ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 28 мая 2009 г. № 1330
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО
КРАЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 № 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлением
главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18 "Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и постановлением
главы администрации Краснодарского края от 15.02.2008 № 91 "О департаменте здравоохранения Краснодарского края" приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:
- заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 1)
;
- приказ о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 2)
;
- уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 3)
;
- приказ об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 4)
;
- уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 5)
;
- заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 6)
;
- приказ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 7)
;
- уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 8)
;
- приказ об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 9)
;
- уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 10)
;
- заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 11)
;
- приказ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 12)
;
- уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 13)
;
- приказ о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 14)
;
- уведомление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 15)
.
2. Начальнику ГУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр департамента здравоохранения Краснодарского края" И.Т. Рубцовой разместить настоящий приказ на официальном сайте департамента здравоохранения Краснодарского края.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края М.А. Вартазарян.
Руководитель департамента
С.Н.АЛЕКСЕЕНКО
Приложение № 1
к приказу
департамента здравоохранения
Краснодарского края
от _________ 200___ г. N____
Регистрационный номер: _____________________ от "____" ___________ 200__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Краснодарского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
┌─────┬─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────┐
│1. │Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование юридического лица; фамилия, │ │
│ │имя и (в случае, если имеется) отчество, │ │
│ │данные документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального предпринимателя│ │
├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование (в случае, если │ │
│ │имеется) │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического лица; │ │
│ │место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│5. │Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии, адреса мест осуществления │ │
│ │деятельности (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│6. │Идентификационный номер налогоплательщика│ │
├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│7. │Государственный регистрационный номер │ │
│ │(для юридического лица) │ │
│ │Основной государственный регистрационный │ │
│ │номер записи о государственной │ │
│ │регистрации (для юридического лица и │ │
│ │индивидуального предпринимателя) │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│8. │Данные документа, подтверждающего │Выдан ___________________│
│ │факт внесения сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший│
│ │в Единый государственный реестр │ документ) │
│ │юридических │Дата выдачи:_____________│
│ │лиц или индивидуальном предпринимателе в │Бланк: серия ____ № _____│
│ │Единый государственный реестр │ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│9. │Наименование, код подразделения, адрес │Код подразделения _______│
│ │налоговой инспекции (с указанием │Адрес налоговой инспекции│
│ │почтового индекса) │_________________________│
├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│10. │Данные документа о постановке соискателя │Выдан ___________________│
│ │лицензии на учет в налоговом органе │ (орган, выдавший│
│ │ │ документ) │
│ │ │Дата выдачи:_____________│
│ │ │Бланк: серия ____ № _____│
├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│11. │Контактный телефон, факс │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────┼─────────────────────────┤
│12. │Адрес электронной почты (при наличии) │ │
└─────┴─────────────────────────────────────────┴─────────────────────────┘
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании
__________________________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"___" _____________ 200__ г.
Приложение № 1
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
В департамент здравоохранения
Краснодарского края
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
по адресам мест осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориального обособленного объекта отдельно)
┌──────┬───────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ № │ Работы (услуги) │ Примечание │
│ п/п │ │ │
├──────┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
├──────┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
└──────┴───────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"___" ___________ 200___ г.
Приложение № 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
___________________________________________________________________________
представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения
Краснодарского края принял от соискателя лицензии (лицензиата)
"___" __________ 200 __ г. за № ______________ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности,
(переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии).
(нужное подчеркнуть)
┌───┬───────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────────┐
│ № │ Наименование документа │ Кол-во │ Дополнительно │
│п/п│ │ листов │ представлено │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤
│1. │Заявление о предоставлении лицензии на │ │ │
│ │осуществление медицинской деятельности с │ │ │
│ │указанием заявляемых работ (услуг) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤
│2. │<*>
Копии учредительных документов │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤
│3. │<*>
Копия платежного поручения с │ │ │
│ │оригинальной отметкой банка о принятии к │ │ │
│ │исполнению платежа (государственной пошлины│ │ │
│ │в размере 300 рублей) за рассмотрение │ │ │
│ │заявления о предоставлении лицензии; │ │ │
│ │платежа (государственной пошлины в размере │ │ │
│ │100 рублей) за рассмотрение заявления о │ │ │
│ │переоформлении документа, подтверждающего │ │ │
│ │наличие лицензии │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤
│4. │<*>
Копии документов, подтверждающих │ │ │
│ │наличие у соискателя лицензии на праве │ │ │
│ │собственности или ином законном основании │ │ │
│ │зданий, помещений, необходимых для │ │ │
│ │осуществления медицинской деятельности │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤
│5. │<*>
Копия выданного в установленном │ │ │
│ │порядке санитарно-эпидемиологического │ │ │
│ │заключения о соответствии соискателя │ │ │
│ │лицензии (лицензиата) санитарным правилам │ │ │
│ │осуществляемой медицинской деятельности │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤
│6. │<*>
Копии документов об образовании │ │ │
│ │(послевузовском профессиональном │ │ │
│ │образовании, повышении квалификации) и │ │ │
│ │документов, подтверждающих стаж работы │ │ │
│ │руководителя юридического лица или его │ │ │
│ │заместителя; копии документов об │ │ │
│ │образовании (послевузовском, дополнительном│ │ │
│ │профессиональном образовании, повышении │ │ │
│ │квалификации) специалистов, состоящих в │ │ │
│ │штате соискателя лицензии или привлекаемых │ │ │
│ │им на законном основании для осуществления │ │ │
│ │работ (услуг); копии документов об │ │ │
│ │образовании (послевузовском, дополнительном│ │ │
│ │профессиональном образовании, повышении │ │ │
│ │квалификации) и документов, подтверждающих │ │ │
│ │стаж работы индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя, связанный с выполнением │ │ │
│ │работ (услуг) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤
│7. │<*>
Копии документов, подтверждающих │ │ │
│ │наличие у соискателя лицензии на праве │ │ │
│ │собственности или ином законном основании │ │ │
│ │оборудования и другого │ │ │
│ │материально-технического оснащения, │ │ │
│ │необходимых для осуществления медицинской │ │ │
│ │деятельности │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤
│8. │<*>
Копии регистрационных удостоверений и │ │ │
│ │сертификатов соответствия на используемую │ │ │
│ │медицинскую технику │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤
│9. │<*>
Копии документов об образовании и │ │ │
│ │квалификации работников соискателя │ │ │
│ │лицензии, осуществляющих техническое │ │ │
│ │обслуживание медицинской техники, или │ │ │
│ │договора с организацией, имеющей лицензию │ │ │
│ │на осуществление этого вида деятельности │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤
│10.│Доверенность на лицо, представляющее │ │ │
│ │документы на лицензирование │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤
│11.│Прочие документы │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤
│12.│Всего │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────────┴─────────┴───────────────┘
--------------------------------
<*> копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала, копии предоставляемых документов (более двух листов) должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью.
Документы сдал: Документы принял:
Соискатель лицензии Должность, Ф.И.О. сотрудника
(лицензиат): __________________ департамента здравоохранения
Руководитель соискателя лицензии Краснодарского края
(лицензиата) или индивидуальный ____________________________
предприниматель _______________ ____________________________
Представитель соискателя лицензии ____________________________
(лицензиата) по доверенности (подпись)
N___ от "___"_______ 200 _____ г.
_______________________________
М.П.
Нумерация приложений дана в соответствии с официальным текстом документа.
Приложение № 2
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
СВЕДЕНИЯ
О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ
СПЕЦИАЛИСТОВ В СООТВЕТСТВИИ С РАБОТАМИ И
УСЛУГАМИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТЯМ
____________________________________________________________
(наименование и адрес соискателя лицензии)
┌──────────────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ Сведения об образовании (с указанием реквизитов документа: наименование учебного │
│ │ │ заведения, год окончания, № документа, специальность; вид специализации, даты │
│ │ Ф.И.О. │ прохождения специализации; усовершенствования за последние 5 лет, темы, количество │
│ Наименование │ врачей, │ часов и дата прохождения усовершенствования) │
│работ и услуг │ среднего ├───────────┬─────────────┬──────────────────┬──────────┬────────────────┬──────────────┤
│ по │медицинского│ │ │ │ │ │ Стаж работы │
│специальностям│ персонала │ Диплом об │ │ │ │Квалификационная│ (для │
│ │ │образовании│Специализация│Усовершенствование│Сертификат│ категория │руководителей/│
│ │ │ │ │ │ │ │уполномоченных│
│ │ │ │ │ │ │ │ и И.П.) │
├──────────────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────────┼──────────┼────────────────┼──────────────┤
└──────────────┴────────────┴───────────┴─────────────┴──────────────────┴──────────┴────────────────┴──────────────┘
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"___" ___________ 200__ г.
Приложение № 3
к заявлению
о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
СВЕДЕНИЯ
О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ
___________________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии
1. Сведения об оснащении медицинской техникой
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
и адреса мест осуществления медицинской деятельности) <*>
Примечание:
<*> В случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
┌───┬─────┬────────────┬───────┬──────────────┬────────────────────────────┬──────────────┐
│ │ │ │ │ Год │ Регистрационные │ Сертификаты │
│ │Виды │Наименование│ │постановки на │ удостоверения │ соответствия │
│ № │работ│медицинской │ Год │ учет ├─────┬────────┬─────────────┼─────┬────────┤
│п/п│ и │ техники │выпуска│(приобретения,│ │ срок │производитель│ │ срок │
│ │услуг│ │ │аренды и т.д.)│номер│действия│ (фирма, │номер│действия│
│ │ │ │ │ │ │ │ страна) │ │ │
├───┼─────┼────────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┼─────────────┼─────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├───┼─────┼────────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┼─────────────┼─────┼────────┤
├───┼─────┼────────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┼─────────────┼─────┼────────┤
├───┼─────┼────────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┼─────────────┼─────┼────────┤
├───┼─────┼────────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┼─────────────┼─────┼────────┤
├───┼─────┼────────────┼───────┼──────────────┼─────┼────────┼─────────────┼─────┼────────┤
└───┴─────┴────────────┴───────┴──────────────┴─────┴────────┴─────────────┴─────┴────────┘
Наименования медицинской техники (МТ) в данной таблице должны соответствовать наименованиям перечня медицинской техники, находящейся на оснащении, и соответствовать:
- наименованиям МТ в паспорте,
- наименованиям МТ в регистрационных удостоверениях,
- наименованиям МТ в сертификатах соответствия.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________ (Наименование и адрес организации, осуществляющей
гарантийное или техническое обслуживание, указание реквизитов договора на
обслуживание и лицензии этой организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________ (ссылка на акт обследования технического состояния
медицинской техники и оборудования, изготовленных более 1 года назад по
вышеуказанным разделам. Обследование проводится организацией, имеющей
лицензию на осуществление технического обслуживания медицинской техники)
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"___" ___________ 200___ г.
2. Перечень имеющегося в наличии медицинского
белья, перевязочного и вспомогательного материала
(с указанием количества)
┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Наименование медицинского белья, перевязочного и │ Количество │
│ вспомогательного материала │ │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"___" ________ 200___ г.
М.П.
3. Перечень имеющейся в наличии медицинской
мебели (с указанием количества)
┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ Наименование медицинской мебели │ Количество │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"___" ________ 200___ г.
М.П.
Приложение № 2
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
на бланке приказа департамента здравоохранения
Краснодарского края
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлениями главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18
"Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и от 15.02.2008 № 91
"О департаменте здравоохранения Краснодарского края" приказываю:
1. Предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности сроком действия на пять лет с (дата начала действия лицензии) до (дата окончания действия лицензии) следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям.
2. Уведомить в установленном порядке о принятом решении юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и органы, осуществляющие их государственную регистрацию.
3. Направить информацию о предоставлении лицензии в Управление Росздравнадзора по Краснодарскому краю для внесения сведений в единый реестр лицензий.
4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края ____________________.
Руководитель департамента (подпись)
Приложение № 3
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
на бланке департамента здравоохранения
Краснодарского края
Лицензиату/ИФНС
______________________
Почтовый адрес:_______
______________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
Краснодарского края
от "___" ________200__ г. N______
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлениями главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18
"Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и от 15.02.2008 № 91
"О департаменте здравоохранения Краснодарского края":
1. Предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
№ ___________________ сроком на пять лет с __________ до __________
(наименование юридического лица с указанием юридического адреса, ИНН, ОГРН,
адреса места осуществления деятельности или индивидуального предпринимателя
с указанием места жительства, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления
деятельности).
]]>
Выписка верна.
Руководитель департамента (подпись)
М.П.
Приложение № 4
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
на бланке приказа департамента здравоохранения
Краснодарского края
ОБ ОТКАЗЕ
В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлениями главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18
"Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и от 15.02.2008 № 91
"О департаменте здравоохранения Краснодарского края" приказываю:
1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности:
1.1. Наименование юридического лица (с указанием юридического адреса, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности) или индивидуального предпринимателя (с указанием места жительства, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности).
Причины отказа:
2. Уведомить в установленном порядке о принятом решении
_______________________ (наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя).
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя
руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края ____________.
Руководитель департамента (подпись)
Приложение № 5
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
на бланке департамента здравоохранения
Краснодарского края
Соискателю лицензии/
лицензиату
Почтовый адрес:_________
________________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "___" ________200_ г. N______
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлениями главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18
"Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и от 15.02.2008 № 91
"О департаменте здравоохранения Краснодарского края":
1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности:
наименование юридического лица (с указанием юридического адреса, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности) или индивидуального предпринимателя (с указанием места жительства, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности).
Причины отказа:
Выписка верна.
Руководитель департамента (подпись)
М.П.
Приложение № 6
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от__________ 200__ г. N____
См. данную форму
в MS-Word.
Регистрационный номер: _______________________ от__________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Краснодарского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности, N_________, выданного
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _____________________ до _________________________ в связи с:
______ <*>
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
______ <*>
изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя;
______ <*>
изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
______ <*>
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
______ <*>
реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
(нужное подчеркнуть)
Заявитель
┌───┬───────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма и │ │ │
│ │полное наименование юридического │ │ │
│ │лица, Ф.И.О., паспортные данные │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование <*>
│ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│3. │Фирменное наименование <*>
│ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического лица │ │ │
│ │Место жительства индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: │
│ │лицензируемого вида деятельности (с│_______________ │_______________ │
│ │указанием оснований использования │Основание │Основание │
│ │помещений и оснований изменения │использования │использования: │
│ │адресов мест осуществления │_______________ │_______________ │
│ │деятельности) │ │Основание │
│ │ │ │изменения: │
│ │ │ │_______________ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│6. │Почтовый адрес лицензиата (с │ │ │
│ │указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│7. │Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер (ОГРН) │ │ │
│ │Государственный регистрационный │ │ │
│ │номер (для юридического лица) │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│8. │Данные документа, подтверждающего │Выдан │Выдан │
│ │факт внесения сведений о │_______________ │_______________ │
│ │юридическом лице или индивидуальном│_______________ │_______________ │
│ │предпринимателе в Единый │(орган, выдавший│(орган, выдавший│
│ │государственный реестр юридических │документ) │документ) │
│ │лиц и индивидуальных │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │предпринимателей │_______________ │_______________ │
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │_______________ │_______________ │
│ │ │№ _____________ │№ _____________ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│9. │Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения, │Код │Код │
│ │адрес налоговой инспекции (с │подразделения │подразделения │
│ │указанием почтового индекса) │_______________ │_______________ │
│ │ │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции │инспекции │
│ │ │_______________ │_______________ │
│ │ │_______________ │_______________ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан │Выдан │
│ │лицензиата на учет в налоговом │_______________ │_______________ │
│ │органе │_______________ │_______________ │
│ │ │(орган, выдавший│(орган, выдавший│
│ │ │документ) │документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_______________ │_______________ │
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │_______________ │_______________ │
│ │ │№ _____________ │№ _____________ │
├───┼───────────────────────────────────┼────────────────┴────────────────┤
│12.│Данные документа, подтверждающего │Выдан: │
│ │внесение изменений в сведения о │______________________________ │
│ │юридическом лице или индивидуальном│(орган, выдавший документ) │
│ │предпринимателе, содержащиеся в │Дата выдачи: │
│ │Едином государственном реестре │______________________________ │
│ │ │Бланк: серия _________________ │
│ │ │№ ____________________________ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты │ │
└───┴───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*>нужное указать
в лице
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
переоформить документ, (документ, подтверждающий полномочия)
подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)
(индивидуальный предприниматель)
________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"___" _____________ 200__ г.
Приложение № 7
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
на бланке приказа департамента здравоохранения
Краснодарского края
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлениями главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18
"Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и от 15.02.2008 № 91
"О департаменте здравоохранения Краснодарского края" приказываю:
1. В связи с (указать основание для переоформления лицензии) переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (серия, N) сроком действия с [дата начала действия переоформленных лицензий] до [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий], предоставленную (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию) с "__"________ 200 __г., до окончания срока действия лицензии следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям (наименование юридического лица с указанием юридического адреса, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности или индивидуального предпринимателя с указанием места жительства, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности), согласно приложению.
2. Уведомить в установленном порядке о принятом решении юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и органы, осуществляющие их государственную регистрацию.
3. Направить информацию о предоставлении лицензии в Управление Росздравнадзора по Краснодарскому краю для внесения сведений в единый реестр лицензий.
4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края ____________________.
Руководитель департамента (подпись)
Приложение № 8
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
на бланке департамента здравоохранения
Краснодарского края
Лицензиату/ИФНС
______________________
Почтовый адрес:_______
______________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "___" ________200__ г. N______
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлениями главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18
"Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и от 15.02.2008 № 91
"О департаменте здравоохранения Краснодарского края" и в связи с (указать основание для переоформления лицензии) переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности (серия N) сроком действия с [дата начала действия переоформленных лицензий] до [дата окончания срока действия ранее выданных лицензий], предоставленную (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию) с "__"________200__г., до окончания срока действия лицензии следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям (наименование юридического лица с указанием юридического адреса, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности или индивидуального предпринимателя с указанием места жительства, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности).
Выписка верна.
Руководитель департамента (подпись)
М.П.
Приложение № 9
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
на бланке приказа департамента здравоохранения
Краснодарского края
ОБ ОТКАЗЕ
В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.01 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлениями главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18
"Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и от 15.02.2008 № 91
"О департаменте здравоохранения Краснодарского края" приказываю:
1. Отказать в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (наименование юридического лица с указанием юридического адреса, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности или индивидуального предпринимателя с указанием места жительства, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности).
Причины отказа:
2. Уведомить в установленном порядке о принятом решении юридическое лицо или индивидуального предпринимателя.
3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края ____________________.
Руководитель департамента (подпись)
Приложение № 10
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
на бланке департамента здравоохранения
Краснодарского края
Лицензиату/ИФНС
______________________
Почтовый адрес:_______
______________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
от "___" ________ 200__ г. N______
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлениями главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18
"Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и от 15.02.2008 № 91
"О департаменте здравоохранения Краснодарского края" отказать в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (наименование юридического лица с указанием юридического адреса, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности или индивидуального предпринимателя с указанием места жительства, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности).
Причины отказа:
Выписка верна:
Руководитель департамента здравоохранения (подпись)
М.П.
Приложение № 11
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
См. данную форму
в MS-Word.
В департамент здравоохранения
Краснодарского края
Полное наименование лицензиата
Исх. № __________________
От "__" ________ 200__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер -
для юридического лица
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии.
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата)
(индивидуальный предприниматель)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
"___" _____________ 200__ г.
- Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
Приложение № 12
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
на бланке приказа департамента здравоохранения
Краснодарского края
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ
ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлениями главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18
"Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и от 15.02.2008 № 91
"О департаменте здравоохранения Краснодарского края", в связи с заявлением:
___________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя; место нахождения
юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
приказываю:
1. Предоставить дубликат лицензии № ___ от 200__ г. сроком действия с "__" ________ 200 __г. N____ до "__" ________ 200 __г. на осуществление медицинской деятельности (наименование юридического лица с указанием юридического адреса, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности или индивидуального предпринимателя с указанием места жительства, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности), согласно приказу департамента здравоохранения Краснодарского края от "__" ______ 200 ___г. N____, на виды работ и услуг, согласно приложению к лицензии.
Руководитель департамента (подпись)
М.П.
Приложение № 13
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
на бланке департамента здравоохранения
Краснодарского края
Лицензиату
Почтовый адрес:________
_______________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
Краснодарского края
от "___" ________200__ г. N_______
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлениями главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18
"Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и от 15.02.2008 № 91
"О департаменте здравоохранения Краснодарского края", в связи с заявлением:
___________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя; место нахождения
юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
предоставить дубликат лицензии № ___ от 200__ г. сроком действия с "__"________ 200 __г. N____ по "__"________ 200 __г. на осуществление медицинской деятельности (наименование юридического лица с указанием юридического адреса, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности или индивидуального предпринимателя с указанием места жительства, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности), согласно приказу департамента здравоохранения Краснодарского края от "__"______ 200 __г. N____.
Выписка верна.
Руководитель департамента (подпись)
М.П.
Приложение № 14
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
на бланке приказа департамента здравоохранения
Краснодарского края
О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ
ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлениями главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18
"Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и от 15.02.2008 № 91
"О департаменте здравоохранения Краснодарского края" приказываю:
1. Досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (наименование юридического лица с указанием юридического адреса, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности или индивидуального предпринимателя с указанием места жительства, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности), с даты подписания настоящего приказа.
2. Уведомить в установленном порядке о принятом решении юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и органы, осуществляющие их государственную регистрацию.
3. Направить информацию о прекращении действия лицензии в Управление Росздравнадзора по Краснодарскому краю для внесения сведений в единый реестр лицензий.
4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края ____________________.
Руководитель департамента (подпись)
Приложение № 15
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от __________ 200__ г. N____
на бланке департамента здравоохранения
Краснодарского края
Лицензиату/ИФНС
Почтовый адрес:________
_______________________
Выписка из приказа
департамента здравоохранения
Краснодарского края
от "___" ________ 200__ г. N_______
В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановлениями главы администрации Краснодарского края от 18.01.2008 № 18
"Об уполномоченном органе исполнительной власти Краснодарского края" и от 15.02.2008 № 91
"О департаменте здравоохранения Краснодарского края" досрочно прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (наименование юридического лица с указанием юридического адреса, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности или индивидуального предпринимателя с указанием места жительства, ИНН, ОГРН, адреса места осуществления деятельности), с даты подписания настоящего приказа.
Выписка верна.
Руководитель департамента (подпись)
М.П.
