальности и сертификата¦ ¦ ¦ ¦ ¦специалиста ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦ 8 ¦Доверенность на лицо, представляющее документы¦ ¦ ¦ ¦ ¦на лицензирование ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦ 9 ¦Прочие ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала. Документы сдал: _____________ Документы принял _______________ _____________________________ ________________________________ Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись М.П. Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru