ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ"
ПРИКАЗ
от 4 мая 2009 г. № 328
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ТФОМС ОТ 20.01.2009 № 15
"ОБ ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
В целях обеспечения и совершенствования организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области приказываю:
1. Внести изменения в приложение № 8
"Перечень дефектов и размеров частичной или полной неоплаты медицинских услуг" к Приказу ТФОМС от 20.01.2009 № 15 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", изложив его в новой редакции согласно приложению
к настоящему приказу.
2. Начальнику отдела по организации ОМС Скрябиной И.А. направить настоящий приказ в страховые медицинские организации для сведения и использования в работе.
3. Начальнику отдела по защите прав застрахованных и экспертизе КМП Меринову А.П. направить настоящий приказ врачам-экспертам отделов исполнительной дирекции и филиалов ТФОМС.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора по организации ОМС Самарину Т.В.
Исполнительный директор
С.В.КАРПЕНКО
Приложение
к Приказу
от 4 мая 2009 г. № 328
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРОВ ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
┌───────┬───────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ Код │ Дефекты │ Размер недоплаты, взимаемой │
│дефекта│ │ со счетов медицинского │
│ │ │ учреждения │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1. │Дефекты, ограничивающие │ │
│ │доступность, и нарушение условий │ │
│ │оказания медицинской помощи │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.1. │Необоснованный отказ пациенту │2 МРОТ │
│ │в оказании медицинской помощи, │ │
│ │предусмотренной территориальной │ │
│ │программой ОМС, повлекший за собой │ │
│ │причинение вреда здоровью, │ │
│ │создавший риск прогрессирования │ │
│ │имеющегося заболевания, создавший │ │
│ │риск возникновения нового │ │
│ │заболевания │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.2. │Необоснованный отказ пациенту │0,5 МРОТ │
│ │в оказании медицинской помощи, │ │
│ │предусмотренной территориальной │ │
│ │программой ОМС, не повлекший │ │
│ │за собой причинение вреда здоровью,│ │
│ │не создавший риск прогрессирования │ │
│ │имеющегося заболевания, не │ │
│ │создавший риск возникновения нового│ │
│ │заболевания │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.3. │Необоснованный отказ пациенту │0,25 МРОТ │
│ │в замене лечащего врача (в т.ч. │ │
│ │выбор медицинской организации) │ │
│ │по заявлению застрахованного │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.4. │Взимание платы с застрахованного │Возврат необоснованно │
│ │(в рамках ДМС или в виде оказания │полученных средств │
│ │платных услуг) за предоставленную │плательщику. │
│ │медицинскую помощь, предусмотренную│В случае отказа в возврате │
│ │территориальной программой ОМС, │со стороны МУ - удержание │
│ │как представленную, так и не │100% стоимости страхового │
│ │представленную к оплате страховщику│случая │
│ │по счету │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.5. │Приобретение пациентом │Возврат денежных средств │
│ │лекарственных средств и изделий │плательщику за лекарственные │
│ │медицинского назначения, │средства и изделия │
│ │необходимых для лечения в период │медицинского назначения, │
│ │пребывания в стационаре │необходимые для лечения │
│ │по назначению врача, включенных │в период пребывания │
│ │в Перечень жизненно необходимых │в стационаре по назначению │
│ │и важнейших лекарственных средств, │врача, включенные в Перечень │
│ │согласованный и утвержденный в │жизненно необходимых и │
│ │установленном порядке │важнейших лекарственных │
│ │ │средств, согласованный и │
│ │ │утвержденный в установленном │
│ │ │порядке. │
│ │ │В случае отказа в возврате │
│ │ │со стороны МУ - удержание 30%│
│ │ │стоимости страхового случая │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│1.6. │Нарушение условий пребывания │10% стоимости страхового │
│ │пациента в МУ: │случая │
│ │- добровольное информированное │ │
│ │согласие на медицинское │ │
│ │вмешательство (в том числе │ │
│ │информирование о диагнозе, │ │
│ │возможном риске, последствиях и │ │
│ │результатах лечения); │ │
│ │- отказ от медицинского │ │
│ │вмешательства; │ │
│ │- получение копий медицинских │ │
│ │документов; │ │
│ │- допуск адвоката и │ │
│ │священнослужителя │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2. │Дефекты процесса оказания │ │
│ │медицинской помощи │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.1. │Нарушение этики и деонтологии │Финансовые удержания │
│ │медицинскими работниками │не осуществляются │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.2. │Ненадлежащее и несвоевременное │100% стоимости данного │
│ │выполнение или невыполнение │страхового случая │
│ │необходимых пациенту │ │
│ │диагностических мероприятий, │ │
│ │повлекшее ухудшение состояния │ │
│ │здоровья пациента, инвалидизацию, │ │
│ │летальный исход, либо создавшее │ │
│ │риск прогрессирования имеющегося │ │
│ │заболевания, либо создавшее риск │ │
│ │возникновения нового заболевания │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.3. │Ненадлежащее и несвоевременное │100% стоимости данного │
│ │выполнение или невыполнение │страхового случая │
│ │необходимых пациенту лечебных │ │
│ │мероприятий, оперативных │ │
│ │вмешательств, повлекшее ухудшение │ │
│ │состояния здоровья пациента, │ │
│ │инвалидизацию, летальный исход, │ │
│ │либо создавшее риск │ │
│ │прогрессирования имеющегося │ │
│ │заболевания, либо создавшее риск │ │
│ │возникновения нового заболевания │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.4. │Ненадлежащее, несвоевременное │25% стоимости данного │
│ │выполнение или невыполнение │страхового случая │
│ │необходимых пациенту │ │
│ │диагностических мероприятий, │ │
│ │приведшее к удлинению сроков │ │
│ │лечения в амбулаторно- │ │
│ │поликлинических условиях │ │
│ │или в стационаре │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.5. │Ненадлежащее, несвоевременное │25% стоимости данного │
│ │выполнение или невыполнение │страхового случая │
│ │необходимых пациенту лечебных │ │
│ │мероприятий, оперативных │ │
│ │вмешательств, приведшее к удлинению│ │
│ │сроков лечения в амбулаторно- │ │
│ │поликлинических условиях │ │
│ │или в стационаре │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.6. │Ненадлежащее, несвоевременное │10% стоимости данного │
│ │выполнение или невыполнение │страхового случая │
│ │необходимых пациенту │ │
│ │диагностических мероприятий, │ │
│ │не повлекшее за собой причинение │ │
│ │вреда здоровью, не создавшее риска │ │
│ │прогрессирования имеющегося │ │
│ │заболевания, не создавшее риска │ │
│ │возникновения нового заболевания │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.7. │Ненадлежащее, несвоевременное │10% стоимости данного │
│ │выполнение или невыполнение │страхового случая │
│ │необходимых лечебных мероприятий, │ │
│ │оперативных вмешательств, │ │
│ │не повлекшее за собой причинение │ │
│ │вреда здоровью, не создавшее риска │ │
│ │прогрессирования имеющегося │ │
│ │заболевания, не создавшее риска │ │
│ │возникновения нового заболевания │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.8. │Полнота и обоснованность диагноза │10% стоимости данного │
│ │ │страхового случая │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.9. │Выполнение неоправданных │50% стоимости данного │
│ │с клинической точки зрения │страхового случая │
│ │исследований и вмешательств, │ │
│ │приведшее к ухудшению состояния │ │
│ │пациента, осложнениям течения │ │
│ │заболевания, удорожанию стоимости │ │
│ │лечения, либо создавшее риск │ │
│ │прогрессирования имеющегося │ │
│ │заболевания, либо создавшее риск │ │
│ │возникновения нового заболевания │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.10. │Выполнение сверх стандартов │25% стоимости данного │
│ │медицинской помощи и не оправданных│страхового случая │
│ │с клинической точки зрения │ │
│ │исследований и вмешательств, │ │
│ │приведшее к удлинению сроков │ │
│ │лечения, удорожанию стоимости │ │
│ │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.11. │Преждевременное с клинической точки│10% стоимости данного │
│ │зрения прекращение лечения и/или │страхового случая │
│ │утяжеление течения заболевания │ │
│ │(кроме документально оформленных │ │
│ │случаев прекращения лечения │ │
│ │по инициативе пациента) │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.12. │Возникшие в период лечения больного│50% стоимости данного │
│ │в медицинском учреждении травмы, │страхового случая │
│ │ожоги, внутрибольничные инфекции │ │
│ │и другие состояния, расцениваемые │ │
│ │как ятрогения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.13. │Повторное обоснованное обращение │50% стоимости страхового │
│ │пациента за медицинской помощью по │случая, повлекшего повторное │
│ │поводу одного и того же заболевания│обращение пациента │
│ │в течение 10 дней со дня завершения│за медицинской помощью │
│ │амбулаторного лечения и 30 дней │ │
│ │со дня завершения лечения │ │
│ │в стационаре вследствие │ │
│ │недостижения необходимого │ │
│ │результата предыдущего лечения, │ │
│ │подтвержденное проведенной целевой │ │
│ │или плановой экспертизой │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.14. │Нарушение преемственности │25% стоимости данного │
│ │в лечении, приведшее к удлинению │страхового случая │
│ │сроков лечения и (или) ухудшению │ │
│ │состояния здоровья пациента │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.15. │Госпитализация без медицинских │50% стоимости данного │
│ │показаний (необоснованная │страхового случая │
│ │госпитализация) пациента, │ │
│ │медицинская помощь которому могла │ │
│ │быть оказана в полном объеме │ │
│ │в амбулаторно-поликлинических │ │
│ │условиях или в дневном стационаре; │ │
│ │должна или могла быть оказана │ │
│ │в стационаре другого профиля │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.16. │Непрофильная госпитализация │Удержание разности стоимости │
│ │ │койко-дня │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.17. │Необоснованное удлинение сроков │Стоимость койко-дней │
│ │лечения (увеличение количества │необоснованного пребывания │
│ │услуг, посещений, койко-дней, │пациента в стационаре │
│ │пациенто-дней), не связанное │круглосуточного или дневного │
│ │с проведением диагностических, │пребывания │
│ │лечебных мероприятий, оперативных │ │
│ │вмешательств, в том числе и │ │
│ │по организационным причинам │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.18. │Выполнение сверх стандартов │Удержание 100% стоимости │
│ │медицинской помощи и не оправданных│излишне назначенных │
│ │с клинической точки зрения │исследований (проведенных │
│ │исследований (проведенных │диагностическими │
│ │в диагностических поликлиниках │поликлиниками и │
│ │и диагностических центрах │диагностическими центрами │
│ │по направлению медицинского │по направлениям медицинского │
│ │учреждения), приведшее к удорожанию│учреждения) │
│ │стоимости лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│2.19. │Выполнение исследований, │Удержание 100% стоимости │
│ │консультаций без направления │излишне проведенных │
│ │медицинского учреждения, приведшее │диагностическими │
│ │к удорожанию стоимости лечения │поликлиниками и │
│ │ │диагностическими центрами │
│ │ │исследований, консультаций │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3. │Дефекты оформления документации │ │
│ │в медицинской организации │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.1. │Отсутствие первичной медицинской │100% стоимости данного │
│ │документации без уважительных │страхового случая │
│ │причин │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.2. │Дефекты оформления первичной │10% стоимости данного │
│ │медицинской документации, приведшие│страхового случая │
│ │к невозможности оценить динамику │ │
│ │состояния пациента, объем │ │
│ │и характер медицинской помощи │ │
│ │в условиях стационарного лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│3.3. │Дефекты оформления первичной │10% стоимости посещения │
│ │медицинской документации, приведшие│ │
│ │к невозможности оценить динамику │ │
│ │состояния пациента, объем и │ │
│ │характер медицинской помощи │ │
│ │в условиях амбулаторного лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4. │Дефекты оформления учетных │ │
│ │статистических форм отчетности │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.1. │Включение в счет и реестр │Удержание стоимости │
│ │застрахованных фактически │неправомерно выставленных │
│ │не выполненных: посещений, │услуг │
│ │койко-дней, пациенто-дней │ │
│ │(не подтвержденных первичной │ │
│ │медицинской документацией) │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.2. │Включение в счет и реестр │Удержание стоимости │
│ │застрахованных одного и того же │неправомерно выставленных │
│ │страхового случая, услуги два и │услуг │
│ │более раз (дублирование), а также │ │
│ │включение медицинской помощи, │ │
│ │оказанной пациенту: │ │
│ │- в поликлинике в период его │ │
│ │пребывания в круглосуточном │ │
│ │или в дневном стационаре; │ │
│ │- в дневном стационаре в период │ │
│ │его пребывания в круглосуточном │ │
│ │стационаре │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.3. │Включение в счет и реестр │Удержание стоимости услуг │
│ │застрахованных видов медицинской │видов медицинской помощи, │
│ │помощи, не входящих │не входящих в территориальную│
│ │в территориальную программу ОМС │программу ОМС │
│ │или оплачиваемых из других │ │
│ │источников │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.4. │Включение в счет и реестр │Удержание стоимости услуг │
│ │застрахованных медицинской помощи │нелицензированных видов │
│ │при отсутствии или окончании срока │медицинской помощи │
│ │действия лицензии на данный(ые) │ │
│ │вид(ы) │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│4.5. │Применение тарифа, │Удержание разности тарифов │
│ │не соответствующего действующему │ │
│ │тарифу │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5. │Прочие дефекты (дефекты оформления │ │
│ │счетов) │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.1. │Неполное или неверное заполнение │100% стоимости данного │
│ │полей идентификации пациента │страхового случая │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.2. │Принадлежность застрахованного │Не принимается к оплате │
│ │к СМО указана неверно │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.3. │Неправильное определение кода │100% стоимости данного │
│ │услуги или шифра МКБ │страхового случая │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│5.4. │Диагноз не соответствует профилю │Удержание разности стоимости │
│ │оказанной медицинской помощи │койко-дня │
├───────┼───────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│6.0. │Оценка уровня качества лечения │Удержание сумм по результатам│
│ │с использованием методики УКЛ │экспертиз с использованием │
│ │ │методики УКЛ (процент от │
│ │ │стоимости страхового случая) │
└───────┴───────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
