ГУБЕРНАТОР ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 02 ноября 2009 г. № 165
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края и реализации конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи постановляю:
1. Утвердить прилагаемые Правила
обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края.
2. Признать утратившими силу постановления Губернатора Хабаровского края:
от 09 июня 2005 г. № 139
"О Правилах обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края";
от 23 июля 2007 г. № 113
"О внесении изменений и дополнений в Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края, утвержденные постановлением Губернатора Хабаровского края от 09 июня 2005 г. № 139".
3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства края по социальным вопросам Леховицера О.И.
Губернатор
В.И.Шпорт
УТВЕРЖДЕНЫ
Постановлением
Губернатора Хабаровского края
от 02 ноября 2009 г. № 165
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с федеральными законами от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", от 26 июля 2006 г. № 135-ФЗ "О защите конкуренции", Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 03 октября 2003 г. № 3856/30-3/и, Законом
Хабаровского края от 30 мая 1996 г. № 49 "О Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования", а также с нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Настоящие Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования населения в Хабаровском крае.
1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Хабаровского края (далее также - край) гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС).
Программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории края бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в крае в порядке, установленном Правительством Российской Федерации (далее - Территориальная программа).
1.4. Споры по ОМС разрешаются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" положения настоящих Правил распространяются в полном объеме на постоянно проживающих в Российской Федерации иностранных граждан, если международными договорами Российской Федерации не предусмотрено иное, и лиц, не имеющих гражданства.
В целях реализации настоящих Правил под понятием "граждане" понимаются граждане Российской Федерации, иностранные граждане (за исключением иностранных граждан, в отношении которых международными договорами Российской Федерации предусмотрен иной порядок и условия ОМС), и лица, не имеющие гражданства.
Военнослужащие, а также служащие министерств и других органов исполнительной власти Российской Федерации, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба (Министерство внутренних дел Российской Федерации, Пограничная служба Федеральной службы безопасности Российской Федерации и др.), не подлежат ОМС. Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается законодательством Российской Федерации.
1.5. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) обеспечивают реализацию государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования.
1.6. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее также - страховщик), медицинское учреждение.
1.7. Взаимоотношения между субъектами ОМС регулируются федеральным законодательством, настоящими Правилами.
2. Взаимоотношения Фонда со страхователями
2.1. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" и Законом
Хабаровского края от 30 мая 1996 г. № 49 "О Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования".
Фонд формирует и ведет единую базу:
- застрахованных в системе ОМС края;
- оказанной застрахованным лицам медицинской помощи;
- страхователей.
Фонд подотчетен Правительству края и Законодательной Думе края. Руководство деятельностью Фонда осуществляется правлением Фонда и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан в Хабаровском крае (далее - неработающие граждане) являются Правительство края и органы местного самоуправления.
Страховые взносы на ОМС неработающих граждан в Фонд уплачиваются Правительством края за счет ассигнований, предусматриваемых на эти цели в краевом бюджете.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги и страховые взносы в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.
2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей при ОМС.
Порядок регистрации страхователей в Фонде и форма свидетельства о регистрации страхователя устанавливаются Правительством Российской Федерации.
3. Взаимоотношения страхователя и страховщика
3.1. В соответствии со статьями 2, 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС населения края, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, имеющие государственную лицензию на право проведения ОМС на территории края, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и организующие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховщика при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим страховой взнос на обязательное медицинское страхование или иной налог в части, зачисляемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Договор ОМС предусматривает обязательства страховщика по обеспечению застрахованного гражданина полисом ОМС и организации предоставления ему гарантированного объема медицинской помощи (медицинских услуг) в соответствии с Программой ОМС при наступлении страхового случая, а также иные обязательства, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
3.4. При реорганизации страховщика в период действия заключенного им договора ОМС права и обязанности по этому договору переходят к страховой медицинской организации - правопреемнику страховщика в соответствии с действующим законодательством.
В случае ликвидации страховщика, а также в случае расторжения договора Фонда со страховой медицинской организацией оплата медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемой по договорам ОМС, заключенным данным страховщиком, осуществляется Фондом.
3.5. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Фонда и страховщиков
4.1. Фонд финансирует страховщика на основании договора Фонда со страховщиком.
Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым Фондом в соответствии с порядком
расчета дифференцированных подушевых нормативов на территории Хабаровского края (приложение к настоящим Правилам), разработанным на основании Порядка определения дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 05 апреля 2001 г. № 1518/21-1 (зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 20 июня 2001 г. № 2756).
Фонд доводит до сведения страховщика дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор Фонда со страховщиком заключается на основе Типового договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения Фонда и страховщика.
Фонд не имеет права отказать страховщику (его филиалу) в заключении договора при наличии у последнего заключенных договоров ОМС со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.
4.3. При недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС он обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном правлением Фонда.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи Фонд возмещает страховщику недостающие средства в установленном порядке. Указанные средства используются строго по целевому назначению и в установленный срок, в противном случае они подлежат возврату в Фонд.
4.4. Страховщики, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.
При выполнении Программы ОМС страховщик обязан представлять в установленном порядке Фонду информацию о количестве и составе застрахованных граждан, выдаче, изъятии и замене страховых полисов, об объеме и о стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах финансовых санкций, предъявленных им к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании средств резервов по ОМС и другую необходимую информацию.
4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором финансировать страховщика.
Фонд сообщает страховщику о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающих граждан и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру края о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет страховщику средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом страховщику средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховщиком в соответствии с договором.
4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховщик в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018, использует в соответствии с их целевым назначением, определенным нормативными правовыми актами и условиями договора с Фондом, а именно на оплату медицинских услуг, на формирование резервов, на расходы на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным правлением Фонда с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховщик образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных правлением Фонда, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.7. Правление Фонда устанавливает для страховщика единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) в объеме Программы ОМС.
4.8. Правление Фонда устанавливает порядок использования страховщиком финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховщиком для возмещения превышения расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются правлением Фонда по согласованию со страховщиком.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда и страховщика последний в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения страховщиком в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховщиком не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда и страховщика.
4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.11. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховщиком в соответствии с нормативными правовыми актами.
4.12. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования страховщиком средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к указанной организации меры, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора между Фондом и страховщиком, с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС.
4.13. Соблюдение целевого использования финансовых средств, направленных на ОМС граждан, применение финансовых санкций и ограничений в проведении расчетных операций предусматривается в договоре.
4.14. Учет операций и определение финансовых результатов по ОМС осуществляются отдельно от учета средств добровольного медицинского страхования.
5. Взаимоотношения страховщиков и
медицинских учреждений в системе ОМС
5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на занятие соответствующими видами медицинской деятельности, включенные в установленном порядке в перечень учреждений здравоохранения, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги) в рамках Программы ОМС.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком, медицинским учреждением и Фондом строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, утвержденным Хабаровской краевой комиссией по тарификации медицинских услуг.
5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным в соответствии со стандартами медицинской помощи, и предоставляют Фонду и страховщикам необходимые сведения.
5.5. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением, Фондом и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком и Фондом счетов медицинского учреждения.
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.
5.7. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по Программе ОМС, осуществляется страховщиком и Фондом в рамках их полномочий.
5.8. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик и Фонд вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг.
5.9. Страховщик и Фонд несут ответственность за несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением застрахованным гражданам, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
6. Страховой медицинский полис ОМС,
права и обязанности застрахованных граждан
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", с инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", страховой медицинский полис ОМС (далее - полис ОМС) является документом, удостоверяющим заключение договора ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.
Полис ОМС выдается страховщиком каждому застрахованному гражданину или страхователю в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Форма страхового полиса ОМС утверждается Правительством Российской Федерации.
Полис ОМС является документом строгой отчетности. Порядок и форма представления страхователями, страховщиками и медицинскими учреждениями информации в электронном виде о страховых полисах устанавливаются правлением Фонда.
Полис ОМС находится на руках у застрахованного.
Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более полисов ОМС.
6.2. При обращении за медицинской помощью (медицинскими услугами) застрахованные граждане предъявляют полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.
Документами, удостоверяющими личность, являются:
- паспорт;
- свидетельство о рождении - для лиц, не достигших 14-летнего возраста;
- справка об освобождении - для лиц, освободившихся из мест лишения свободы;
- паспорт моряка - для граждан Российской Федерации, работающих на российских судах заграничного плавания, а также в других установленных законодательством Российской Федерации случаях;
- справка о постановке на учет в пункте учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства - для граждан без определенного места жительства;
- удостоверение беженца - для беженцев;
- временное удостоверение личности или иной документ, выданный в установленных законодательством случаях органами внутренних дел вместо паспорта;
- иной выданный органами внутренних дел или иными уполномоченными органами и организациями документ, удостоверяющий личность гражданина.
В случае необходимости получения медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис ОМС, он указывает застраховавшего его страховщика или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом ОМС.
Отсутствие у гражданина страхового полиса и (или) документов, удостоверяющих личность, не является основанием для отказа в предоставлении ему медицинской помощи.
6.3. Оказание медицинской помощи (медицинских услуг) не идентифицированным в системе ОМС гражданам, которые подлежат страхованию в системе ОМС, но не обеспечены полисами ОМС, в том числе на период их замены; гражданам, застрахованным страховой медицинской организацией, прекратившей деятельность в крае; гражданам, не имеющим регистрации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации; а также гражданам, личность которых не установлена, осуществляется в пределах перечня заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с Программой ОМС, и оплачивается Фондом по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи.
6.4. Действие полисов ОМС прекращается в соответствии с договором ОМС.
6.5. В соответствии с инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее полис ОМС с последующим получением другого полиса ОМС по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан страхователь обязан получить у них выданные ранее полисы ОМС и передать их страховщику в согласованные сторонами сроки.
6.6. В случае утраты полиса ОМС или изменения фамилии, имени, отчества застрахованный гражданин лично или через представителя страхователя извещает об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса ОМС.
Утраченный полис ОМС считается недействительным, о чем страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
Страховщик обязан обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым полисом ОМС. Страховщик вправе выдавать дубликат полиса ОМС на платной основе.
6.7. Медицинское учреждение не позднее 30 календарных дней с момента заключения договора со страховщиком, Фондом обязано информировать граждан:
- об условиях и о порядке предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи;
- о перечне медицинских услуг, входящих в Программу ОМС и оказываемых в данном медицинском учреждении, включая информацию о бесплатных услугах для граждан;
- о правилах выбора врача, включая список врачей, работающих в данном медицинском учреждении;
]]>- о местонахождении и номерах телефонов страховщиков, осуществляющих ОМС на территории края, местонахождении и номерах телефонов органов управления здравоохранением;
- о перечне платных медицинских услуг, а также прейскурантах (выписках из прейскурантов) на предоставляемые виды медицинских услуг;
- о лицензии медицинского учреждения на право оказания соответствующих медицинских услуг;
- о режиме работы медицинского учреждения, о его юридическом адресе и номере телефона;
- о льготах и преимуществах, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации и края для отдельных категорий граждан.
При неисполнении или ненадлежащем исполнении медицинским учреждением обязанности по информированию застрахованных граждан, возложенной на него действующими нормативными правовыми актами и настоящими Правилами, медицинское учреждение несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
6.8. Действия застрахованного в случае нарушения его прав при предоставлении ему медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой ОМС, регламентируются действующим законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами.
Страховщик обязан информировать застрахованных граждан:
- о правах застрахованных;
- о правах пациента;
- о перечне медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, согласно приложению к Территориальной программе;
- о местонахождении и номерах телефонов страховой медицинской организации и служб по защите прав застрахованных граждан;
- о порядке организации страховой медицинской организацией круглосуточной информационно-справочной службы и приема граждан;
- о порядке получения страхового полиса;
- о порядке организации и оплаты медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС вне края;
- о порядке организации и оплаты медицинской помощи гражданам при отсутствии у них регистрации по месту жительства и месту пребывания;
- о порядке организации и оплаты медицинской помощи гражданам при отсутствии у них страхового полиса.
Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры на предоставление медицинской помощи, с момента вступления указанных договоров в силу.
6.8.1. При обращении застрахованного гражданина к страхователю последний обязан принять все необходимые меры к защите нарушенных прав застрахованного и в течение суток с момента обращения застрахованного сообщить страховщику о нарушении прав застрахованного.
6.8.2. При обращении застрахованного гражданина в страховую медицинскую организацию последняя в течение трех суток с момента получения ею сообщения о непредставлении или несоблюдении условий предоставления медицинской помощи застрахованному обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) либо дать ему мотивированный отказ.
6.8.3. Страховщик обязан оказывать консультативную и практическую помощь по вопросам организации медицинской помощи и медицинского страхования по устным и письменным обращениям граждан.
В случае нарушения прав застрахованного гражданина при обращении за медицинской помощью страховщик обязан обеспечить ему их защиту. Страховщик обязан представлять Фонду отчетность о поступивших обращениях застрахованных и принятых мерах в установленном порядке.
6.9. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление исков страхователю, страховщику, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Приложение
к Правилам
обязательного медицинского страхования
населения Хабаровского края
ПОРЯДОК
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПОДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ
ФИНАНСИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Из полученных за месяц в бюджет Фонда средств на обязательное
медицинское страхование (Р ):
вп
- налоговых поступлений и (или) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых работодателями и иными плательщиками;
- недоимок, пеней и штрафов по взносам в территориальные фонды ОМС;
- страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
- недоимок, пеней и штрафов по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
- межбюджетных трансфертов из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) за счет средств федерального бюджета; на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
- прочих поступлений, направляемых на финансирование Программы ОМС,
Фонд:
1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
Размер нормированного страхового запаса (Р ) определяется по
нсз
формуле:
Р = Р (1),
нсз ф
где Р - фактические расходы на оказание медицинской помощи населению
ф
края за предыдущий месяц, произведенные страховщиками.
2. Определяет размер средств, необходимых для пополнения
нормированного страхового запаса до рассчитанной по формуле (1)
величины:
Р = Р - Р (2),
п нсз фсз
где:
Р - размер пополнения;
п
Р - фактический размер нормированного страхового запаса.
фсз
3. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей
деятельности Фонда и его филиалов (Р ), по нормативу, установленному в
дф
процентах к размеру всех поступивших за месяц средств. При этом учитывается
смета расходов Фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной
структурой и примерной численностью территориальных фондов ОМС,
рекомендованными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
4. Рассчитывает среднедушевой норматив финансирования Программы ОМС
(Н ):
ср
Р - Р - Р
вп п дф
Н = -------------- (3),
ср Ч
н
где Ч - численность застрахованного населения края.
н
5. При возможности увеличения тарифов на медицинские услуги вносит
предложение об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские
услуги (К ) на утверждение Хабаровской краевой комиссии по тарификации
ин
медицинских услуг.
6. После согласования коэффициента индексации тарифов на медицинские
услуги утверждает среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц
(Н ).
су
7. Рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для
населения муниципальных образований края (Н ) по формуле:
мд
Н = К x Н (4),
мд пз су
где К - коэффициент предыдущих затрат.
пз
К - определяется в относительных единицах на основе анализа
пз
финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения территорий
муниципальных образований края за последние три года с учетом использования
их жителями ресурсов краевых и прочих медицинских учреждений,
обеспечивающих медицинской помощью население муниципального образования.
8. Рассчитывает дифференцированные среднедушевые нормативы для
страховых медицинских организаций и/или филиалов Фонда (Н ), по которым
сд
Фонд финансирует страховые медицинские организации и/или филиалы Фонда, с
использованием коэффициентов половозрастных затрат (К ):
пв
Н = К x Н (5),
сд пв мд
где К - определяется для контингента, застрахованного данной
пв
медицинской страховой организацией, с использованием относительных
коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и
численности застрахованных в этой группе.
К x Ч + К x Ч + ... + К x Ч
пв1 з1 пв2 з2 пвi зi
Кпв = ------------------------------------------ (6),
Ч
зо
где:
К ... К - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в
пв1 пвi
относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в
рамках Программы ОМС в данной половозрастной группе;
Ч ... Ч - численность граждан, застрахованных страховщиком в
з1 зi
соответствующих половозрастных группах;
Ч - общая численность граждан, застрахованных данным страховщиком.
зо
Коэффициенты половозрастных затрат рассчитываются Фондом на основе
статистических данных, учитывающих различия в уровне затрат на оказание
медицинской помощи, связанные с половозрастной структурой населения.
