ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
№ 394
ВЛАДИМИРСКИЙ ОБЛАСТНОЙ
ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
№ 228
ПРИКАЗ
от 10 августа 2009 года
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИИ В СОВМЕСТНЫЙ ПРИКАЗ ДЕПАРТАМЕНТА
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ВЛАДИМИРСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОМС
ОТ 31.10.2008 № 633/271 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПО
ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
В целях совершенствования нормативно-правовой базы по организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Владимирской области приказываем:
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: Приказ департамента здравоохранения администрации Владимирской области и Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования от 31.10.2008 имеет номер 633/271, а не 663/271.
1. Утвердить изменения
в Положение
по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденное совместным приказом департамента здравоохранения администрации Владимирской области и Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования от 31.10.2008 № 663/271 "Об утверждении Положения по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", согласно приложению.
2. Заместителю директора департамента здравоохранения администрации Владимирской области (С.В. Замковой) и заместителю исполнительного директора Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования (Т.А. Белова) довести настоящий приказ до руководителей медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и руководителей страховых медицинских организаций.
3. Руководителям медицинских учреждений, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, руководителям страховых медицинских организаций организовать контроль качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам за счет средств обязательного медицинского страхования, с учетом внесенных изменений
за медицинскую помощь, предоставленную с 01.08.2009.
Директор департамента
здравоохранения
А.Г.ЗИРИН
Исполнительный директор
Владимирского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
О.М.ЕФИМОВА
Приложение
к приказу
департамента здравоохранения
администрации Владимирской области,
Владимирского областного фонда ОМС
от 10.08.2009 № 394/228
СОГЛАСОВАНО
Представитель
от страховых медицинских
организаций, функционирующих
на территории Владимирской области,
Е.Е.АНТОНОВА
ИЗМЕНЕНИЯ
В ПОЛОЖЕНИЕ ПО ОРГАНИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, УТВЕРЖДЕННОЕ ПРИКАЗОМ ДЕПАРТАМЕНТА
ЗДРАВООХРАНЕНИИ АДМИНИСТРАЦИИ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ И
ВЛАДИМИРСКОГО ОБЛАСТНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ОТ 31.10.2008 № 633/271
1. Пункт 1.12
изложить в следующей редакции:
"1.12. Поводами для проведения целевой ЭКМП являются следующие случаи:
а) поступление письменных жалоб застрахованного, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в медицинской организации;
б) запрос правоохранительных органов;
в) внутрибольничное инфицирование и осложнение;
г) первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
д) случаи летальных исходов при оказании медицинской помощи;
е) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при МЭЭ;
ж) повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев;
з) заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения;
и) случаи оказания стационарной медицинской помощи, оплаченные по нормативам финансовых затрат, рассчитанных на основе стандартов медицинской помощи;
к) подтверждение обоснованности направления на госпитализацию или обоснованности госпитализации при осуществлении на уровне учреждений здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу, и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов.
Целевая ЭКМП проводится:
- по подпунктам "а"
, "б"
и "в"
в течение 1 месяца с даты возникновения повода или его установления;
- по подпунктам "д"
, "е"
, "ж"
и "з"
в течение 6 месяцев с даты выставления счетов реестров;
- по подпункту "и"
в течение 3 месяцев с даты выставления счетов реестров, при этом ЭКМП подвергаются все случаи, принятые к оплате по нормативу финансовых затрат;
- по подпункту "к"
в течение 3 месяцев с даты выставления реестров, принятых к оплате фактов госпитализации, при этом ЭКМП подвергаются все случаи оказания стационарной медицинской помощи без направления врача учреждения-фондодержателя или врача (фельдшера) скорой медицинской помощи и не менее 10% случаев оказания стационарной помощи по направлениям врача учреждения-фондодержателя на предмет обоснованности направления на госпитализацию.
Несоблюдение указанных выше сроков проведения целевой ЭКМП не освобождает СМО от ее проведения в более поздние сроки".
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
1. Пункт 1.25
изложить в следующей редакции:
"1.25. СМО и Фонд ведут учет актов экспертного контроля раздельно по видам контроля. В качестве учетно-отчетного документа составляется "Реестр актов медико-экономического контроля (медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи)" на бумажном или электронном носителе. В обязательном порядке "Реестр актов медико-экономического контроля (медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи)" должен включать следующие разделы: наименование медицинского учреждения, в котором проводился МЭК (МЭЭ, ЭКМП); количество проэкспертированных случаев оказания медицинской помощи; количество случаев оказания медицинской помощи, по которым предъявлены финансовые санкции (не принятые к оплате); сумма финансовых санкций (не принятая к оплате)".
2. Пункт 3.9 раздела 3
"Порядок предъявления и взыскания финансовых санкций" исключить.
3. Коды 2.2
, 2.3
, 2.4
, 2.5
, 2.6
, 2.7
, 2.8
, 2.10
, 2.11
, 2.12
, 2.13
, 3.1
, 3.2
, 3.3
и 4.2 раздела 4
"Перечень нарушений условий договора и ненадлежащего качества медицинской помощи" изложить в следующей редакции:
┌───────┬───────────────────────────────────┬────────────────┬────────────┐
│"2.2. │Ненадлежащее и несвоевременное │ │ │
│ │выполнение необходимых пациенту │ │ │
│ │диагностических и (или) лечебных │ │ │
│ │мероприятий, оперативных │ │ │
│ │вмешательств, повлекшее ухудшение │ │ │
│ │состояния здоровья пациента, │ │ │
│ │инвалидизацию, летальный исход, │ │ │
│ │либо создавшее риск │ │ │
│ │прогрессирования имеющегося │ │ │
│ │заболевания, либо создавшее риск │ │ │
│ │возникновения нового заболевания, │ │ │
│ │за исключением случаев отказа по │ │ │
│ │инициативе пациента или случаев, │ │ │
│ │когда не позволяет состояние │ │ │
│ │больного (тяжесть патологического │ │ │
│ │процесса, психическое состояние │ │ │
│ │больного) │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.2.1. │При оплате по тарифу │200% стоимости │ЭКМП │
│ │ │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.2.2. │При оплате по нормативу финансовых │60% стоимости │ЭКМП │
│ │затрат │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.3. │Невыполнение необходимых пациенту │ │ │
│ │диагностических и (или) лечебных │ │ │
│ │мероприятий, оперативных │ │ │
│ │вмешательств, приведшее к ухудшению│ │ │
│ │состояния здоровья пациента, │ │ │
│ │инвалидизации, летальному исходу, │ │ │
│ │либо создавшее риск │ │ │
│ │прогрессирования имеющегося │ │ │
│ │заболевания, либо создавшее риск │ │ │
│ │возникновения нового заболевания, │ │ │
│ │за исключением случаев отказа по │ │ │
│ │инициативе пациента или случаев, │ │ │
│ │когда не позволяет состояние │ │ │
│ │больного (тяжесть патологического │ │ │
│ │процесса, психическое состояние │ │ │
│ │больного) │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.3.1. │При оплате по тарифу │200% стоимости │ЭКМП │
│ │ │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.3.2. │При оплате по нормативу финансовых │60% стоимости │ЭКМП │
│ │затрат │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.4. │Ненадлежащее, несвоевременное │ │ │
│ │выполнение или невыполнение │ │ │
│ │необходимых пациенту │ │ │
│ │диагностических и (или) лечебных │ │ │
│ │мероприятий, оперативных │ │ │
│ │вмешательств, приведшее к удлинению│ │ │
│ │сроков лечения в амбулаторно- │ │ │
│ │поликлинических условиях или в │ │ │
│ │стационаре │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.4.1. │При оплате по тарифу │50% стоимости │ЭКМП │
│ │ │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.4.2. │При оплате по нормативу финансовых │15% стоимости │ЭКМП │
│ │затрат │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.5. │Ненадлежащее, несвоевременное │ │ │
│ │выполнение или невыполнение │ │ │
│ │необходимых пациенту │ │ │
│ │диагностических и (или) лечебных │ │ │
│ │мероприятий, оперативных │ │ │
│ │вмешательств в стационаре, │ │ │
│ │амбулаторно-поликлинических │ │ │
│ │условиях (в том числе в условиях │ │ │
│ │дневного стационара) │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.5.1. │При оплате по тарифу │25% стоимости │ЭКМП │
│ │ │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.5.2. │При оплате по нормативу финансовых │10% стоимости │ЭКМП │
│ │затрат │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.6. │Выполнение сверх стандартов │ │ │
│ │медицинской помощи неоправданных с │ │ │
│ │клинической точки зрения │ │ │
│ │исследований и вмешательств, │ │ │
│ │приведшее к удлинению сроков │ │ │
│ │лечения, удорожанию стоимости │ │ │
│ │лечения │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.6.1. │При оплате по тарифу │50% стоимости │ЭКМП │
│ │ │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.6.2. │При оплате по нормативу финансовых │25% стоимости │ЭКМП │
│ │затрат │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.7. │Выполнение неоправданных с │ │ │
│ │клинической точки зрения │ │ │
│ │исследований и вмешательств, │ │ │
│ │приведшее к ухудшению состояния │ │ │
│ │пациента, осложнениям течения │ │ │
│ │заболевания, удорожанию стоимости │ │ │
│ │лечения, либо создавшее риск │ │ │
│ │прогрессирования имеющегося │ │ │
│ │заболевания, либо создавшее риск │ │ │
│ │возникновения нового заболевания │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.7.1. │При оплате по тарифу │200% стоимости │ЭКМП │
│ │ │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.7.2. │При оплате по нормативу финансовых │60% стоимости │ЭКМП │
│ │затрат │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.8. │Преждевременное с клинической точки│ │ │
│ │зрения прекращение лечения при │ │ │
│ │недостижении клинического эффекта │ │ │
│ │и/или утяжелении течения │ │ │
│ │заболевания (кроме документально │ │ │
│ │оформленных случаев прекращения │ │ │
│ │лечения по инициативе пациента) │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.8.1. │При оплате по тарифу │100% стоимости │ЭКМП │
│ │ │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.8.2. │При оплате по нормативу финансовых │30% стоимости │ЭКМП │
│ │затрат │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.10. │Повторное обоснованное обращение │ │ │
│ │пациента за медицинской помощью по │ │ │
│ │поводу того же заболевания в │ │ │
│ │течение 10 дней со дня завершения │ │ │
│ │амбулаторного лечения и 30 дней со │ │ │
│ │дня завершения лечения в стационаре│ │ │
│ │вследствие неэффективного │ │ │
│ │предыдущего лечения, │ │ │
│ │подтвержденного результатами │ │ │
│ │проведенной ЭКМП │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.10.1.│При оплате по тарифу │150% стоимости │ЭКМП │
│ │ │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.10.2.│При оплате по нормативу финансовых │40% стоимости │ЭКМП │
│ │затрат │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.11. │Нарушение преемственности в │ │ │
│ │лечении │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.11.1.│Несвоевременное направление на │100% стоимости │ЭКМП │
│ │госпитализацию (на следующий этап │лечения, а также│ │
│ │лечения) без уважительной причины, │возмещение │ │
│ │приведшее к ухудшению состояния │расходов СМО │ │
│ │больного и/или удлинению сроков │(Фонда) на │ │
│ │(удорожанию) лечения │лечение и │ │
│ │ │проведение │ │
│ │ │реабилитации по │ │
│ │ │поводу │ │
│ │ │осложнения в ЛПУ│ │
│ │ │(работающих в │ │
│ │ │системе ОМС) │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.11.2.│Необоснованное направление на │300 руб. │ │
│ │госпитализацию в учреждения I │ │ │
│ │уровня │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.11.3.│Необоснованное направление на │200 руб. │ │
│ │госпитализацию в учреждения II и │ │ │
│ │III уровня │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.12. │Необоснованная госпитализация │100% стоимости │ЭКМП │
│ │(госпитализация без медицинских │лечения │ │
│ │показаний при состояниях, не │ │ │
│ │требующих интенсивной терапии, │ │ │
│ │круглосуточного медицинского │ │ │
│ │наблюдения и/или изоляции по │ │ │
│ │эпидемиологическим) пациента, │ │ │
│ │медицинская помощь которому могла │ │ │
│ │быть оказана в полном объеме в │ │ │
│ │амбулаторно-поликлинических │ │ │
│ │условиях или в дневном стационаре, │ │ │
│ │в том числе необоснованная │ │ │
│ │госпитализация в дневной стационар │ │ │
│ │пациента, медицинская помощь │ │ │
│ │которому могла быть оказана в │ │ │
│ │амбулаторно-поликлинических │ │ │
│ │условиях │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.13. │Непрофильная госпитализация │ │ │
│ │пациента, медицинская помощь │ │ │
│ │которому должна и могла быть │ │ │
│ │оказана в отделении (на койке) │ │ │
│ │соответствующего профиля │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.13.1.│При оплате по тарифу │50% стоимости │ЭКМП │
│ │ │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│2.13.2.│При оплате по нормативу финансовых │25% стоимости │ЭКМП │
│ │затрат │лечения │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│3.1. │Отсутствие первичной медицинской │100% стоимости │МЭЭ │
│ │документации без уважительных │экспертируемого │ │
│ │причин (установленных │случая оказания │ │
│ │Минздравсоцразвития России форм │медицинской │ │
│ │отчетности), подтверждающей факт │помощи │ │
│ │оказания медицинской услуги и ее │ │ │
│ │качество (уважительной причиной │ │ │
│ │считается передача документов в │ │ │
│ │другое ЛПУ, в патологоанатомическое│ │ │
│ │отделение, в другие правомочные │ │ │
│ │учреждения, физическая утрата │ │ │
│ │документа при объективных │ │ │
│ │чрезвычайных обстоятельствах или по│ │ │
│ │вине пациента). Передача │ │ │
│ │документации из ЛПУ должна быть │ │ │
│ │соответствующим образом оформлена │ │ │
│ │(роспись в журнале, карточка, акт │ │ │
│ │передачи) │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│3.2. │Дефекты оформления первичной │ │ │
│ │медицинской документации, приведшие│ │ │
│ │к невозможности оценить динамику │ │ │
│ │состояния пациента, объем и │ │ │
│ │характер медицинской помощи │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│3.2.1. │При стационарном лечении │-5% стоимости │МЭЭ │
│ │ │экспертируемого │ │
│ │ │случая │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│3.2.2. │При лечении в ДС │-10% стоимости │МЭЭ │
│ │ │экспертируемого │ │
│ │ │случая │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│3.2.3. │При амбулаторно-поликлиническом │-50% стоимости │МЭЭ │
│ │лечении │экспертируемого │ │
│ │ │случая │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│3.3. │Дефекты оформления документации │100% стоимости │МЭЭ │
│ │(сведений) при осуществлении на │тарифа на факт │ │
│ │уровне амбулаторно-поликлинических │госпитализации │ │
│ │учреждений области частичной │ │ │
│ │аккумуляции средств, │ │ │
│ │предназначенных для оплаты │ │ │
│ │медицинской помощи на основе │ │ │
│ │финансирования по подушевому │ │ │
│ │нормативу, и создания системы │ │ │
│ │внутри- и межучрежденческих │ │ │
│ │взаиморасчетов (предоставление │ │ │
│ │недостоверной информации о фактах │ │ │
│ │госпитализации, неверное │ │ │
│ │кодирование направления на │ │ │
│ │госпитализацию и др.) │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│4.2. │Необоснованное отнесение случая │100% стоимости │МЭЭ" │
│ │медицинской помощи к более │койко-дней │ │
│ │дорогостоящему: выставление счета │(пациенто-дней),│ │
│ │по "законченному случаю" в случае │необоснованно │ │
│ │досрочного прекращения лечения при │предъявленных к │ │
│ │отсутствии результатов лечения, а │оплате │ │
│ │также по инициативе пациента; путем│ │ │
│ │манипуляции диагнозами │ │ │
└───────┴───────────────────────────────────┴────────────────┴────────────┘
4. Пункт 2
"Нарушения процесса оказания медицинской помощи" раздела 4 "Перечень нарушений условий договора и ненадлежащего качества медицинской помощи" дополнить подпунктом 2.15 в следующей редакции:
┌──────┬────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────┐
│"2.15.│Необоснованная госпитализация │50% стоимости │ЭКМП" │
│ │пациента в медицинское учреждение I │лечения │ │
│ │уровня при показаниях и возможности │ │ │
│ │лечения в медицинском учреждении II │ │ │
│ │или III, или IV уровня. │ │ │
└──────┴────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────┘
6. Пункт 5
"Прочие нарушения организации ККМП" раздела 4 "Перечень нарушений условий договора и ненадлежащего качества медицинской помощи" дополнить подпунктами 5.5, 5.6 и 5.7 в следующей редакции:
┌──────┬────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────┐
│"5.5. │В реестре счета по оплате │уменьшение │МЭК │
│ │медицинских услуг диагноз не указан │оплаты │ │
│ │либо не соответствует МКБ 10 │предъявленного к│ │
│ │ │оплате счета на │ │
│ │ │сумму стоимости │ │
│ │ │лечения │ │
├──────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│5.6 │В реестре счета по оплате │уменьшение │МЭК │
│ │медицинских услуг сроки лечения не │оплаты │ │
│ │указаны или указаны некорректно │предъявленного к│ │
│ │ │оплате счета на │ │
│ │ │сумму стоимости │ │
│ │ │лечения │ │
├──────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────┤
│5.7. │Прочие дефекты оформления реестра │уменьшение │МЭК" │
│ │счета по оплате медицинских услуг │оплаты │ │
│ │ │предъявленного к│ │
│ │ │оплате счета на │ │
│ │ │сумму стоимости │ │
│ │ │лечения │ │
└──────┴────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────┘
