ГЛАВА ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ ЛУХОВИЦЫ
ЛУХОВИЦКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 28 июля 2009 г. № 306-П
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПРОИЗВОДСТВЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ,
ВРЕМЕННО НАРУШАЮЩИХ БЛАГОУСТРОЙСТВО ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО
ПОСЕЛЕНИЯ ЛУХОВИЦЫ
В связи с координацией действий по организации благоустройства городского поселения Луховицы для обеспечения надлежащего санитарного состояния территории городского поселения Луховицы, в части производства земляных работ, связанных с прокладкой, переустройством, ремонтом подземных сооружений, с проведением иных видов работ, влекущих нарушение благоустройства городских территорий, постановляю:
1. Утвердить Положение
о производстве земляных работ, временно нарушающих благоустройство территории городского поселения Луховицы (приложение № 1).
2. Установить, что действие настоящего Положения
распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2009.
3. Настоящее постановление опубликовать в газете "Луховицкий горожанин".
4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации Полуянова В.А.
Глава городского
поселения Луховицы
В.С. Тимофеев
Приложение № 1
к постановлению главы
городского поселения Луховицы
Московской области
от 28 июля 2009 г. № 306-П
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПРОИЗВОДСТВЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ, ВРЕМЕННО НАРУШАЮЩИХ
БЛАГОУСТРОЙСТВО ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ ЛУХОВИЦЫ
1. Общие положения:
Основные термины: - земляные работы - работы, нарушающие
благоустройство;
- ордер - разрешительный документ на производство
работ;
- Заказчик - ответственный производитель -
юридическое или физическое лицо, которое получает
ордер и несет полную ответственность за
производство работ и восстановление
благоустройства.
1.1. Настоящее Положение устанавливает единый порядок оформления и выдачи разрешений на производство работ по прокладке, реконструкции и ремонту инженерных подземных коммуникаций и сооружений на территории городского поселения Луховицы (далее именуемых земляные работы).
1.2. Настоящее Положение является обязательным для исполнения всеми организациями и предприятиями независимо от их организационно-правовой формы, производящими земляные работы, ведущими проектирование, строительство, реконструкцию и ремонт инженерных подземных коммуникаций и сооружений, должностными лицами указанных предприятий и организаций, а также гражданами.
2. Порядок и условия выдачи разрешения (ордера) на производство земляных работ.
2.1. Ордер на производство земляных работ выдается отделом строительства, архитектуры и землепользования городского поселение Луховицы.
2.2. Основанием для отказа физическим или юридическим лицам в выдаче ордера на производство земляных работ является некачественное выполнение работ по ранее выданным ордерам или выполнение работ с нарушением установленных сроков.
2.3. Для получения ордера
(приложение № 1) на право производства работ в отдел строительства, архитектуры и землепользования администрации Заказчик - ответственный производитель подает за семь дней до начала работ следующую документацию:
2.3.1. Заявление
(приложение № 2) на имя главы администрации за подписью руководителя организации или физического лица Заказчика - ответственного производителя.
2.3.2. Схему производства работ, согласованную с организациями:
- администрацией городского поселения Луховицы;
- МУП "Луховицкая электросеть";
- ОАО "ВТКХ";
- Луховицкой районной эксплуатационной газовой службой;
- Луховицким филиалом "Центр-Телеком";
- Мосавтодор РДУ-5;
- АО "Мосэнерго";
- ОАО "Ростелеком" отделение № 8 ТЦМС-22;
- ГИБДД;
- Госадмтехнадзор ТО № 20.
2.3.3. Проект организации работ.
2.3.4. Схему ограждения и освещения.
2.3.5. График выполнения работ, утвержденный руководителем.
3. Ордер на производство работ выдается отделом строительства, архитектуры и землепользования администрации городского поселения Луховицы на руки Заказчику с указанием его фамилии, имени, отчества, должности ответственного исполнителя, на кого возлагается производство работ. Заказчик несет ответственность за выполнение условий, согласований и требований, изложенных в настоящем Положении. В контрольном листке, который остается в отделе строительства, архитектуры и землепользования администрации городского поселения Луховицы, производится роспись о получении ордера.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
3. По истечении установленных сроков ордер теряет силу и не может служить основанием для дальнейшего производства работ. Проведение работ по просроченному ордеру расценивается как самовольное вскрытие. Ордер на производство работ в этом случае оформляется только после привлечения виновных лиц к административной ответственности.
4. В целях своевременной подготовки города к праздничным мероприятиям выдача ордера прекращается за 15 дней до даты проведения мероприятий.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
6. Заказчик - ответственный производитель, получивший ордер на производство работ, обязан известить о начале работы пожарную инспекцию, станцию "Скорой помощи" и ГИБДД.
7. Для производства работ, связанных с вскрытием, руководители организаций Заказчика - ответственного производителя обязаны назначить ответственных лиц, имеющих необходимые технические знания (начальник участка, прораб) для выполнения этих работ и знакомых с настоящим Положением. Во время производства работ ответственное лицо должно находиться на месте работ, имея при себе ордер, утвержденный проект и график работ.
8. Для принятия необходимых мер предосторожности и предупреждения повреждений смежных или пересекаемых подземных коммуникаций лицо, ответственное за производство работ, обязано не позднее чем за сутки до начала работ вызвать на место представителей организаций, имеющих на участке работ подземные сети, установить совместно с ними точное расположение этих сетей и принять необходимые меры к их полной сохранности и устройству защитных сооружений в соответствии с требованиями, указанными в рабочих чертежах при их согласовании. При этом на месте должна быть точно обозначена трасса строящейся коммуникации.
9. Руководители эксплуатирующих организаций обязаны обеспечить своевременную явку своих представителей к месту работ и дать исчерпывающие указания в письменном виде об условиях обеспечения сохранности принадлежащих им подземных коммуникаций.
Информация по телефону или через третье лицо не допускается. Ответственность за задержку или неявку к месту работ представителей эксплуатирующей организации возлагается на руководителя этой организации.
10. Ответственность за повреждение существующих подземных сетей, пунктов государственной городской полигонометрии, зеленых насаждений, остатков деревянных, каменных или иных построек несут организация Заказчика - ответственного производителя, выполняющая строительные работы, и персональное лицо, ответственное за производство работ. В случае повреждения смежных или пересекаемых коммуникаций они должны быть немедленно восстановлены силами и средствами организации Заказчика по указанию организации, эксплуатирующей эти коммуникации.
11. В случае обнаружения при производстве земляных работ подземных коммуникаций, зеленых насаждений, остатков деревянных, каменных или иных построек, не указанных в проекте, организация Заказчика - ответственного производителя немедленно прекращает работы и ставит в известность представителя отдела по благоустройству, транспорту и дорожному хозяйству администрации, который обязан вызвать на место работы представителей проектной организации, архитектурно-планировочного управления, государственного органа охраны памятников и организации, которой принадлежат обнаруженные сооружения, для составления акта о принятии решения по данному вопросу. Всякие самовольные перемещения существующих подземных коммуникаций, которые мешают выполнению работ и не учтены проектом, запрещаются.
12. В каждом случае при повреждении существующих подземных сетей, остатков деревянных, каменных или иных построек, зеленых насаждений, а также пунктов городской полигонометрии составляется акт с участием представителей заинтересованных сторон. В акте указываются характер и причины повреждений, размер ущерба, конкретные виновные, меры и сроки восстановления повреждений. Акт о повреждении не утрачивает силы при отказе ответственного лица от подписи.
13. Работы, проводимые без ордера и обнаруженные представителями надзора и контроля, должны быть немедленно прекращены, произведены обратная засыпка этого вскрытия, восстановление силами и средствами нарушителя, одновременно составляется протокол о привлечении к административной ответственности виновных лиц.
14. При производстве работ на участках, связанных с движением транспорта и пешеходов, порядок и очередность их производства согласовываются с ГИБДД. Ответственность за обеспечение безопасности движения несут лица, ответственные за производство работ.
15. На центральных улицах и площадях города, в местах интенсивного движения транспорта и пешеходов работы по строительству и реконструкции подземных коммуникаций (за исключением работ аварийного характера) по возможности необходимо выполнять в ночное время. Уборку ограждений, грунта и материалов необходимо в таких случаях производить до 7 часов утра.
16. Аварийные работы большого объема должны выполняться в максимально короткие сроки с трехсменным режимом работы. Срок вскрытия и способы производства работ устанавливаются в отделе строительства, архитектуры и землепользования администрации городского поселения Луховицы.
17. Организация, производящая работы, обязана до начала работ:
- оградить каждое место вскрытия барьерами стандартного типа, окрашенными в цвета ярких тонов, в соответствии с нормами;
- в темное время суток обеспечить ограждение световыми сигналами красного цвета;
- обеспечить установку дорожных знаков и указателей стандартного типа;
- в необходимых случаях выставить регулировщика;
- на участке, на котором разрешено закрытие всего проезда, должно быть ясно обозначено направление объезда;
- выставить щит с наименованием организации, производящей работы, номером телефона, фамилиями ответственных за работу лиц, сроками начала и окончания работ (размер щита 600 мм x 600 мм);
- на пешеходной части установить через траншею мостки шириной не менее 0,75 м, с перилами высотой не менее 1 м, с расчетной нагрузкой 400 кг на погонный метр мостика;
- на проезжей части при необходимости устанавливать через траншеи временные мосты для проезда шириной не менее 4 м на каждую полосу движения транспорта с расчетом на проезд автомашин с нагрузкой на заднюю ось 10 тонн, а для въездов во дворы не менее 3 метров с расчетом на нагрузку 7 тонн.
18. Доставка материалов, тяжеловесных деталей и т.п. к месту работ допускается не ранее чем за двое суток до начала работ. Доставка материалов ранее указанного срока может производиться только по согласованию в каждом отдельном случае с отделом по благоустройству, транспорту и дорожному хозяйству администрации и ГИБДД, а в необходимых случаях - с Госпожнадзором.
19. На улицах, площадях и других благоустроенных территориях проходка траншей и котлованов для укладки подземных коммуникаций должна производиться с соблюдением следующих условий:
- работы проводятся короткими участками в соответствии с проектом организации работ, согласованным с отделом по благоустройству, транспорту и дорожному хозяйству администрации;
- работы на последующих участках разрешается начинать только после завершения всех работ на предыдущем участке, включая восстановительные работы и уборку территории;
- ширина траншеи должна быть минимальной, не превышающей норм технических условий на подземные прокладки;
- вскрытие дорожного покрытия должно производиться специальной техникой (штроборезкой) на 20 см шире траншеи и иметь прямолинейное очертание;
- стены глубоких траншей и котлованов в целях безопасности должны крепиться досками или щитами;
- вынутый из траншеи и котлованов грунт должен вывозиться с места работ в течение 1 суток по выемке из траншеи;
- полезный грунт вывозится на специальные площадки, определенные специализированным предприятием, занимающимся благоустройством города;
- для предохранения пересекающих траншеей подземных коммуникаций от повреждения их необходимо укрепить и подвесить на жестких опорах, укладываемых поперек траншей;
- материалы от разобранной дорожной "одежды" и строительные материалы должны складироваться в пределах огражденного места или на специально отведенных местах, места складирования согласовываются с отделом по благоустройству, транспорту и дорожному хозяйству и ГИБДД;
- складированные строительные материалы (трубы, кирпичи, и др.) не должны загромождать улицу, водостоки и пожарные гидранты, а также подъезды и подступы к ним, въезды в кварталы, препятствовать движению пешеходов и транспорта;
- при складировании труб, рельсов и т.п. на дорожных покрытиях необходима прокладка под ними лежней.
20. Вскрытие вдоль улиц должно производиться длиной:
- для водопровода, газопровода, канализации и теплотрассы - 200-300 погонных метров;
- для телефонного и электрического кабеля - 500-600 погонных метров (на всю длину катушек).
21. Организация, производящая земляные работы, обязана обеспечить полную сохранность бордюрного и булыжного камня, тротуарной плиты. В случаях недостачи материалов для восстановления покрытий их стоимость возмещают Заказчик - ответственный производитель работ, организация, не обеспечившая их сохранность.
Отдел строительства, архитектуры и землепользования администрации городского поселения Луховицы перед выдачей ордера на земляные работы производит обмер бордюрного и булыжного камня, тротуарной плиты и заносит информацию в ордер.
22. При устройстве новых колодцев знаки не снимаются до достижения расчетной прочности сооружения.
23. При производстве земляных работ запрещаются:
- производить работы в местах залегания средневекового культурного слоя без предварительных археологических раскопок;
- всякое перемещение существующих подземных сооружений, не предусмотренное утвержденным проектом, без согласования с заинтересованной организацией и геодезической службой, даже если указанные сооружения мешают производству работ;
- смещение каких-либо строений на трассах существующих подземных сетей;
- засыпка землей или строительными материалами зеленых насаждений (газонов, деревьев, кустарников), крышек колодцев и газонных ковров, подземных сооружений, водосточных решеток и пунктов городской полигонометрии (для защиты крышек колодцев, водосточных решеток и лотков должны применяться щиты и короба, обеспечивающие доступ к люкам и колодцам);
- засыпка кюветов и водостоков, а также устройство переездов через водосточные каналы и кюветы без оборудования подмостковых пропусков воды;
- снос зеленых насаждений, вырубка деревьев, кустарников и обнажение корней без разрешения администрации городского поселения Луховицы и акта оценки, составленного отделом озеленения специализированного предприятия, занимающегося благоустройством города;
- засорение прилегающих улиц и ливневой канализации (пропуск ливневых вод в местах производства строительных и земляных работ входит в обязанность Заказчика - ответственного производителя работ);
- перегон по улицам города машин на гусеничном ходу;
- приемка в эксплуатацию инженерных сетей без предъявления в отдел строительства, архитектуры и землепользования администрации городского поселения Луховицы исполнительной схемы и справки о восстановлении дорожных покрытий.
24. В местах пересечения существующих коммуникаций засыпку траншей производить в присутствии представителей владельцев этих коммуникаций.
25. Если раскопки произведены на усовершенствованном покрытии (асфальтированном, мощеном), засыпка траншей и котлованов должна производиться в летних условиях песком с поливкой водой, а в зимнее время - талым песком на всю глубину с соблюдением правил засыпки траншей, что должно быть предусмотрено сметой.
26. В целях сохранности прокладываемых и смежных сетей, а также во избежание больших просадок при восстановлении покрытий засыпка траншей и котлованов должна производиться песком слоями толщиной не более 20 см с поливкой песка водой и послойным его уплотнением. При неусовершенствованных покрытиях засыпка траншей и котлованов может производиться по согласованию с отделом по благоустройству, транспорту и дорожному хозяйству администрации местными грунтами.
27. Уборка лишнего грунта и материала, а также очистка места работы должны быть произведены Заказчиком - ответственным производителем не позднее 24 часов после окончания работ.
28. Для восстановления дорожных покрытий устанавливаются следующие сроки:
- на главных магистралях, в скверах, парках и на бульварах, а также в местах большого движения транспорта и пешеходов восстановительные работы должны начинаться после засыпки траншеи ответственным производителем в кратчайший срок - 24 часа; в остальных случаях - в течение не более двух суток после засыпки траншей. Дорожное покрытие должно быть восстановлено в соответствии с СНиП в зависимости от типа покрытия, в соответствии с назначением. В случаях если вскрытие составляет более 1/2 ширины дорожного покрытия, восстанавливается полностью вся ширина проезжей части дороги, если протяженность вскрытия проезда от перекрестка до перекрестка более 2/3 длины, восстанавливается вся площадь проезда в границах двух перекрестков. Тротуары подлежат восстановлению в плиточном покрытии на всю ширину с выравниванием бордюрного камня, в случае если протяженность вскрытия на тротуаре составляет более 2/3 длины тротуара от перекрестка до перекрестка (границы квартала), тротуар восстанавливается в полном объеме. Гарантийный срок восстановленных покрытий - 2 года. В случае обнаружения просадки дорожного покрытия (грунта) в течение двух лет после проведения земляных работ повторные работы по восстановлению территории выполняет организация, ранее производившая эти работы. После повторно проведенных восстановительных работ гарантийный срок продлевается на два года.
В случае если в зону вскрытия попадает колодец инженерных сетей, то он подлежит выравниванию с восстановленным уровнем дороги.
В случае если в зону вскрытия попадает колодец ливневой канализации, он подлежит ремонту и очистке, также прочищается сама ливневая канализация до рабочего состояния.
После восстановления дорожного полотна восстанавливается дорожная разметка.
В случае невозможности восстановления вскрытого участка Заказчик обязан выполнять работы по содержанию до момента его восстановления.
29. Восстановления дорожного покрытия, зеленых насаждений и других наземных объектов выполняет Заказчик - ответственный производитель либо подрядная организация по договору с Заказчиком. Для получения ордера в отдел строительства, архитектуры и землепользования администрации городского поселения Луховицы Заказчик предоставляет гарантийное письмо - обязательства по восстановлению. Без гарантийного письма Заказчику не выдается ордер на производство земляных работ. Заказчику не выдается ордер на производство земляных работ, если не выполнено восстановление ранее вскрытых участков.
30. При авариях на подземных коммуникациях, ликвидация которых требует немедленного вскрытия улиц, приступают к работе при следующих условиях:
- организация, ведущая работы, обязана немедленно оповестить о начале работы телефонограммой ГИБДД, пожарную инспекцию, скорую помощь, администрацию в лице отдела строительства, архитектуры и землепользования администрации городского поселения Луховицы, дорожно-эксплуатационный участок и все организации, имеющие подземные коммуникации на участке вскрытия;
- в течение 2 суток оформить ордер в отделе строительства, архитектуры и землепользования администрации городского поселения Луховицы.
В противном случае вскрытие считается самовольным.
31. Производство аварийных работ должно возглавляться ответственным лицом от Заказчика, которое обязано иметь служебное удостоверение, ордер на вскрытие или копии телефонограмм. Ответственное за вскрытие лицо обеспечивает неукоснительное соблюдение правил техники безопасности и всех прочих условий, предусмотренных п. 17
Положения.
32. После ликвидации аварии на проезжей части улиц, на тротуаре участок вскрытия засыпается песком слоями с обязательным поливом водой (в зимнее время - талым песком на всю глубину) и щебнем. Заказчик - ответственный производитель в течение 2 последующих суток обязан асфальтировать участок вскрытия.
33. После ликвидации аварии на зеленой зоне Заказчик - ответственный производитель обязан в течение 10 дней (в весенне-летне-осенний сезоны) восстановить зеленые насаждения и газоны. После ликвидации аварии в зимний период восстановление зеленых насаждений и газонов должно быть выполнено в течение месяца, с наступлением плюсовых температур - после производства работ.
34. В случае если работы по ликвидации аварии вызывают закрытие (полное или частичное) проезда, ГИБДД обязана немедленно направить ответственное лицо на место аварии для решения вопроса о закрытии проезда и организации объезда.
35. Переходы через дороги с усовершенствованным покрытием выполняются, как правило, методом прокола.
36. В настоящее Положение могут быть внесены изменения и дополнения в установленном законом порядке.
Приложение № 1
к Положению
Герб
Администрация городского поселения Луховицы
Луховицкого муниципального района Московской области
------------------------------------------------------------------
140500, РФ, Московская область, г. Луховицы, ул. Октябрьская, д. 5,
тел. 3 (496) 632-10-52
ОРДЕР № ___ от "___" __________ 20__ г.
НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ ЛУХОВИЦЫ
Выдан представителю ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
На право производства земляных работ
___________________________________________________________________________
В соответствии с проектом, согласованным с отделом строительства,
архитектуры и землепользования администрации городского поселения Луховицы,
и требованиями Правил производства земляных работ.
Работы начать с __________ и закончить ___________ со всеми работами по
восстановлению разрушений и благоустройства.
Особые условия:
1. До начала работ согласовать ордер на право производства земляных
работ со всеми заинтересованными службами города (см. на обороте).
2. Перед началом производства земляных работ вызвать непосредственно
на место представителей эксплуатирующих служб подземных коммуникаций.
3. После окончания работ сдать в отдел строительства, архитектуры и
землепользования администрации городского поселения Луховицы исполнительный
чертеж в срок до ______________
Ответственность за производство земляных работ:
Я, ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
обязуюсь соблюдать указанные условия и выполнить работы в срок,
установленный ордером.
С правилами производства земляных работ ознакомлен.
За невыполнение обязательств по настоящему ордеру несу ответственность
в соответствии с действующим законодательством РФ.
Подпись ___________________________________________
"___" __________ 200_ г.
Адрес: ________________________________________________________________
Телефон: ______________________________________________________________
Начальник отдела
строительства, архитектуры и землепользования
администрации городского поселения Луховицы
Лист согласования
к ордеру № _____ от ____________ 2009 г.
на право производства земляных работ на
территории городского поселения Луховицы
1. Глава городского поселения Луховицы:
2. МУП "Луховицкая электросеть":
3. ОАО "ВТКХ":
4. Луховицкая районная эксплуатационная газовая служба:
5. Луховицкий филиал "Центр-Телеком":
6. Мосавтодор РДУ-5:
7. АО "Мосэнерго":
8. ОАО "Ростелеком" отделение № 8 ТЦМС-22:
9. ГИБДД:
10. Госадмтехнадзор ТО № 20:
Приложение № 2
к Положению
Главе городского поселения Луховицы
Луховицкого муниципального района
Московской области
от ________________________________
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
___________________________________
Паспорт: серия _________ № ________
Выдан: кем и когда ________________
"___" ___________ ____ года.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать ордер на проведение земляных работ (указать для каких
работ, место проведения работ, срок проведения работ, наименование
организации, производящей работы) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________ ________________________________ "___" __________ 200_ года.
подпись Ф.И.О.
Контактный телефон: _________________________
Я, ____________________________________________________________________
действующий по доверенности от "___" __________ 200_ года № _______________
от имени __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при оформлении документов по доверенности)
Принял: __________________________
Ф.И.О.
"___" __________ 200_
На бланке организации!
Главе городского поселения Луховицы
Луховицкого муниципального района
Московской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать ордер на проведение земляных работ (указать для каких
работ, место проведения работ, срок проведения работ) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель __________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер __________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Наши реквизиты:
(при отсутствии на бланке)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Я, ____________________________________________________________________
действую по доверенности от "___" __________ 200_ года № __________________
от имени __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при оформлении документов по доверенности)
Исполнитель: ______________________
Ф.И.О.
Тел: _________________
Принял:
____________________________
(Ф.И.О.)
"___" __________ 200_ года.
Главе городского поселения Луховицы
Луховицкого муниципального района
Московской области
от ИП _____________________________
свидетельство: № __________________
выдано ____________________________
"___" __________ 200_ года
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
Паспорт: серия ________ № _________
Выдан: когда и кем ________________
___________________________________
"___" _______________________ года.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать ордер на проведение земляных работ (указать для каких
работ, место проведения работ, срок проведения работ, наименование
организации, производящей работы) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________ ________________________________ "___" ___________ 200_ года.
(подпись) (Ф.И.О.)
Контактный телефон: _________________________
Я, ____________________________________________________________________
действующий по доверенности от "___" __________ 200_ года № _______________
от имени __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при оформлении документов по доверенности)
Принял: ___________________________
(Ф.И.О.)
"___" __________ 200_
