ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 1 апреля 2008 г. № 455
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ
ОРГАНИЗАЦИИ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
С целью совершенствования организации раннего выявления больных туберкулезом и во исполнение Постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 21.12.2007 № 93 "Об усилении мероприятий по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации" приказываю:
1. Руководителям государственных учреждений здравоохранения, органов управления и учреждений здравоохранения муниципальных образований края:
1.1. Обеспечить планирование, организацию и учет выявления больных туберкулезом в соответствии с методическими рекомендациями
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.07.2007 № 5589-РХ "Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях" (приложение № 1).
1.2. Ежеквартально проводить анализ организации и выполнения мероприятий по выявлению больных туберкулезом.
1.3. Обеспечить полное дообследование лиц с выявленной патологией, подозрительной на туберкулез, и своевременное направление в противотуберкулезные учреждения.
1.4. Ежеквартально до 5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, нарастающим итогом представлять сведения о проведении мероприятий по выявлению больных туберкулезом (приложение № 2)
и информацию о проведении мероприятий по выявлению внелегочных форм туберкулеза (приложение № 3)
в организационно-методический отдел государственного учреждения здравоохранения "Клинический противотуберкулезный диспансер" департамента здравоохранения Краснодарского края по электронной почте: v_shapolovsky@mail.ru или факсу: (861) 239-31-66, 239-70-47.
2. Главному врачу государственного учреждения здравоохранения "Клинический противотуберкулезный диспансер" департамента здравоохранения Краснодарского края (Шевченко):
2.1. Ежеквартально проводить анализ организации и выполнения мероприятий по выявлению больных туберкулезом.
2.2. Оказывать практическую помощь при проведении флюорографических осмотров населения муниципальных образований края.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края С.Н. Стриханова.
Зам. руководителя департамента
С.Н.АЛЕКСЕЕНКО
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
И БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
20 июля 2007 г. № 5589-РХ
Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации при участии кафедры туберкулеза Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Коломиец В.М., Амельченко А.А., Кудинов С.М., Малыхина Т.И., Рачина Н.В.)
Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь больным туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, для врачей-специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи больным туберкулезом, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям "Инфекционные болезни", "Фтизиатрия", "Врач общей практики".
ВВЕДЕНИЕ
В течение последних лет в России несколько стабилизировалась заболеваемость туберкулезом с уменьшением темпов ее роста. Тем не менее, в структуре заболеваемости увеличивается удельный вес распространенных деструктивных форм туберкулеза легких, все чаще встречается лекарственная, в том числе множественная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) к основным противотуберкулезным препаратам, сохраняются высокие показатели смертности Сложившаяся ситуация обусловлена особенностями патоморфоза туберкулеза в современных социально-экономических условиях.
Результаты анализа эпидемической ситуации по данным мониторинга свидетельствуют о позднем выявлении, в первую очередь, больных легочным туберкулезом. Это связано как с недостаточным уровнем знаний медицинскими работниками методических требований и невозможностью, в условиях продолжающейся реформы здравоохранении, проводить в прежнем объеме традиционные противотуберкулезные мероприятия, так и с демографическими и социально-экономическими особенностями.
В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. В меньшей степени используется активное привлечение населения, и в первую очередь неорганизованного (значительную часть которого составляют т.н. социально дезадаптированные лица), к обследованию доступными методами. Причина заключается в том, что, вследствие особенностей течения туберкулеза, уже заболевшие считают себя "здоровыми", не обращая внимания на имеющиеся клинические признаки, а так же зачастую из-за крайне небрежного отношения населения к своему здоровью.
Предложенный метод является усовершенствованным комплексом диагностических методов и организационных мероприятий, отличается экономически доступными и методически обоснованными алгоритмами выявления туберкулеза практически любой локализации в различных контингентах, соответствует условиям продолжающихся изменений социально-экономического положения населения. При внедрении национальных проектов в области здравоохранения он наиболее перспективен для использования в работе врачей первичного звена, которые призваны заниматься диспансеризацией населения.
В отличие от многочисленных других методических рекомендаций и пособий для врачей в настоящей работе представлены дифференцированные алгоритмы выявления всех форм туберкулеза в различных ЛПУ и группах населения. Внедрение не требует значительных материально-технических затрат и дополнительного оснащения, за исключением программного обеспечения системы мониторинга.
Своевременное и последовательное применение методов диагностики при выявлении туберкулеза в различных ЛПУ требует четкой организации планирования и сбора данных, формирования информационных массивов и их обработку, анализа получаемой информации и контроля исполнения корректирующих решений. Решения этих задач представлены в разделе о системе мониторинга выявления.
Данные об использовании аналогичного комплекса методов и алгоритмов за рубежом отсутствуют.
Показания к использованию метода.
1. Активное и пассивное выявление туберкулеза любой локализации:
- среди всего населения, считающего себя здоровыми, в порядке профилактических осмотров;
- у пациентов при обращении их за медицинской помощью и амбулаторно-поликлинические ЛПУ;
- у госпитализированных больных с другими заболеваниями.
2. Планирование, контроль и анализ эффективности выявления с использованием системы мониторинга.
Противопоказания к использованию метода: нет.
Материально-техническое обеспечение метода.
Разрешенные в установленном порядке к использованию средства и изделия, которые применяются в настоящее время при клиническом, лабораторном и инструментальном (включая лучевые) обследовании человека в медицинских учреждениях; комплекс ПК (даже не целевого назначения, при возможности выделения ограниченного компьютерного времени); средства связи (телефон, факсимильный аппарат, электронная почта, в т.ч. общего пользования); разработанные авторские формы отчетности, программы обработки информации могут быть получены по согласованию.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. В зависимости от направленности мероприятий, проводимых медицинскими работниками, можно выделить два основных подхода к выявлению туберкулеза у населения: активный и пассивный.
Активное выявление туберкулеза любой локализации - система организационных мероприятий по целенаправленному отбору, привлечению к обследованию и собственно обследование следующих групп населения:
- считающих себя здоровыми, но имеющих признаки заболевания туберкулезом (клинические, рентгенологические);
- по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом), подлежащих профилактическим медицинским осмотрам в установленные сроки (т.н. декретированные или обязательные контингенты, группы риска);
- лиц, подлежащих профилактическому медицинскому обследованию (по действующим нормативам), но не обследованных по каким-либо причинам (сознательное уклонение, нетранспортабельность по причине тяжелого соматического заболевания и т.п.);
- лиц, не обследованных более 2-х лет.
В перечисленных группах согласно статистическим данным чаще выявляется туберкулез, их эпидемическая опасность в качестве потенциального резервуара инфекции крайне высока.
Кроме того, в систему активного выявления целесообразно включить систематическое ведение отчетно-учетной документации медицинскими работниками, анализ и предоставление информации в вышестоящие органы, с последующей разработкой организационно-методических мероприятий (принцип обратной связи).
Пассивное выявление или выявление по обращаемости представляет собой диагностику туберкулезного процесса в учреждениях здравоохранения у пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом. Как правило, таким образом выявляют распространенные, деструктивные и запущенные формы туберкулеза. Внелегочные формы часто диагностируют ретроспективно, после радикального оперативного вмешательства на основании гистологического исследования операционного материала.
При обнаружении у пациентов любым из методов признаков, указывающих на заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза проводят полное клиническое обследование с обязательным использованием рентгенологического и бактериологического (микроскопия мазка мокроты, другого патологического диагностического материала) исследований. С полученными результатами в течение 3 дней больного направляют в противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) по месту жительства.
При анализе эффективности использования различных методов выявления необходимо учитывать также случаи установления диагноза после смерти больного с оценкой качества медицинской помощи при этом и своевременности проведения противоэпидемических мероприятий.
Контроль проведения своевременного и полного обследования осуществляют направивший специалист и специалист специализированного противотуберкулезного учреждения.
Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и лечения.
1.1. МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
К основным методам выявления туберкулеза в учреждениях здравоохранения общей лечебной сети относятся:
1. клинический (сбор анамнеза, жалоб, объективный осмотр);
2. индивидуальная туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ).
3. лучевая диагностика (флюорографическое и рентгенографическое обследование);
4. микробиологическая диагностика (исследование биологического патологического материала методом прямой (простой) микроскопии).
1.1.1. Клинический метод
На этапе первичного отбора лиц, подозрительных на заболевание туберкулезом, клинический осмотр играет решающую роль, как метод активного выявления. В первую очередь это относиться к туберкулезу легких, как наиболее эпидемически значимому и распространенному заболеванию, протекающему и проявляющемуся наиболее "демонстративно".
В современных условиях клинический метод должен применяться врачами, средними медицинскими работниками при плановых и внеплановых осмотрах, подворных обходах. Особое внимание необходимо обращать на контингенты, составляющие скрытый резервуар туберкулезной инфекции (нетранспортабельные, социально дезадаптированные и лица, не обследованные лучевыми методами более двух лет). В большинстве случаев данные клинического метода позволяют с большой долей вероятности предположить заболевание туберкулезом, в том числе (значительно реже) внелегочной локализации. Далее при беседе с пациентом необходимо использовать их как решающую мотивацию для привлечения его к дополнительному обследованию другими достоверными методами или направления для верификации диагноза в территориальное ЛПУ.
Клинический метод включает:
- сбор анамнестических данных (анамнез жизни);
- определение наличия факторов риска (причин, предрасполагающих к заболеванию туберкулезом);
- определение начала, характера течения болезни (анамнез заболевания);
- наличие специфических жалоб, их детализация;
- объективный осмотр;
- анализ полученных данных, принятие решения.
Анамнез. Из анамнестических данных приоритетно учитываются:
- наличие прямого продолжительного контакта с больным любой формой туберкулеза (наиболее значим территориальный очаг туберкулеза - квартира, в которой проживает больной туберкулезом с обильным бактериовыделением, лестничная клетка и подъезд этого дома, а так же группа близлежащих домов, объединенных общим двором);
- наличие в анамнезе ранее перенесенного туберкулеза (независимо от локализации);
- хронические заболевания любой локализации с частыми обострениями, неэффективным или малоэффективным неспецифическим лечением;
- заболевания неясной (неустановленной достоверными методами) этиологии и неэффективным лечением в течение последних трех месяцев;
- наличие ранее определяемых лучевыми методами при профилактических осмотрах остаточных изменений в легких (предположительного туберкулезной этиологии).
- Значимыми факторами риска являются признаки социальной дезадаптации (особенно сочетание нескольких). К ним относятся: одинокий образ жизни, неудовлетворительные условия быта и трудовой деятельности, возникающие по разным причинам стрессовые ситуации, безработица (особенно длительная), низкий прожиточный уровень, пребывание в местах лишения свободы в течение предшествующих двух лет, злоупотребление алкоголем, курение. Кроме этого, к факторам риска относятся медико-социальные - наличие хронических неспецифических заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарного диабета, длительное лечение гормонами, цитостатиками, лучевая терапия т.д.
К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулез, относят:
- наличие признаков (синдрома) общей интоксикации - длительный субфебрилитет, общая немотивированная слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание;
- "грудные" жалобы - кашель в течение двух недель и более, кровохарканье, кровотечение, одышка, боли в груди;
- при подозрении на туберкулез внелегочной локализации имеют значение жалобы на нарушение функции пораженного органа, без признаков восстановления на фоне проводимой неспецифической терапии.
Анамнез заболевания. Традиционно туберкулез развивается постепенно, в течение довольно длительного времени и характеризуется скудной местной симптоматикой (кашель, боли в груди или нарушение функции пораженного органа при внелегочном туберкулезе), сопровождающейся явлениями невыраженной общей интоксикации. Больной затрудняется определить время начала заболевания, так как его проявления практически не снижают качества его жизни. С течением времени (как правило, несколько недель, месяцев) выраженность имеющихся признаков нарастает. Присоединяются жалобы, отражающие нарастающую степень поражения органа или системы органов, нарастает интоксикационный синдром. При легочной локализации туберкулеза это - усиление кашля, появление одышки, кровохарканья или кровотечения, явлений дыхательной и сердечной недостаточности. Тем не менее, даже такие грозные признаки не всегда заставляют больного обратиться за медицинской помощью, опять таки по причине относительно длительного периода компенсации (субкомпенсации) функций систем органов. При внелегочной локализации туберкулеза прогрессирование заболевания приводит к усилению признаков дисфункции пораженного органа. При костно-суставном туберкулезе - нарушение подвижности, опороспособности, усиление болевого синдрома, парестезии, парезы, появление натечного абсцесса, свищей и т.д. При поражении органов мочевыделительной системы - дизурические расстройства, боли в поясничной области, артериальная гипертензия. При туберкулезе женских половых органов - расстройства менструально-овариального цикла т.д.
Следует учитывать, что встречаются и так называемые остропрогрессирующие формы туберкулеза, протекающие с ярко выраженной клиникой и мало чем отличающиеся от неспецифического поражения легких. Данная группа больных нуждается в госпитализации по профилю, формализованном обследовании и попадает в категорию выявления по обращаемости.
В настоящее время распространены понятия, отражающие как патогенез специфического процесса, так и степень поражения органа, а так же предполагаемую эффективность лечения. Чаще их применяют в отношении туберкулеза легких:
- малые формы туберкулеза - применительно к очаговому и некоторым формам инфильтративного процесса, туберкулемам; при адекватном лечении достигается клиническое излечение;
- ограниченный процесс - локализуется в пределах одного или двух сегментов легкого, как правило, односторонний; при адекватном консервативном лечении достигается клиническое излечение;
- распространенный процесс - преимущественно двухсторонний, занимает две и более доли; при адекватном консервативном лечении возможно достижение клинического излечения;
- деструктивные формы туберкулеза - любая форма туберкулеза с рентгенологически определяемой полостью распада; при адекватном консервативном лечении возможно достижение клинического излечения, в некоторых случаях - оперативное лечение;
- запущенные формы туберкулеза - поражение органа с формированием грубых, необратимых морфологических изменений; консервативной терапией достигается частичное клиническое улучшение, основная задача - прекращение бактериовыделения в некоторых случаях достигается только путем оперативного лечения.
Анализ структуры заболеваемости туберкулезом среди населения обслуживаемой территории ЛПУ с учетом динамики отдельных из выделяемых форм необходим для учета эффективности выявления туберкулеза в данном регионе. Однако с учетом особенностей патоморфоза туберкулеза в современных условиях и технологических сложностей и возможностей использования лабораторно-инструментальных методов для определения фазы специфического процесса более целесообразно выделять следующие группы среди впервые выявленных и больных с рецидивами.
Своевременно выявленные больные - малые, ограниченные формы туберкулеза, без деструктивных, определяемых лучевыми методами изменений в пораженных органах, непродолжительным олигобактериовыделением.
Несвоевременно выявленные больные - любые формы туберкулеза с определяемыми лучевыми методами деструктивными изменениями в пораженном органе (как правило, с бактериовыделением),
Больные с запущенными формами туберкулеза - все формы туберкулеза с грубыми морфологическими необратимыми изменениями в пораженных органах (как правило, с деструктивными, определяемыми лучевыми методами изменениями и бактериовыделением).
Таким образом, клинические проявления зависят от формы туберкулеза: запущенным, распространенным формам соответствует выраженная локальная симптоматика в сочетании со значительными явлениями интоксикации и малосимптомность, "стертость" клинических проявлений - при малых, ограниченных формах.
Данные объективного осмотра. Следует учитывать:
- общее состояние, которое длительно остается удовлетворительным, исключение - остропрогрессирующие формы туберкулеза;
- потерю веса, исхудание, дистрофию вплоть до кахексии;
- деформацию участков тела над пораженными органами (грудной клетки, суставов, позвоночника), рубцы и свищи в зоне поражения;
- аускультативно-верхнедолевую локализацию поражений легких в виде изменения характера дыхания, редко - локальные катаральные явления или бронхиальная обструкция; при малых формах - отсутствие изменений (везикулярное дыхание); при запущенном туберкулезном процессе - возможны любые дополнительные аускультативные шумы;
- болевой синдром при пальпации пораженного органа;
- явления недостаточности функции пораженного органа, как прямые, так и косвенные.
Анализ полученных данных, принятие решения. На основании использования клинического метода, как правило, определяется дальнейшая тактика по отношению к обследуемому. Чем больше количество признаков, указывающих на заболевание туберкулезом (особенно комбинация значимых социально-экономических, медико-социальных факторов в сочетании с типичными данными объективного осмотра), тем активнее должны проводиться мероприятия по дообследованию. Для убеждения в целесообразности дальнейшего обследования (при необходимости) следует привлекать близкое окружение больного - родственников, друзей, коллег по работе и т.д. (предварительно проведя с ними разъяснительную беседу). В отношении социально-дезадаптированных лиц возможна совместная работа с администрацией территории, органами социальной защиты, в крайнем случае (при прогрессировании симптомов, характерных для туберкулеза) - правоохранительными органами.
1.1.2. Туберкулинодиагностика
Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).
Цели применения индивидуальной туберкулинодиагностики в условиях учреждений здравоохранения:
1) дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
2) диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний.
При индивидуальной туберкулинодиагностике применяют, кроме пробы Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении, пробы Манту с различными дозами туберкулина, накожную градуированную пробу Пирке, пробу Коха, определение туберкулинового титра и др.
При активном выявлении туберкулеза туберкулинодиагностика проводится в плановом порядке детям и подросткам с целью выявления случаев первичного инфицирования и контроля чувствительности к туберкулину у ранее инфицированных, что позволяет, в свою очередь, диагностировать и случаи заболевания туберкулезом. Одновременно при дифференциальной диагностике характера аллергии возможно контролировать состояние специфического иммунитета после иммунизации БЦЖ. Кроме того, у взрослого населения индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина в стандартном разведении (2ТЕ) можно проводить в условиях любого лечебно-профилактического учреждения при наличии лицензии на право осуществления медицинской деятельности с указанием в приложении к ней соответствующих работ и услуг, а также наличии у персонала справки-допуска.
Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.
Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:
- при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением;
- при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риски и т.д.).
Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы с 2 ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:
1) больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
2) с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
3) не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.
В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер по месту регистрации детей:
- с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
- со стойко (4 года) сохраняющейся реакцией с инфильтратом 12 мм и более;
- с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
- с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера.
В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2 ТЕ у взрослых пациентов чаще всего определяется ее отрицательной или гиперергической реакцией. При наличии отрицательной реакции патологические изменения в органах с большей долей вероятности относят к не туберкулезным (исключение - состояния истинной анергии), при гиперергической - к туберкулезным. Выявление просто положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер папулы от 5 до 20 мм в диаметре) решающего диагностического значения не имеет, так как большинство взрослого населения (70 - 90%) к 30 годам уже инфицированы, однако в каждом конкретном случае она может послужить дополнительным критерием постановки правильного диагноза.
Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого очищенного туберкулина можно проводить только в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и санаториях. В отдельных случаях с целью верификации диагноза по согласованию с фтизиатром в стационарах общей лечебной сети возможно проведение пробы Коха с 20 - 50 ТЕ.
Материально-техническое обеспечение, техника постановки и чтения результатов широко известны и подробно изложены в соответствующих руководствах и нормативных документах.
1.1.3. Методы лучевой диагностики
Традиционно в России для выявления легочной патологии предпочтение отдавалось лучевой диагностике - флюорографии. Массовые флюорографические обследования подростков (с 14 лет) и взрослых, проводившиеся ранее 1 раз в 1 - 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. В результате своевременного выявления, адекватного длительного лечения предупреждалось развитие деструктивных запущенных, эпидемически опасных форм туберкулеза.
В последние годы массовое флюорографическое обследование населения стало невозможным вследствие высокой стоимости метода, изношенности аппаратуры и ряда других причин. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше в настоящее время могут быть осуществлены в отдельных районах только по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах.
]]>Выявление СДЛ с последующим формированием группы должно осуществляться, в том числе, с учетом:
- при плановых (подворных) обходах с целью активного выявления больных, а также при наблюдении в медицинских учреждениях указанных групп лиц при их обращении за медицинской помощью;
- при наблюдении контингентов СДЛ в условиях учреждений системы ФСИН России (следственные изоляторы, колонии, поселения и прочие).
На основании полученных данных медицинским работникам первичного звена здравоохранения целесообразно составлять территориальные списки СДЛ, в системе ФСИН России эти данные постоянно корректируются медицинскими работниками по мере изменения численности и состава наблюдаемых контингентов.
Частично СДЛ, страдающие сопутствующими заболеваниями с высоким риском реактивации, а так же наблюдаемые врачами-фтизиатрами как клинически излеченные или в IV группе диспансерного учета, входят в традиционные группы риска и должны интенсивно наблюдаться в медицинских учреждениях общелечебной сети и в противотуберкулезных учреждениях. Остальные СДЛ, выявляемые по месту жительства, должны быть учтены территориальным медицинским работникам (списочный состав, отметка результатов во флюорографических картотеках) и приоритетно планироваться и привлекаться к профилактическим осмотрам, а также к дообследованию при обращении за медицинской помощью.
Приоритетным является активное выявление (профилактический осмотр) реактивации у СДЛ, которые относятся одновременно к нескольким дифференцированным группам риска, страдающих сопутствующими заболеваниями (медико-социальная группа риска), а также СДЛ, в анамнезе которых в прошлом отмечалось спонтанное или клиническое излечение от различных форм туберкулеза, с наличием остаточных туберкулезных изменений в легких (ОТИ) и в других органах.
При невозможности проведения после клинического обследования лучевой диагностики необходимо продолжить дообследование с использованием других методов: детям и подросткам - проведение туберкулиновых проб, взрослым - анализ мокроты по Цилю-Нильсену.
При наблюдении контингентов СДЛ в учреждениях ФСИН России в активном выявлении больных туберкулезом должны участвовать все заинтересованные специалисты указанных учреждений, которые должны при работе с СДЛ выявлять больных и направлять их в принудительном порядке в медико-санитарные части для дальнейшего дообследования с целью исключения туберкулеза. С целью дальнейшего формирования групп риска и объективного решения вопросов об инфицированности и заболевании СДЛ в условиях ФСИН России рекомендовано и обосновано проводить туберкулинодиагностику всем лицам, поступающим в указанные учреждения, за исключением ранее болевших туберкулезом, имеющих в легких остаточные изменения первичного и вторичного периода инфекции и старше 60 лет.
3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Применение алгоритмов активного и пассивного выявления туберкулеза любой локализации медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений, независимо от их ведомственной принадлежности и формы собственности, с учетом существующей нормативно-правовой базы, приоритетно по отношению к группам риска и прежде всего основной из них - социально-дезадаптированные лица среди всего населения, позволит повысить эффективность своевременного выявления вторичного (реактивации) туберкулеза.
Внедрение подобной системы в учреждениях ФСИН России одной из областей Черноземья позволило стабилизировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на уровне заболеваемости и пораженности в 1,5 раза ниже федеральных показателей по ФСИН России. Не выявляются случаи запущенных форм туберкулеза, вследствие чего достигается эффективность лечения на уровне 80% прекращения бактериовыделения и рубцевания деструктивных изменений.
Преимущественное использование клинического метода выявления туберкулеза при подворных обходах населения, в двух районах с преобладанием сельского населения той же области, позволило выявить до 60% всех больных, в то время как при массовых флюорографических и методом туберкулинодиагностики выявляемость составляет не более 2%.
Внедрение системы рекомендуемых алгоритмов требует постоянной методической работы и контроля качества противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление источника инфекции, проводимых всеми лечебно-профилактическими учреждениями по территориальному принципу. Контроль должен осуществляться администрацией региона (района) через межведомственные комиссии по борьбе с туберкулезом и органам государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Приложение № 2
к приказу
департамента здравоохранения
Краснодарского края
от 1 апреля 2008 г. № 455
ИНФОРМАЦИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ
БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
в ___________________________________________
(наименование муниципального образования)
за ____ квартал 200__ года
┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ № │ Показатель │Осмотрено,│
│п/п│ │ человек │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│1 │Осмотрено с целью выявления больных туберкулезом (всего) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│2 │в том числе: │ │
│ │детей 0 - 14 лет включительно (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│3 │15 - 17 лет включительно (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│4 │Из числа осмотренных: │ │
│ │обследовано флюорографически (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│5 │путем туберкулиновых проб (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│6 │в том числе детей 15 - 17 лет (из стр. 5) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│7 │бактериоскопически (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤
│8 │Кроме того рентгенологических исследований органов грудной│ │
│ │клетки │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘
Консультации по телефону: (861) 239-70-47.
Ведущий консультант
отдела организации медицинской
помощи взрослому населению
департамента здравоохранения
И.Н.ВЯЗОВСКАЯ
Приложение № 3
к приказу
департамента здравоохранения
Краснодарского края
от 1 апреля 2008 г. № 455
ИНФОРМАЦИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ
ВНЕЛЕГОЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА
в ___________________________________________
(наименование муниципального образования)
за ____ квартал 200__ года
Таблица 1
Выявление туберкулеза костей и суставов
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│1. │Число больных с деструктивными изменениями в костях, │ │
│ │суставах и позвоночнике (артрит, остит, спондилит и пр.) из │ │
│ │групп риска (см. методические рекомендации п. 2.3.1) │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.1 │из них направлено на консультацию в противотуберкулезный │ │
│ │диспансер (из стр. 1) │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.2 │из них проведена пункция сустава, абсцесса, связанного с │ │
│ │суставом (из стр. 1) │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.3 │из них проведена туберкулинодиагностика (из стр. 1) │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2. │Получен диагностический материал при пункции сустава, │ │
│ │абсцесса, связанного с суставом (из стр. 1.2) │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2.1 │диагностический материал исследован (всего) (из стр. 2) │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2.1.1│в том числе посевом на микобактерий туберкулеза (из стр. │ │
│ │2.1) │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2.1.2│в том числе цитологически (из стр. 2.1) │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│3. │Число оперативных вмешательств больным с деструктивной │ │
│ │патологией в костях и суставах, позвоночника и пр. (из стр. │ │
│ │1) │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│3.1 │из них проведено ПГИ │ │
└─────┴────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘
Консультации по телефону: (861) 235-45-31.
Таблица 2
Выявление туберкулеза мочевыделительной системы
┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│1. │Число больных из группы риска (см. методические рекомендации │ │
│ │п. 2.3.2) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.1│из них направлено на консультацию в противотуберкулезный │ │
│ │диспансер (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.2│из них выполнена обзорная рентгенограмма органов брюшной │ │
│ │полости (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.3│из них выполнена экскреторная урография и ее модификации (из │ │
│ │стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.4│из них выполнен посев мочи на микобактерий туберкулеза (из │ │
│ │стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.5│из них проведена туберкулинодиагностика (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2. │Число оперативных вмешательств по поводу заболеваний │ │
│ │мочевыделительной системы (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2.1│из них проведено ПГИ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘
Консультации по телефону: (861) 227-16-33.
Таблица 3
Выявление туберкулеза мужских половых органов
┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│1. │Число больных из группы риска (см. методические рекомендации │ │
│ │п. 2.3.3) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.1│из них направлено на консультацию в противотуберкулезный │ │
│ │диспансер (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.2│из них выполнена обзорная рентгенограмма малого таза (из стр. │ │
│ │1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.3│из них выполнено ультразвуковое исследование органов мошонки │ │
│ │(из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.4│из них проведена туберкулинодиагностика (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2. │Диагностический материал (эякулят, секрет предстательной │ │
│ │железы, отделяемое из свищей) исследован (всего) (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2.1│в том числе посевом на микобактерий туберкулеза (из стр. 2) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2.2│в том числе цитологически (из стр. 2) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│3. │Число оперативных вмешательств по поводу заболеваний мужских │ │
│ │половых органов (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│3.1│из них проведено ПГИ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘
Консультации по телефону: (861) 227-16-33.
Таблица 4
Выявление туберкулеза женских половых органов
┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│1. │Число больных из группы риска (см. методические рекомендации│ │
│ │п. 2.3.4) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.1│из них направлено на консультацию в противотуберкулезный │ │
│ │диспансер (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.2│из них выполнена гистеросальпингография (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.3│из них выполнена обзорная рентгенограмма малого таза и брюшной│ │
│ │полости (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1.4│из них проведена туберкулинодиагностика (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2. │Диагностический материал (отделяемое цервикального канала, │ │
│ │менструальная кровь, перитониальная жидкость, соскоб │ │
│ │эндометрия) исследован (всего) (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2.1│в том числе посевом на микобактерий туберкулеза (из стр. 2) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2.2│в том числе цитологически (из стр. 2) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│3. │Число оперативных вмешательств по поводу заболеваний женских │ │
│ │половых органов (из стр. 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│3.1│из них проведено ПГИ │ │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘
Консультации по телефону: (861) 227-16-33.
Ведущий консультант
отдела организации медицинской
помощи взрослому населению
департамента здравоохранения
И.Н.ВЯЗОВСКАЯ
